從肺肝脾論治幽門螺桿菌感染性胃潰瘍*

吳 倩

胃潰瘍是指胃黏膜被自身消化而形成的慢性潰瘍,是胃酸、胃蛋白酶的侵襲作用與黏膜的防御能力間失去平衡,胃酸對黏膜產生自我消化的病理結果[1]。幽門螺桿菌(Hp)是定植于人胃黏膜并引起胃十二指腸不同疾病的革蘭陰性細菌。幽門螺桿菌是慢性胃炎的病因,是消化性潰瘍的重要致病因子,與胃癌的發生相關。幽門螺桿菌的傳播途徑可經口-口傳播、糞-口傳播、胃-口傳播。幽門螺桿菌的感染在社會經濟條件較差的人群中較易流行,更與水源、職業、生活環境、居住條件、受教育水平等相關。發病具有明顯的季節性,一般多發于冬春兩季,其臨床表現以上腹部局限性疼痛為主,多為餐后疼痛,可伴有腹脹、反酸、噯氣、饑餓感、厭食等消化不良癥狀,嚴重時可有嘔血與黑便[2]。可通過胃鏡鉗取胃黏膜活檢做快速尿素酶試驗以及組織學檢查等。通過胃鏡可發現潰瘍活動期病變中心出現組織缺損,上覆蓋黃白膿苔,周圍黏膜充血紅腫、糜爛;而愈合期則可見瘢痕[3]。該病病程長、易反復,嚴重影響患者的工作和生活質量。若不及時診治,病情遷延進一步發展,則可導致患者出現胃穿孔、出血、梗阻,甚至惡性病變等嚴重的并發癥,危及患者生命。在治療方面,西醫一線治療方案常用質子泵抑制劑(PPI)或枸櫞酸鉍雷尼替丁加2種抗生素的三聯療法和質子泵抑制劑加鉍劑加2種抗生素以達到抑制胃酸、保護胃黏膜、抗菌消炎的作用[4],但由于該病具有長期性、周期性的特點,需長期服藥,輕則可產生惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀,重則可誘發肝臟、腎臟、神經系統、心血管等疾病的發生[5-7]。

1 肺肝脾與胃的生理關系

脾為足太陰之脈,絡胃上膈,解剖上脾與胃同膜相連,二者經絡互系,臟腑相依,密不可分。脾為后天之本,主運化水谷、水液,輸布精微,為氣血生化之源。胃與肺臟僅一膈相隔,人身上下表里之氣皆為肺氣所主。胃主受納,主通降,脾為胃之使,“脾為胃行其津液”,食物從口而入,經胃的腐熟后,共同完成飲食物的消化吸收,精細部分通過脾的健運、肺的調節下形成水谷精微。同時通過脾的升清功能,上輸于肺,繼而散布全身;而粗糙部分則通過胃的通降之功下達小腸,進一步消化吸收,再將食物殘渣下輸于大腸傳化糟粕。肝為剛臟,體陰而用陽,主疏泄,喜條達,全身的氣機調暢有賴于肝的疏泄功能。《黃帝內經》曰:“土得木而達”。肝的疏泄之功促進脾胃的運化,脾胃運化正常,水谷精微充足,氣血生化有源,則肝得以濡養而使疏泄功能發揮正常[8]。

2 病因病機

有研究指出,幽門螺桿菌的致病機制主要包括幽門螺桿菌的定植、毒素引發的胃黏膜損傷、宿主免疫應答所介導的胃黏膜損傷以及幽門螺桿菌感染后生長抑素和胃泌素調節失衡所引起的胃酸分泌異常等[9,10]。幽門螺桿菌感染性胃潰瘍在中醫學中無明確病名,但根據其臨床癥狀可歸屬于中醫學中 “胃脘痛、痞滿、嘈雜”等病證范疇。現代醫家認為,幽門螺桿菌為毒邪,緣于素體脾胃虛弱,復加飲食不節、情志失調、外邪犯胃等致使脾胃氣機阻滯[11]。若氣滯日久,血行瘀滯,或久痛入絡,胃絡受阻,瘀血內停,胃絡阻滯不通,則毒瘀交阻,傷陰耗氣生濕為幽門螺桿菌的附著、繁殖、致病提供溫床[12,13]。

