認(rèn)識支原體和支原體肺炎

王志華

近期，支原體肺炎發(fā)病率上升，全國各地出現(xiàn)了較多的肺炎支原體感染患者。由于兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫力低下，成為高危易感人群。到底什么是肺炎支原體？支原體肺炎臨床癥狀、體征又是什么？怎樣預(yù)防？我們將從以下幾個方面了解肺炎支原體。

什么是支原體

支原體（mycoplasma）是介于細(xì)菌和病毒之間的一類沒有細(xì)胞壁、高度多形性、能通過濾菌器、可用人工培養(yǎng)基培養(yǎng)增殖的、能獨(dú)立生活的最小原核細(xì)胞型微生物，分類學(xué)上歸屬于柔膜體綱，大小為0.1～0.3微米。由于能形成絲狀與分枝形狀，故稱為支原體。支原體一般不侵入機(jī)體組織和血液，但可通過黏附作用與宿主細(xì)胞結(jié)合，從細(xì)胞膜獲取脂質(zhì)，使細(xì)胞膜損傷。由于支原體缺乏細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，像是沒有穿“外套”的細(xì)菌，對抑制細(xì)胞壁合成的β-內(nèi)酰胺類抗生素如青霉素和頭孢菌素類等不敏感，所以，它有時被稱為“非典型”細(xì)菌。

支原體多數(shù)為兼性厭氧，少數(shù)能夠在有氧條件下生長，一般在5%～10%的二氧化碳、80%～90%的濕度中生長良好。支原體具有較好的環(huán)境適應(yīng)能力，但大部分對熱和干燥敏感，45攝氏度30～60分鐘或55攝氏度5～15分鐘即可將其殺滅。大多數(shù)支原體在4攝氏度能夠存活1～2周，零下20攝氏度下保存能夠存活1～3年，零下70攝氏度低溫下保存能夠存活10年以上。

支原體對化學(xué)試劑敏感，如重金屬鹽類、碳酸、來蘇水等化學(xué)消毒劑。支原體對滲透壓敏感，周圍環(huán)境中滲透壓的突然改變能夠使細(xì)胞破裂。支原體對紫外線敏感，對醋酸鉈、結(jié)晶紫和亞碲酸鹽等具有抵抗力。

支原體的分類

按照生物學(xué)屬別，支原體可分為支原體屬和脲原體屬，支原體屬包括肺炎支原體、人型支原體、生殖支原體等。脲原體屬包括解脲支原體、微小脲原體等。支原體廣泛分布于自然界，有80余種，主要存在于人和動物體內(nèi)。支原體一般多為非致病菌或機(jī)會致病菌，是人與動物體內(nèi)正常菌群的組成菌。對人致病的支原體主要有解脲支原體、人型支原體、生殖支原體、肺炎支原體等。其中解脲支原體、人型支原體、生殖支原體是引起人類泌尿生殖系統(tǒng)感染的常見病原體；肺炎支原體感染可引起上呼吸道感染，也可引起肺炎等下呼吸道感染，還可引起肺外并發(fā)癥。

解脲支原體又稱解脲脲原體，在人群中的攜帶率較高，約30%～60%的門診患者在檢測中呈解脲支原體陽性，其中絕大部分患者是沒有任何癥狀的，與男女泌尿生殖道感染相關(guān)。

人型支原體在人群中的攜帶率為5%～8%．可寄生在泌尿生殖道中，引起泌尿和生殖道內(nèi)（外）感染，常見有尿道炎、宮頸炎、盆腔炎等。

生殖支原體在人群中的攜帶率不到4%。雖然生殖支原體的感染率較低，但是它比解脲支原體和人型支原體有著更強(qiáng)的致病性，與陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎的關(guān)系更為密切，甚至對HIV病毒的感染也有一定的促進(jìn)作用。

肺炎支原體是一種可引起呼吸道感染和人類支原體肺炎的病原體，因其一端有特殊的末端結(jié)構(gòu)，能使其黏附于呼吸道黏膜上皮細(xì)胞表面，引起肺部感染，因此被稱為肺炎支原體。兒科醫(yī)生說的“支原體”通常是指肺炎支原體。

什么是支原體肺炎

感染肺炎支原體后不一定會引起肺炎，只有肺炎支原體侵入人類的下呼吸道，才可能出現(xiàn)支原體肺炎。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》，肺炎支原體肺炎（MPP）是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎（CAP），指肺炎支原體（MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。

肺炎支原體主要通過呼吸道傳播，在咳嗽、打噴嚏、流鼻涕時的分泌物中均可攜帶病原體，通過近距離接觸或者形成氣溶膠形式傳播，健康人吸入患者咳嗽、打噴嚏時噴出口、鼻的分泌物可引起感染。肺炎支原體感染患者和無癥狀感染者是主要傳染源，潛伏期1～3周；潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。肺炎支原體感染具有自限性，導(dǎo)致重癥、危重癥比例很低，其中成年人感染后癥狀較輕。兒童的免疫系統(tǒng)尚未健全，相比成年人感染后癥狀較重。

