馮建華教授運用清熱解毒法治療2型糖尿病及并發癥經驗

宋嘉慧 李國霞

國際糖尿病聯盟第10版糖尿病地圖顯示:2021年全球20～79歲糖尿病患者占總人口數的10.5%,2030年時患病人數所占比例達11.3%,到2045年將增加至12.2%[1]。其中2型糖尿病患者達到糖尿病患病人口總數的90%以上[2]。2型糖尿病臨床表現為多飲、多食、多尿、消瘦等,隨著病程進展,可出現糖尿病腎病、眼底病變、周圍神經病變、糖尿病足以及心腦血管系統并發癥[3]。目前臨床上西醫治療2型糖尿病以控制飲食和藥物治療為主,尚不能起到根治性效果,患者需終身服藥或注射胰島素以控制血糖、延緩并發癥的發生。現代醫學在臨床治療中多應用雙胍類、磺脲類、格列奈類等降糖藥物,長時間服用會產生胃腸道系統、中樞外周神經系統的損害等不良反應[4]。而中醫藥在2型糖尿病的治療方面具有作用緩和、不良作用小、價格低廉等優勢,在發揮降血糖作用同時還可有效減少并發癥的出現[5],在臨床中廣泛應用。2型糖尿病屬中醫學“消渴”范疇。

馮建華是山東中醫藥大學第二附屬醫院內分泌科主任醫師,二級教授,博士研究生導師,山東省名中醫藥專家,齊魯程馮內科學術流派傳承人。馮教授擅長應用中醫中藥治療內分泌與代謝性疾病,逾50多年臨證經驗,對糖尿病及其并發癥的病因病機及治療方法有著獨特見解。

馮建華教授根據長期臨床觀察發現2型糖尿病發病特點與毒邪致病特點非常相似,都具有廣泛性、酷烈性、火熱性、化從性、善變性和頑固性,認為“毒”既可作為2型糖尿病的病理產物,又可作為其慢性并發癥的病因,嚴重干擾臟腑陰陽的正常運轉,既能加重原有的病情,又能引發新的病證,由此可將2型糖尿病的治療重點放在清熱解毒上;馮教授認為,“毒損絡脈”是糖尿病慢性并發癥的主要病機,對于糖尿病慢性并發癥的治療,應本著中醫學“未病先防,既病防變”的原則,強調早期治療,截毒防變[6]。因此對2型糖尿病及其慢性并發癥治療時,應注重清熱解毒為主,佐以養陰生津,其自擬方清熱解毒方在2型糖尿病臨床及實驗研究中療效良好。現將馮教授治療2型糖尿病及其并發癥的臨床經驗介紹如下。

1 2型糖尿病及其并發癥與毒的關系

1.1 什么是毒《金匱要略心典》云:“毒,邪氣蘊結不解之謂”。清代醫家徐延祚在《醫醫瑣言》中有“萬病唯一毒”之論。“毒”在中醫學中主要指病因及繼發的病理產物、氣味偏盛之藥性或毒藥、或丹毒、瘟毒、癰疽等部分病證。“毒邪”有外來與內生之分。“邪氣者,毒也”。外來邪毒常指感染疫癘之氣,或由六淫(風、寒、暑、濕、燥、火)之邪蘊聚演化而成,或泛指對機體有危害的一類物質;內生之毒是指在疾病發展過程中因飲食不節、善食肥甘厚味及情志因素等導致臟腑功能失調和氣血津液運行失常而致痰、濕、瘀、熱等病理生理產物代謝障礙,在體內蓄積、停滯日久蘊結而成,邪盛而化之為毒。內外之毒相互關聯、相互影響。外來邪毒侵襲人體,正虛邪入,可致臟腑功能失調和氣血津液運行失常,病理產物不斷積聚,由此產生內毒;內生之毒在體內蘊結日久,耗氣傷津致正氣虛衰,衛氣不固,又可招致外毒。二者互為因果,導致疾病的發生。

