基于熱毒理論治療肺癌癌性發熱探析

方浩正 侯仰韶

原發性肺癌是中國最常見的惡性腫瘤。中國腫瘤登記中心數據顯示,2015年中國新發肺癌病例78.7萬例,占全部惡性腫瘤發病的20.0%。全國肺癌發病率(粗率)為57.3/10萬[1]。發熱是肺癌最常見的并發癥之一,其中約1/3肺癌患者發熱是由腫瘤本身引起。癌性發熱指惡性腫瘤本身引起的非感染性發熱,常發生在腫瘤進展期。臨床表現以長期低熱多見,多不伴隨惡寒、寒顫,給患者帶來免疫功能減退、體力下降、影響抗腫瘤治療等一系列負面影響,預后較差。西醫治療以對癥處理為主,主要治療方法為物理降溫和藥物退熱。非甾體抗炎藥可有效緩解發熱癥狀,是治療癌性發熱最常用的藥物。但停藥后短期易再次發熱,長期使用易出現胃腸道等不良反應[2]。糖皮質激素可用于部分癌性發熱患者緩解發熱癥狀,因長期應用激素對機體代謝影響較為明顯,降低免疫能力,可能出現肌肉萎縮、骨質疏松等不良作用。應用糖皮質激素治療癌性發熱患者,需要謹慎考慮風險與收益。西醫治療癌性發熱可選擇藥物有限,且長期使用存在風險,是臨床診治上的難題。中醫典籍中并無對“肺癌”“癌性發熱”病名的直接記載,在“肺積、息賁、積聚”等病的論述中,與肺癌的臨床表現多有近似。因癌性發熱大多患者僅自覺發熱,無惡寒、以長期低熱為主等臨床特點,將其歸于“內傷發熱”[3]。導師認為對肺癌發熱的診治,不能拋開肺癌單論“內傷發熱”,其依據大量的臨床觀察,結合中醫學和現代醫學理論,在長期臨床中對肺癌高危因素的中醫病因病機分析,總結出“熱毒”是肺癌的重要病因[4],熱毒蘊結為肺癌發熱的核心病機。以此理論為基礎,在肺癌癌性發熱的治療上取得良好療效,現將經驗總結如下。

1 熱毒致肺癌理論概說

吸煙是目前公認的肺癌最重要的危險因素,與肺癌發生有關的其他因素還包括暴露于特殊化學物質、室內煤煙暴露等。從這些致癌物質所致機體組織損傷后的臨床表現分析,機體常會出現胸部滿悶燥熱、唇口干、或干咳、或咳黏痰等,都屬于中醫熱邪致病的表現。如《醫門補要》云:“表邪遏伏于肺,失于宣散,并嗜煙酒,火毒上熏,久郁熱積”。傳統中醫對邪之甚者多以“毒”而論,“熱甚即為毒,熱聚則成毒”,肺為嬌臟,不耐寒熱,形如“華蓋”,外邪首先犯肺,短暫、少量接觸,初期往往熱象不明顯,熱邪蓄積于臟腑,邪氣蘊蓄不解謂之毒。《中藏經》曰:“夫癰瘍瘡腫之所作也,皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣,非獨營衛壅塞而發者也”。肺主皮毛、司呼吸,外來熱邪蓄積于局部,積而成毒,影響正常臟腑功能的發揮,損傷肺體,影響肺用。津液不得布,水濕停聚而成痰,肺為貯痰之器,宣降功能失常,氣滯則血行不暢為瘀,熱毒蘊結,氣血痰郁阻膠結成有形之癌腫。《瘍科心得集》云:“癌瘤者,非陰陽正氣所結,乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”。

