支原體肺炎的鑒別診斷

劉小琴

呼吸道合胞病毒

流行病學和危險因素呼吸道合胞病毒（RSV）可引起呼吸道疾病的季節性（通常在冬季）暴發。是1歲以下兒童下呼吸道感染（LRTI）的最常見原因，也是5歲以下兒童因LRTI而就診的最常見原因。幾乎所有兒童都會在2歲前感染RSV，再感染也較常見。RSV可在某些高危人群中引起重度LRTI，包括伴慢性肺疾病、先天性心臟病或唐氏綜合征的早產小嬰兒，持續哮喘患者，免疫功能低下患者。

RSV感染的臨床表現因患者年齡、健康狀況以及感染為原發性還是繼發性而異。原發性感染的嬰幼兒通常表現為LRTI。呼吸暫停可能是住院嬰兒的主訴癥狀。RSV感染通常呈自限性，但在部分患者中與復發性喘息有關。年齡較大兒童和成人的繼發性感染通常表現為上呼吸道癥狀，但也可能發生LRTI。

臨床疑診若嬰兒有相符合的臨床和流行病學特征，如<12月齡、下呼吸道疾病、冬季發病和已知有RSV流行，則應考慮RSV毛細支氣管炎。對既往體健的典型毛細支氣管炎嬰幼兒，沒有必要進行實驗室確診。對急性下呼吸道疾病（如肺炎、支氣管炎，以及哮喘或慢性阻塞性肺疾病發作）住院患者，若免疫功能低下或≥50歲，也應考慮RSV感染。

實驗室確診若識別出RSV會影響臨床處理，即影響關于抗微生物治療、進一步評估和感染控制等決策，則應通過實驗室確診RSV感染。以下患者中常存在這種情況：因急性下呼吸道疾病住院的兒童，免疫功能低下患者，免疫功能正常的復發性呼吸道疾病患者，以及因急性呼吸道疾病住院但免疫功能正常的年齡較大成人。

若需要確診RSV感染，條件允許時首選基于PCR的檢測。若沒有條件進行基于PCR的檢測，則可采取快速抗原檢測試驗，但在成人患者中假陰性結果較常見。

腺病毒（ADV）肺炎

腺病毒肺炎多發于6月～2歲兒童，為幼兒發熱性疾病的重要病因。腺病毒在全球都有分布，一年四季都可感染。大多數人到10歲時，都有既往腺病毒感染的血清學證據。腺病毒感染在日托中心及有幼兒的家庭中很常見。

多數腺病毒疾病為自限性，但肺炎可較嚴重，并且免疫功能低下的宿主可發生致死性感染。重癥患兒中毒癥狀重，多有喘憋，早期聽診肺內呼吸音減低。主要鑒別依據為流行病學史和病原學檢查。需要警惕的是，腺病毒可以與支原體肺炎混合感染。

流感病毒肺炎

以流感流行季節多見，多有流感或疑似流感患者接觸史，以發熱、上呼吸道感染癥狀起病，隨后出現咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征。呼吸道標本病原學檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽性可確診。

流行病學流感主要通過接觸呼吸道分泌物或被污染的物體傳播。潛伏期為1～4日（平均2日）。幼兒和有某些基礎醫學問題的兒童更容易住院或出現重癥流感和（或）有并發癥流感。這種情況也可見于健康兒童。約1/2的兒科流感死亡發生于既往健康的兒童。

無并發癥流感其典型癥狀包括突然出現發熱、頭痛、肌痛和不適，并伴有呼吸道疾病表現，如咳嗽、咽痛和鼻炎。然而，兒童可能不會出現典型的特征。流感癥狀可持續超過1周，尤其是在幼兒。

流感的常見并發癥包括中耳炎、肺炎及慢性肺病（如哮喘）加重。無論是否有高危因素，流感患兒都可能繼發細菌感染（肺炎或菌血癥），最常見的是肺炎鏈球菌或金黃色葡萄球菌感染。流感合并肺炎鏈球菌或金黃色葡萄球菌感染時肺炎可能特別嚴重，甚至迅速致死。

臨床疑診在流感季或已知流感暴發期間，無論流感免疫接種與否，也無論是否已在本流感季發生過流感，以下情況都應考慮流感病毒感染：發熱的嬰兒；發熱伴呼吸道疾病急性發作的兒童；發熱伴基礎慢性肺病加重的兒童；患社區獲得性發熱性肺炎的兒童；發熱（≥37.8攝氏度）伴咳嗽和（或）咽痛的兒童；沒有其他明確病因，且已知流感病毒正在社區傳播。