1.2 2型糖尿病及其并發癥與毒的關系從發病原因來看,外感邪毒侵犯人體是誘發2型糖尿病的一個重要誘因。六淫之邪,侵犯人體,在體內不斷聚集、蘊結,以氣血為載體,經絡脈溝通表里,無所不及,通達臟腑百骸,易耗傷津液,致內熱熾盛;易阻滯氣機,致血脈瘀阻;易損耗腎陰,致陰陽兩虛,終成消渴,甚者病變無常,癥狀多端。

絕大多數的2型糖尿病患者會伴有肥胖、高脂血癥、高膽固醇血癥等易感因素。《素問·奇病論》中記載:“此肥美之所發也,此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴”[7]。平素過食肥甘,醇酒厚味,辛辣香燥,易損傷脾胃,致脾胃運化失職,水谷精微運化無力、布散失常,在體內蓄積,濕濁內生,水濕停滯,反聚成痰,痰濕內阻,郁久化熱,積熱內蘊,化燥傷津,消谷耗液,發為消渴;《靈樞·五變》中提出:“五臟皆柔弱者,善病消癉”。《靈樞·本藏》云:“脾脆善病消癉易傷”。可見稟賦不足、脾虛亦是引起消渴的內在原因,“脾脆”致水谷精微不能上輸于肺,使肺中津干液涸,化燥生熱;亦不能為胃行其津液,使胃陰虧虛,燥熱內生,胃火熾盛,消谷善饑,發為消渴;或因情志不舒,肝氣郁結,或思慮過度,郁久化火,內生火熱而傷陰,致上耗肺陰,中灼脾胃,下虧腎水而致消渴;或因房勞過度,耗傷腎精,腎精虧損致虛火內生,熱則腎燥,腎燥則發為消渴。

痰、濕、熱為消渴的病理產物,痰濁蓄積、濕濁停聚、內熱蘊積日久而成毒(痰毒、濕毒、熱毒)。毒邪侵犯人體在致病過程中,痰毒可化生痰飲,致毒痰交加;濕毒可化生濕邪,致濕邪愈加重濁、黏滯;熱毒亦可促生內熱,致內熱陰虧愈甚。痰、濕、熱成之后,反助毒勢,邪毒交加,加重消渴病情。

消渴已成,毒邪在體內不斷蓄積,致臟腑功能失調,氣血運行失常,消渴所生之毒運化代謝不及,繼生新的病理產物,蓄積日久,使內毒更盛。若熱毒愈甚,進一步損傷體內正氣,上灼傷肺,肺津虧損,肺失滋養,日久可并發肺癆;下虧腎陰,水不涵木,肝失所養,致精血不能上乘頭面耳目,可并發眩暈、內障、耳聾、雀目;熱毒傷陰,熱灼津虧血瘀,致脈絡瘀阻, 蓄積日久,蘊毒成膿, 則可并發瘡癤癰疽。著名醫家喻嘉言[8]曾言“瘡瘍之起莫不有因。外因者,天行不正之時毒也,起居傳染之穢毒也;內因者,醇酒厚味之熱毒也,郁怒橫決之火毒也”。可見2型糖尿病及其并發癥是內毒外毒合而為病的結果。

消渴的病機為本虛標實,陰虛為本,燥熱為標;日久,陰損及陽,陰陽俱虛;入絡,氣血虧虛,瘀血凝滯;久病,臟腑虛損,變證蜂起。可見血瘀為消渴的重要病機,而瘀血亦是消渴病的理產物。脈為血之府,血行于脈中。瘀血易阻滯氣機,致氣血運行失常,血行不暢;陰虛燥熱,耗傷津液,陰虧而血滯,甚者血脈空虛、津枯血燥,使血凝為瘀,瘀阻脈內,日久瘀毒內生。瘀能化毒,毒亦可致瘀,二者互為因果,循環往復,使病情纏綿難愈,變證叢生。