2 熱毒與癌性發熱

2.1 熱毒蘊結為其本引起肺癌發熱之熱毒不同于熱盛炎上之性,其善凝結、不易散解,由外直中臟腑,郁結于局部,逐漸影響到肺的氣血運行和肺之通調水道,水濕不化,聚而為痰,與局部運行不暢之氣血膠結漸成積塊,積塊漸增、毒勢愈盛,進而影響臟腑功能。熱毒蓄積,灼傷肺體,影響肺用,進而氣滯、血瘀、痰凝,毒邪與病理產物膠結,陽氣不發,郁而成熱。長期接觸高危因素,熱聚成毒,進而損傷肺體,影響氣機之升降出入,肺失宣降,通調水道功能受到影響,水精不得布,停聚而成痰,百脈不朝,血行不暢而生瘀血,熱毒與病理產物膠結為患,形成惡性循環。熱毒與癌性發熱的發生有著密切關系。即為病因,又是特殊病理產物。蘊結之熱毒不同于熱盛之“炎上”特性,其性善凝聚,氣滯血瘀痰聚是其常見病理產物,熱毒進一步與病理產物相膠結,郁而發熱。熱毒為肺癌癌性發熱發生的根本外因,亦是導致氣滯、痰濕、血瘀及癌毒等病理產物的物質基礎。熱毒病機理論的病因不同于傳統病因,這種病因是基于對惡性腫瘤根本原因深入研究的基礎上提出的,即“毒邪”“熱毒”病機理論指出了惡性腫瘤難治、易復、遷延的核心病機,即“癌毒”為患,這一理論既解釋了癌性發熱不易治愈的根本原因,又提示在治療癌性發熱時須抓住這一根本原因,這是惡性腫瘤眾多病理因素中最為突出的一點[5]。

2.2 瘀血痰濁為其標氣滯、血瘀、痰聚是熱毒致病最常見的病理產物,也是致病因素,是影響疾病轉歸、導致臨床癥狀的重要原因。《四圣心源·積聚根原》云:“積聚者,氣血之凝瘀也……多見寒熱,以氣血積聚,陽不外達,故內郁而發熱”。熱毒蘊結,損傷肺用,氣血痰濕凝滯,郁而成熱。氣滯則血瘀,氣滯亦可影響津液的輸布代謝,化生痰濁。朱丹溪云:“氣血沖和,萬病不生”“一有拂郁,諸病生焉”。肺氣布散不利阻于肺內導致心肺兩虛,血行瘀滯形成瘀血[6]。氣血痰瘀與熱毒膠結,陽氣內郁而發熱。外感內傷皆可致瘀,如《靈樞·百病始生》記載:“卒然外中于寒,若內傷于怒,則氣上逆,氣上逆則六輸不通,溫氣不行,凝血蘊裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”,指出外感、內傷導致積塊形成過程中凝血不散、津液澀滲的關鍵環節。肺為嬌臟,不耐寒熱,形如“華蓋”,外邪首先犯肺,宗氣生成不足則不能貫通血脈、助心行血,心氣不足不能上朝于肺,肺氣布散不利阻于肺內導致心肺兩虛,血行瘀滯形成瘀血。另外,飲食勞倦、臟腑失調等都可導致正氣虧虛,氣虛則不能行血,亦可致瘀。痰和瘀血是肺癌形成過程中由無形轉化為有形的重要環節,二者同為陰邪,痰由津液不歸正化而成,瘀的根本也是血,津和血皆由水谷精微和自然界的清氣化生而來,津血同源,患病時則同源共病。痰瘀既是外感、內傷等病因導致的病理產物,又是新的病因,會導致病變進一步發展,成為肺癌不斷發展、纏綿難愈的夙根[7]。

2.3 正虛貫穿始終癌性發熱的發生與惡性腫瘤息息相關,正虛為肺癌發病的重要原因。《諸病源候論》云“積聚者,由陰陽不和,臟腑虛弱,受于風邪,搏于腑臟之氣所為也”。正虛為發病的重要原因,提示正氣虧虛、邪氣乘虛侵襲,客于人體,留而不去,導致氣機失調,血行瘀滯,日久成積。《中藏經》指出:“積聚癥瘕雜蟲者,皆五臟六腑真氣失,而邪氣并遂乃生焉”,認為真氣虧損、邪氣侵襲日久導致腫瘤相關疾病發生。強調正氣虧虛、臟腑虛弱可導致積聚等病。尤其強調先后天之本的重要性,如《景岳全書》云:“脾腎不足及虛弱失調之人,多有積聚之病”。肺癌的“正虛”多以氣虛、陰虛、氣陰兩虛為主,同時伴有不同程度的血虛。因為肺主氣、司呼吸,主治節,主宣發肅降與通調水道,這些全賴肺氣鼓動,肺氣一虛,則呼吸失司,血脈不暢,津液不布,出現痰瘀等病理產物,宣發肅降無權則結聚于肺而成癌;肺為嬌臟,不耐寒熱,有口鼻與外界相通,易受外邪侵襲,又肺朝百脈、主治節,賴血脈與五臟六腑相通,故內生邪氣亦易襲肺,內外合邪,耗傷肺陰,虛火內生,煎津煉液為痰;陰虛則經脈失于濡養,經脈不利,血行不暢,虛火煎熬,亦成瘀血,痰瘀互結,日久可成有形之癌。正虛為肺癌發病的重要原因。