肺炎支原體引起呼吸道感染的臨床表現(xiàn)多樣，包括鼻咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎和肺炎等。大多數(shù)情況下，感染后沒有任何癥狀或只有輕微的咳嗽、發(fā)熱、咽痛等上呼吸道感染癥狀，具有自限性。少部分患兒會發(fā)展為肺炎。

支原體肺炎臨床表現(xiàn)主要有下面幾個方面。①多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。②以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。③發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重。④咳嗽較為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。⑤部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。⑥肺部早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。

與支原體肺炎相關(guān)的其他類型肺炎

與支原體肺炎相關(guān)的其他類型肺炎見表中所示。

難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7天及以上，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。

大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（MUMPP）指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72小時，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進(jìn)一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床及時識別MUMPP更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥發(fā)生。

重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）指MPP病情嚴(yán)重，符合重癥CAP判定標(biāo)準(zhǔn)。SMPP臨床表現(xiàn)有以下幾方面。①多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥。②肺內(nèi)并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（PB）、中等一大量胸腔積液、大面積肺實(shí)變和壞死、肺栓塞（PE）等時，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生PE的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)。③肺外并發(fā)癥，可發(fā)生于皮膚黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)。

危重癥肺炎支原體肺炎指患兒病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進(jìn)行生命支持治療的少數(shù)SMPP。國外文獻(xiàn)也將此類MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（FMPP）。臨床表現(xiàn)有以下幾方面。①少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥。②常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細(xì)支氣管炎以及嚴(yán)重PE等有關(guān)。③個別病例以嚴(yán)重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。

支原體肺炎的臨床分型

MPP呈現(xiàn)異質(zhì)性表現(xiàn)，臨床分型有利于及早識別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥的高危人群，有利于指導(dǎo)個體化治療。在發(fā)熱后5～7天內(nèi)（絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達(dá)高峰）、全身性糖皮質(zhì)激素使用之前進(jìn)行判斷為宜。

輕癥

不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7～10天，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。

重癥

符合下列表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)即為重癥。①持續(xù)高熱（39攝氏度以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無下降趨勢。②出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)。③出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)。④靜息狀態(tài)下，吸空氣時指脈氧飽和度≤0.93。⑤影像學(xué)檢查表現(xiàn)為以下情況之一者：a．單個肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實(shí)變或2個及以上肺葉出現(xiàn)高密度實(shí)變（無論受累面積大?。砂橛兄械酱罅啃厍环e液，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)；h．單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。⑥臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24～48小時進(jìn)展超過50%；⑦CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。

影像學(xué)表現(xiàn)為a者，需考慮存在黏液栓堵塞和塑形性支氣管炎；對C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶和D-二聚體等明顯升高者，需考慮日后有發(fā)展為壞死性肺炎的可能，以及并存肺栓塞或混合感染的可能。本型易遺留閉塞性支氣管炎，伴有細(xì)支氣管炎者可同時遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。

影像學(xué)表現(xiàn)為b的患兒，多有過敏體質(zhì)，常出現(xiàn)喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICU以及機(jī)械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。目前臨床醫(yī)生對MP細(xì)支氣管炎了解相對不足，易誤診和漏診，需加強(qiáng)認(rèn)識。

危重癥

指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，需行機(jī)械通氣等生命支持者。

總結(jié)來講，支原體肺炎病情輕重與體溫程度、持續(xù)時間，胸片顯示的病變大小和密度，CRP水平，有無過敏、哮喘等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，可參照上述指標(biāo)判斷病情。

重癥和危重癥支原體肺炎的早期預(yù)警指標(biāo)①治療后72小時持續(xù)高熱不退；②存在感染中毒癥狀；③病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速，多肺葉浸潤；④CRP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高，出現(xiàn)的時間越早，病情越重；⑤治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展；⑥存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾?。虎叽蟓h(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲。以上指標(biāo)的出現(xiàn)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險。

支原體肺炎的預(yù)防

支原體廣泛流行的主要原因可能與支原體感染后自覺癥狀較輕，就診率低有關(guān)，容易被漏診；其二是用藥不當(dāng)引起遷延性感染有關(guān)；第三是只治療病人而忽視周圍同伴的同時治療，造成反復(fù)感染。目前，沒有專門預(yù)防肺炎支原體感染的疫苗，所以做好預(yù)防至關(guān)重要。

1．家長和孩子要養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，室內(nèi)定期開窗通風(fēng)，盡量避免到人群密集和通風(fēng)不良的公共場所，去人員密集且封閉場合時建議佩戴口罩。

2．咳嗽、打噴嚏時使用紙巾捂住口鼻，做好手衛(wèi)生，經(jīng)常用肥皂（洗手液）流水洗手，或使用含酒精的免洗洗手液擦拭雙手。

3．多吃新鮮蔬菜和水果，足量飲水，充足睡眠，適量運(yùn)動，以增強(qiáng)免疫力。

4．感染后雖然可以長期有IgG抗體，但是免疫力不會長期存在，需提高免疫力。應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動，避免熬夜，減少吸煙及被動吸煙。