2 治療原則

馮建華教授認為毒邪內聚、熱毒傷陰是2型糖尿病及其各種變證發生的基本病機,大多數2型糖尿病患者伴有肥胖和不良的飲食習慣,嗜食肥甘,善食辛辣,致體內營養過剩,損傷脾胃,脾胃運化失調,則痰濕內聚,郁久化熱;熱邪內蘊,蘊結日久釀致毒邪,熱毒耗傷津液,灼傷絡氣,煉液成痰,致痰瘀阻絡,熱毒、痰毒、瘀毒相互為患,終致病證百變,進一步導致消渴及其并發癥的發生。故治療宜以清熱解毒為主,毒退絡榮則病去,擅用金銀花、黃芩、黃連、玄參等藥清解熱毒;同時,熱毒常以氣血為載體,善入津液聚集之處,易耗傷氣血,灼傷津液,故應佐以益氣養陰、生津養血,擅用生地黃、麥冬、五味子、西洋參、太子參、黃精等藥。因此馮教授提出治療2型糖尿病及其并發癥以清熱解毒為主、佐以養陰生津為治療原則。結合多年的臨床經驗,馮教授創制了清熱解毒方,清燥熱,泄內毒,復氣陰,解諸證。在多個臨床試驗中得以證實,該方療效顯著,作用持久,無毒副作用,在治療2型糖尿病及其并發癥中具有較高的使用價值。

3 選方用藥

清熱解毒方由金銀花、黃芩、黃連、大黃、五味子、麥冬、生地黃、玄參組成。方中金銀花能化毒,其性甘寒,清解熱毒而不傷脾胃,其氣芳香,輕盈透達以驅散熱邪,《本草求真》載:“金銀花……究之止屬清熱解毒之品耳,是以一切癰疽等病,無不藉此內人,取其氣寒解熱”;《本草經疏》載黃芩“其性清肅,所以除邪;味苦所以燥濕;陰寒所以勝熱,故主諸熱”,善瀉實火,除濕熱,解火毒,可清上焦之肺火,亦可補腎之寒水不足,滋其化源;《本草正義》言黃連“苦燥濕,寒勝熱,能泄降一切有余之濕火”;《藥性論》亦言黃連“去熱毒”,善除脾胃濕熱,瀉火解毒;《藥性論》載大黃“主寒熱,煉五臟,利水腫,破痰實,利大小腸,貼熱毒腫”,其可蕩滌熱毒積滯;《本草別錄》載五味子“養五臟,除熱,生陰中肌”,其可益氣生津,專補腎,兼補五臟,腎強則精盛,精盛則陰強;麥冬性微寒味甘苦,既可清胃熱、清肺中伏火,亦可益胃津潤肺燥;玄參“清金補水”、生地黃“滋陰清熱”與五味子、麥冬共防上述苦寒藥傷陰之弊。

馮教授認為消渴“療渴為最”,取“三消當從火斷”之經驗,驅熱毒以治消渴,故選用藥性寒涼之金銀花、黃芩、黃連、大黃清熱解毒,又因消渴陰本虛,且熱毒易耗傷陰津氣血,故佐以養陰生津之麥冬、五味子、生地黃、玄參。諸藥配伍,共奏清熱解毒、養陰生津之功。