3 治法

3.1 治療總則 攻補兼施 證病結合 審因而治熱毒與氣滯痰瘀膠結留戀,日久成塊發為肺癌,邪實郁滯而發熱。熱毒內盛為其發生的關鍵,《仁齋直指附遺方論》曰:“癌者上高下深,巖穴之狀,顆顆累垂……毒根深藏,穿孔透里”,強調癌具有毒根深藏之性,故治療非力大勢猛、長期施治而不能取效,在病程的不同階段均需應用,但仍需根據正氣的強弱來把握不同的度。肺癌早期,正氣尚強,應以攻毒、解毒為主;肺癌中期,正邪交爭,攻毒解毒之時勿忘顧護正氣;肺癌晚期,邪盛正衰,只可扶正祛邪,待正氣漸復方可解毒、攻毒。導師亦強調驅邪在肺癌癌性發熱治療中的重要地位。臨床中,導師常根據熱毒、氣滯、血瘀、痰濕、癌毒的不同側重,靈活采用清熱解毒、行氣活血、軟堅散毒、祛痰排毒等治法。癌瘤長期消耗,邪毒日盛,正氣日虛,形成惡性循環。正氣虧虛,無以固攝癌毒,在治療中亦重視扶助正氣。

3.2 驅邪之法 清熱解毒 行氣化痰 活血消積熱毒為肺癌癌性發熱發生的根本外因,是導致氣滯、痰濕、血瘀及癌毒等病理產物的物質基礎。因“熱毒”在癌性發熱全程中的始動和促進作用,故解毒消癌、攻毒抗癌在病程的不同階段均需應用,一般邪實為主者攻毒為先,正虛為主者重在解毒,根據兼夾病邪不同采用不同的復合治法。因為肺癌的發病之邪大多則之于熱毒、痰濁,所以清熱解毒、化痰祛濕就變成了肺癌的最常見祛邪方式。周婧[8]在1項實驗研究工作中就表明,清熱解毒方劑能夠大幅降低小鼠肺癌細胞活力,抑制其癌細胞遷移和侵襲,從而大大抑制了非小細胞肺癌腫瘤的惡性發生進程和分化發展轉化過程。同時張曉龍[9]又在1項小鼠體外實驗研究工作中發現了清熱解毒法還可以直接調控巰基亞硝基化依賴的小鼠胞壁內張力以及抗小鼠NSCLC細胞的侵襲誘發和轉移。臨床中許多學者研究已證實,化痰清熱解毒法輔助治療慢性肺癌患者時具有能夠明顯有效緩解晚期患者癥狀、改善焦慮情緒、減輕腫瘤放化療可能引起機體的多種不良反應、提高機體生活質量水平等良好效果[10]。人體氣機以升、降、出、入為順,所以理氣法治療肺癌重在恢復臟腑氣機的運行之常。肺氣以宣發肅降為順,因此調理肺氣常用杏仁、紫蘇子、紫蘇梗、桔梗、前胡等藥。痰之為病,多由津液不歸正化而來,正如《仁齋直指方》曰:“夫痰者,津液之異名”,指出痰是津液不歸正化而形成的病理產物,故治痰之法在于恢復津液正化之途。因氣能生津、氣能行津,所以補氣、行氣是為治痰之要,故《丹溪心法》曰:“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣順矣”,丹溪善用二陳湯為基礎來治痰。瘀血是肺癌形成的又一病理因素,也是其形成之后的病理產物,如《素問·舉痛論》曰:“血氣稽留不得行,故宿昔而成積也”,形成有形之癥塊;二則正氣虧虛,不能帥血,血液因虛致瘀,久之亦成癥塊。故活血化瘀、破血消癥就成為肺癌的另一治則治法。《醫林改錯》中指出:“氣無形不能結塊,結塊者,必有形之血也。血受寒則凝結成塊,血受熱則煎熬成塊”,對腫塊與瘀血的關系深入論述。“邪去則正安”,祛除有形之邪實,氣機宣暢,郁熱得解。

