肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識誤區(qū)及中西醫(yī)結(jié)合防治

劉欣

肺癌在中國的發(fā)病率和死亡率均位居惡性腫瘤的第一位，隨著人們防癌意識的增強(qiáng)以及低劑量螺旋CT篩查的普及，越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。剛退休1年的張女士就遇到了這樣頭疼的問題，她還聽說周圍好多熟人和朋友都有肺結(jié)節(jié)，有的甚至還是早期肺癌，做了手術(shù)。那么，什么是肺結(jié)節(jié)？發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)該怎么辦？肺結(jié)節(jié)和肺癌之間究竟有怎樣的關(guān)聯(lián)呢？

肺結(jié)節(jié)的定義及分類

肺結(jié)節(jié)（PN）是指肺內(nèi)直徑≤3厘米的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶。

不同密度的肺結(jié)節(jié)，其惡性概率不同。在影像學(xué)低劑量胸部薄層CT掃描標(biāo)準(zhǔn)窗寬窗位下觀察結(jié)節(jié)密度，將肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)（GGN）三類。其中部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，依次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。

磨玻璃密度結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)模糊的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)密度較周圍肺實(shí)質(zhì)略增加，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚可見。磨玻璃密度結(jié)節(jié)可以為普通炎癥、真菌感染、腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤癌、浸潤性癌等。

實(shí)性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)全部是軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度較均勻，其內(nèi)血管及支氣管影像被掩蓋。實(shí)性結(jié)節(jié)雖然惡性概率小，但惡性程度高、進(jìn)展快，在隨訪及治療上也要提高警惕。

部分實(shí)性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)既包含磨玻璃密度又包含實(shí)性軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度不均勻（易與炎癥混淆）。部分實(shí)性結(jié)節(jié)癌變概率高，必須引起重視。特別是實(shí)性成分大于50%的結(jié)節(jié)，肺癌的可能性極大。

肺結(jié)節(jié)的病因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)尚不十分明確。有人曾對感染因素（如細(xì)菌、病毒、支原體、真菌類等）進(jìn)行觀察，未獲確切結(jié)論。對遺傳因素也進(jìn)行過研究，未能證實(shí)。近年有作者以PCR技術(shù)在結(jié)節(jié)病患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌DNA陽性率達(dá)50%，因此提出結(jié)節(jié)病是分枝桿菌侵入組織的結(jié)果，但許多實(shí)驗(yàn)未證實(shí)此論點(diǎn)。現(xiàn)在多數(shù)人認(rèn)為細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能紊亂是結(jié)節(jié)病的重要發(fā)病機(jī)制。

中醫(yī)一般認(rèn)為歸屬為“肺積”范疇，主要病機(jī)為“郁”。臨床觀察發(fā)現(xiàn)本病以氣郁、痰郁較多見，女性多氣郁，男性多痰郁。氣血痰郁，瘀滯于肺部，久而成病。肺主氣，司呼吸；主肅降，朝百脈。這是肺的生理功能，任何一項(xiàng)影響它的氣機(jī)運(yùn)行，均能使氣行不暢。氣機(jī)不暢是基礎(chǔ)，氣行則血行，氣停血停。由于脾胃不足，或感受寒濕，釀生痰濕，聚于肺部，氣血痰郁，互相影響，成為可以看見的結(jié)節(jié)。中醫(yī)治療可以從以上的病理人手，治療原則主要是“行氣開郁、滌痰散結(jié)、標(biāo)本兼治”，經(jīng)過一段時間的調(diào)整，部分結(jié)節(jié)可以穩(wěn)定，甚至縮小。

如何早期發(fā)現(xiàn)和識別肺結(jié)節(jié)

篩查是發(fā)現(xiàn)早期肺癌最有效的手段，意義重大，但是篩查的方法很重要。普通體檢最常見的肺部檢查是胸部X線攝片，這種篩查方法對發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)有較大的局限性。因?yàn)榉直媛瘦^低，如有病變部位也容易受到縱隔、心臟、肋骨、胸骨等組織結(jié)構(gòu)的重疊，無法辨識肺部的小結(jié)節(jié)，也容易出現(xiàn)漏診的情況。低劑量螺旋CT對肺癌的檢出率更高，發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)X線胸片的4～10倍，幾毫米的肺部結(jié)節(jié)都可以發(fā)現(xiàn)，其產(chǎn)生的放射劑量比常規(guī)CT更低，對人體影響很小，具有簡便、易行、價廉、靈敏度高、易普及等優(yōu)點(diǎn)，更適合用于高危人群肺癌的常規(guī)篩查。