4 醫案舉例

任某,男,42歲。2022年7月18日初診。患者因頭部瘡瘍2 d來診。自訴飲酒后頭部突發瘡瘍。當下癥見:瘡瘍部紅腫焮痛,患者形體壯實,面目紅赤,身熱頭昏,多食易饑,口干咽燥,煩渴多飲,汗多,溲赤便秘,舌質暗紅、少津,苔黃燥,脈洪大。患者6年前確診“2型糖尿病”,平素有煙酒嗜好。體格檢查:形體肥胖,頭頂部、枕部和左側部位各有一包塊,以枕部為大,連及后頸部位,約7×7 cm,其余兩處偏小,約3×3 cm大小,高出皮膚,顏色紅赤,質地較硬,未潰破,體溫 37.6 ℃,血壓:125/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),化驗:血白細胞9×109/L,血糖15.4 mmol/L,尿糖(++++),尿酮體(+)。處方:金銀花45 g,黃芩15 g,黃連15 g,連翹15 g,大黃9 g,蒲公英30 g,野菊花15 g,紫花地丁15 g,天葵子15 g,炒梔子12 g,生石膏30 g,知母15 g,天花粉 30 g,玄參15 g,生地黃25 g,麥冬30 g,牡丹皮15 g,川牛膝15 g,生甘草9 g。7劑,每日1劑,水煎400 ml,早晚分服。2022年7月30二診:頭部瘡瘍紅腫熱痛、口渴多飲、多食易饑、身熱咽干、自汗等癥狀大減,大便溏,2～3次/d,舌質紅,苔黃,脈弦稍滑,空腹血糖12.6 mmol/L,尿糖(+),尿酮體陰性。上方改金銀花30 g,大黃6 g,黃連10 g,生地黃15 g,加炒谷芽、炒麥芽各15 g。7劑,煎服法同前。8月16日三診:頭部瘡瘍消失,口干喜飲,其余癥狀均消失,舌質偏紅,苔薄黃,脈弦細,空腹血糖9.5 mmol/L,尿糖(±)。處方:黃連10 g,麥冬20 g,沙參30 g,天花粉30 g,太子參15 g,五味子9 g,烏梅9 g,白芍15 g,懷山藥15 g,牡丹皮12 g,生甘草6 g。7劑,煎服法同前。后隨訪3個月,患者血糖控制理想,未再發生皮膚感染。

按語:該案為消渴并發瘡瘍。患者形體肥胖,平素嗜好煙酒,嗜食肥甘,致脾胃運化失職,痰濕內聚,郁久化熱,熱灼津虧血瘀,終致痰熱瘀毒蘊結于體內,肺胃熱盛,熱毒傷津,則癥見面目紅赤,多食易饑,口干咽燥,煩渴多飲,溲赤便秘等;熱毒久瘀不祛,毒損絡脈,熱盛肉腐為癰,則癥見瘡瘍紅腫焮痛。此案可辨證為肺胃熱盛,傷陰敗血,采用清熱解毒、消散疔瘡,佐以養陰生津之法。因此馮教授采用清熱解毒方合用五味消毒飲加減,以驅熱毒外出,消散瘡瘍。方中黃連、黃芩、山梔子、生石膏清熱降火;金銀花、連翹、蒲公英、野菊花、紫花地丁、天葵子清熱解毒,消散瘡瘍;知母、天花粉、玄參、生地黃、麥冬滋陰潤燥,生津止渴;牡丹皮、川牛膝、大黃清熱涼血、活血,兼可引熱下行;生甘草清熱解毒,調和諸藥。馮教授認為患者形體壯實,體內熱毒壅盛,非大量清熱瀉火解毒之品所不及,故大量使用苦寒之藥。患者服藥后收效顯著,不但臨床癥狀很快緩解,且酮體迅速消失,血糖亦明顯下降。二診考慮其熱癥明顯減輕,故將金銀花、黃連、生地黃減量,以防清熱太過致傷陰之弊;因大便溏,2～3次/d,脈弦稍滑,故減量大黃,加炒谷芽、炒麥芽,以緩其瀉下之力,滋補脾胃治便溏。三診因其口干喜飲,其余癥狀均消失,故調整處方用大量補脾益肺之品麥冬、沙參、天花粉、太子參、五味子、烏梅、淮山藥益氣養陰生津;加少量黃連、牡丹皮清體內余熱;加白芍以斂陰養血,生甘草補脾益氣,調和諸藥。