3.3 健脾固本 扶正抑瘤對積聚類疾病而言,《素問·六元正紀大論》中記載了扶正固本兼顧祛邪的治則:“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止”,已經認識到治療積聚需邪正兼顧。張仲景在《傷寒雜病論》在外感及內傷雜病治療過程中,始終強調“保胃氣、扶陽氣、存津液”等原則,所創方劑中甘草、人參、桂枝、粳米等藥物的應用,成為后世的典范。李東垣獨重脾胃,對《黃帝內經》中“有胃氣則生,無胃氣則死”“培土生金”等學術思想頗多發揮,創立補中益氣湯、升陽益胃湯等健脾補氣類方劑,對后世影響深遠。導師在癌性發熱的治療中,強調健脾益氣扶正,并貫穿治療的全過程,培土生金。癌性發熱治療多用清熱解毒之品,藥性寒涼,顧護脾土,亦有未病先防之意[11]。

4 醫案舉例

宋某,男,53歲。2019年12月患者體檢查胸部CT發現左肺占位,支氣管鏡活檢病理為低分化腺癌,行手術治療,后行輔助4周期化療。2021年3月27日初診。2021年3月初患者反復低熱,生化及影像未提示感染。初診癥見:低熱,咳嗽,咳痰,乏力,納差,夜眠差,小便正常,大便干,舌淡暗,苔厚膩,脈沉弦。診斷:癌性發熱。辨證屬熱毒蘊結、痰瘀膠阻。治以清熱解毒為主,佐以化痰散結、活血化瘀、益氣健脾。藥物組成:黃芩15 g,石見穿20 g,山慈菇12 g,藤梨根20 g,冬凌草20 g,生薏苡仁25 g,遠志15 g,石菖蒲20 g,陳皮12 g,浙貝20 g,莪術15 g,黃芪25 g,茯苓15 g,地錦草15 g,玄參15 g,知母15 g,炙甘草12 g。7劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。服藥4劑后熱退,繼服3劑鞏固療效。隨訪1個月,期間患者未再發熱。

賈某,男,74歲。2022年10月因咳痰帶血檢查胸部CT發現右肺占位,因基礎疾病未行系統診療。2022年12月21日初診。2022年12月患者間斷發熱,使用抗生素治療1周未退熱,生化及影像未提示感染。初診癥見:發熱,無惡寒、寒戰,咳嗽、咳黃色黏痰,乏力,納差,夜眠差,小便正常,大便干,舌質淡,苔黃燥,脈沉細。診斷:癌性發熱。辨證屬熱毒蘊結、痰瘀膠阻。治以清熱解毒為主,佐以化痰散結、活血化瘀、益氣健脾。藥物組成:黃芩10 g,石見穿20 g,山慈菇12 g,冬凌草20 g,遠志15 g,石菖蒲20 g,浙貝母20 g,莪術15 g,黃芪25 g,黨參20 g,白術15 g,茯苓15 g,地錦草15 g,玄參15 g,知母15 g,炙甘草12 g。7劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。服藥9劑后熱退,繼服7劑鞏固療效。隨訪2個月,期間患者未再發熱。

5 小結

施治要謹守病機,辨病與辨證結合,整體與局部兼顧,需結合腫瘤的現代醫學病理機制、手術損傷機制、放療化療毒性機制及現代藥理研究等多種因素,綜合分析,全面考慮,處以解毒抑瘤之品,以最大限度清除余毒,才能達到事半功倍的療效。基于“熱毒”理論,遵守毒氣血痰膠結、郁而成熱之病機,根據疾病不同分期,驅邪扶正相參,知曉傳變,循古義,創新知,療效可觀。