需要接受檢測的個體如果流感病毒的實驗室檢測結果影響有關治療、接觸者預防、其他診斷性檢測的實施或感染控制的決策，應行該檢測。有抗病毒治療指征的患者，不能因等待實驗室確診而延誤該治療。

實驗室確診實驗室確診流感病毒感染，需要從呼吸道分泌物或其他樣本中檢出病毒蛋白或病毒RNA或者分離出病毒。具體檢測方法取決于可用檢測以及需要多快得到結果。如有條件，優選分子分析，如反轉錄酶一聚合酶連鎖反應（RT-PCR）或快速分子分析。不能進行分子分析時，可采用抗原檢測試驗（如直接和間接免疫熒光測定、傳統的快速流感診斷性試驗）。然而，在住院患者中，如果抗原免疫熒光檢測和傳統的快速流感診斷性試驗結果陰性，應通過分子分析來確認。在流感活動增強期間，抗原檢測結果為陰性的患者可能也需要通過分子分析或病毒培養來確認。

新型冠狀病毒肺炎

流行病學和傳播2019冠狀病毒病（COVID-19）是由急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）引起的大流行性感染性疾病。兒童病例大多源自家庭暴露。

兒童感染SARS-CoV-2的臨床表現輕則無癥狀，重則危及生命。最常見的臨床表現是發熱和咳嗽。其他癥狀包括呼吸急促、肌痛、鼻溢、頭痛、惡心和（或）嘔吐、腹痛、腹瀉、咽痛、疲勞和嗅覺或味覺喪失。雖然在發病后約1周可突然發生臨床惡化，并應盡快重新評估，但大多數兒童在1～2周內康復。

兒童SARS-CoV-2感染的并發癥包括兒童多系統炎癥綜合征和COVID-19后狀態（SARS-CoV-2感染后≥4周有持續性、復發或新發軀體或精神健康癥狀）。

實驗室檢查結果通常正常，但可能包括白細胞減少、淋巴細胞減少，以及前降鈣素、C反應蛋白（CRP）升高。

衣原體肺炎

肺炎衣原體是一種專性細胞內病原體，是少部分兒童社區獲得性肺炎（CAP）病例的病因。有封閉環境人群中出現暴發事件的報道。該病原體常與其他病原體混合感染。初次感染通常發生在5～15歲，但也可能更早。

肺炎衣原體感染的臨床特征與其他類型CAP相似，包括發熱、咳嗽、呼吸過速和呼吸急促。常見特征包括癥狀逐漸發作、伴發咽炎，還常有聲音嘶啞。但臨床、實驗室或影像學表現均不能可靠地區分肺炎衣原體肺炎與其他病因所致CAP。針對肺炎衣原體的實驗室評估決策取決于疾病嚴重度、是否有條件進行檢測以及結果是否會影響治療（如為危重癥患兒提供特異性治療）。需要確認肺炎衣原體感染時，優選基于PCR的檢測方法。若患兒經微生物學檢查確診肺炎衣原體肺炎，并且臨床表現符合CAP，建議用阿奇霉素治療。CAP患兒一般會在適當抗生素治療的48～72小時內出現臨床改善。大多數患者會康復而無并發癥。

兒童肺結核

兒童肺結核的常見癥狀包括咳嗽（慢性、持續3周以上無好轉）、發熱（體溫> 38攝氏度超過2周）和體重減輕或生長遲滯。肺結核病史相對較長，咳嗽相對不重。體格檢查結果可能提示存在下呼吸道感染。影像學表現原發性肺結核存在縱隔或肺門淋巴結腫大。

一般根據結核接觸史、臨床表現和影像學表現不難鑒別，必要時行PPD試驗和y干擾素釋放試驗鑒別。兒童結核（尤其是5歲以下兒童）通常基于存在典型三聯征而做出診斷：（1）近期與傳染病例密切接觸；（2）結核菌素皮膚試驗（TST）或y一干擾素釋放試驗（I-CJRA）陽性；（3）胸片或體格檢查有提示性癥狀和發現。

其他需要考慮的還有軍團菌性肺炎，其暴發常與醫院、酒店、公寓樓等大型設施的供水污染有關。限于篇幅，這里不再贅述。