對肺癌高危人群，可以在每年的體檢中增加此類篩查，需要強(qiáng)調(diào)的是，低劑量螺旋CT只能查出可疑病變，如檢查結(jié)果出現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步明確診斷；對高度懷疑轉(zhuǎn)移性病灶應(yīng)積極尋找原發(fā)病灶，條件允許的情況下可采用支氣管鏡下活檢或者肺穿刺檢查，進(jìn)一步明確病理學(xué)依據(jù)。病理活檢才是診斷肺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

根據(jù)美國癌癥聯(lián)合協(xié)會（AJCC）第八版TNM分期，I期肺癌患者的整體預(yù)后遠(yuǎn)好于晚期患者，5年生存率達(dá)到68%～92%。早期篩查能夠使肺癌治療的關(guān)口前移，大幅改善患者的預(yù)后結(jié)局，“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”是肺癌治療的關(guān)鍵。

肺結(jié)節(jié)的分類管理

2022版中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床指南中推薦，對篩查發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)，應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的位置、尺寸和密度特征進(jìn)行分類管理。對位于氣道的病變或影像學(xué)高度疑似肺癌的情況，應(yīng)采取臨床干預(yù)。對<5毫米的（部分）實(shí)性結(jié)節(jié)或<8毫米的非實(shí)性結(jié)節(jié)，推薦下年度低劑量螺旋CT檢查；對≥5毫米的（部分）實(shí)性結(jié)節(jié)或≥8毫米的非實(shí)性結(jié)節(jié)，推薦3個月后CT檢查；對無法排除非腫瘤的結(jié)節(jié)，推薦先進(jìn)行抗感染治療或隨訪，一個月后復(fù)查CT。

臨床上新發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況選擇多元化的評估手段綜合評估，包括病史、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、功能顯像、CT定位穿刺、痰細(xì)胞檢查等，以進(jìn)一步判斷是否為高危結(jié)節(jié)，以及惡性概率的高低。因此，肺部結(jié)節(jié)究竟是手術(shù)還是隨訪，如何隨訪，重點(diǎn)在于病史和胸部CT，綜合評估肺結(jié)節(jié)惡性概率、結(jié)節(jié)大小、密度、單發(fā)還是多發(fā)等多種因素，制定個體化治療及隨訪方案。

哪些高危人群需重點(diǎn)關(guān)注和篩查

2022版中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床指南推薦在≥45歲人群中開展肺癌篩查，主要因?yàn)榉伟┑哪挲g發(fā)病率及死亡率在45歲之后顯著增加，因此，年齡超過45歲的人群最好定期進(jìn)行篩查。結(jié)合中國肺癌的發(fā)病特點(diǎn)，推薦在符合年齡段的基礎(chǔ)上，含有下列危險因素之一的人群應(yīng)進(jìn)行肺癌篩查。

1．吸煙吸煙可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險。建議吸煙史≥20包／年的人群進(jìn)行肺癌篩查。吸煙與鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌的關(guān)系相對更為密切。

2．二手煙或環(huán)境油煙吸入史亞洲人群中非吸煙女性的肺癌發(fā)生率顯著高于歐美人群，推測可能與二手煙暴露和廚房等場所的環(huán)境油煙暴露有關(guān)。炒炸等烹飪方式產(chǎn)生的廚房油煙可導(dǎo)致DNA損傷或癌變，是中國非吸煙女性罹患肺癌的重要危險因素之一。

3．職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史長期接觸氡、砷、鈹、鉻、鎘及其化合物等高致癌物質(zhì)者更易罹患肺癌。石棉暴露可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險。另外，二氧化硅和煤煙也是明確的肺癌致癌物。

4．個人腫瘤史既往罹患其他惡性腫瘤者可能攜帶異?；蛲蛔儯蛲蛔兛稍黾臃伟┑陌l(fā)病風(fēng)險。

5．直系親屬肺癌家族史一級親屬被診斷為肺癌的個體患肺癌的風(fēng)險明顯升高。有肺癌家族史的人群可能存在可遺傳的肺癌易感位點(diǎn)。

6．慢性肺部疾病史慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等慢性肺部疾病患者肺癌發(fā)病率高于健康人群。支氣管肺組織的慢性炎癥及其在愈合過程中的鱗狀上皮化生或增生可能發(fā)展成肺癌。

總之，肺部發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)并不等于肺癌。其實(shí)，所有的肺結(jié)節(jié)中只有大約5%最終被確認(rèn)為肺癌，其余都是良性的，不需要手術(shù)切除，但必須遵醫(yī)囑密切隨訪觀察。