2.1 脾胃虛弱《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云:“脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也”。現代都市生活節奏緊張,人們容易食無定時、過饑過飽,影響胃的腐熟之功。再加上腦力勞作過甚,憂思日久使脾胃功能減弱,脾虛氣血生化乏源,水谷精微的產出不足,臟腑無以濡養。《脾胃論·脾胃盛衰論》曰:“夫飲食不節則胃病”,脾虛運化失施,水濕內停中焦,胃絡壅塞不通,氣機升降不利,胃氣壅滯,濕阻氣滯,腐濁內生,局部脈絡筋肉失養,日久胃絡受損,從而發病[14]。脾胃亦為氣血生化之源,主司氣機升降,故胃潰瘍之脾胃虛弱發病主要在于氣血生化乏源或氣機升降失常,進而導致氣血失和。反之,正如《素問·調經論》所述“血氣不和,百病乃變化而生”,脾胃同樣受到影響。

2.2 肝郁濕阻肝屬木氣,宜升發,應保持舒暢、條達的沖合之象,肝的疏泄功能才能正常運作。素體情志不舒,肝氣郁結則肝疏泄失度。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云:“見肝之病,知肝傳脾”。若肝脾功能失常,則導致“土虛木乘”或“木旺乘土”。肝郁氣滯,升降出入失節,肝氣橫逆克土,脾胃氣機阻滯,水谷精微運化受遏,津液停聚釀生濕濁,濕為陰邪進一步阻礙氣機升降,胃失和降,腐熟水谷受阻,積郁為酸。若平素常憂思惱怒,情志不遂,郁結日久化火傷陰,損傷胃絡,腐濁內生,從而發病[15,16]。

2.3 肺壅生濕肺可調控全身之氣流通,同時其宣發與肅降之功能參與幫助脾胃運化水谷精微至周游全身。《種福堂公選良方》曰:“肺主一身之氣化,邪壅則升降不得自如”。外感六淫之邪侵襲人體衛表,又或濫用藥物損傷正氣,毒邪趁機入內,上阻肺絡,致氣機閉阻,肺氣壅滯,肺失肅降,肺氣上逆,布津難行水濕痰飲停聚于胃中,濕阻氣滯,升降失司,毒濁填塞胃絡從而發病[17]。

3 治法

大量文獻研究指出,感染幽門螺桿菌感染性胃潰瘍可表現為胃脘脹滿、隱隱作痛、噯腐吞酸、消谷善饑、便溏、身倦乏力,舌質淡或有齒痕、苔薄白等脾胃虛弱證[3]。濕邪質黏膩膠著,易寒化或熱化,致使他病從生。因此唯有燥濕行氣之法能將停聚臟腑的水濕蒸騰蠲除,輔以行氣之藥周轉氣機,通滯導濕,氣行則濕化。濕去陽復,邪去正安,進而恢復肝、脾、肺的生理功能,水液循行,胃氣肅降,諸癥皆平。

4 醫案舉隅

于某,女,52歲。2021年11月19日初診。因反復臍周部疼痛2個月自行至寧波市第四醫院就診。患者自訴2個月前出風后出現反復臍周部疼痛,呈陣發性,疼痛可忍,排便后腹痛可緩解,伴上腹部痞脹不適,口干,偶感煩躁,大便1～2次/d,質溏量少,無血便及黏液便,無黑便。胃納可,小便可,近期無體質量減輕。舌淡,苔薄黃,脈濡。輔助檢查:2021年11月11日,無痛腸鏡:全大腸黏膜未見明顯異常。2021年11月11日,無痛胃鏡:胃竇多發性潰瘍;慢性淺表性胃炎伴糜爛(胃竇);十二指腸球部霜斑樣潰瘍;食管下段炎(LA級)。胃鏡病理:(胃竇部)淺表胃黏膜慢性炎Hp(活動性);Hp(陽性)。中藥湯劑,7劑,水煎服:陳皮7 g,桔梗5 g,茯苓15 g,厚樸6 g,甘草3 g,廣藿香3 g,佩蘭5 g,柴胡9 g,姜半夏10 g,炒白芍10 g,黃芩7 g,浙貝母10 g,蒲公英30 g,海螵蛸15 g,白及10 g,烏藥4 g,佛手7 g,預知子10 g。

2021年11月26日二診:患者自訴上癥明顯改善,伴眠時汗出,效不更方,續用前方,加淮小麥50 g,黃連3 g清熱斂汗。12月3日三診:患者訴時有惡心,大便稀溏,效不更方:去白及、烏藥、預知子、淮小麥、黃連,加車前子10 g,枳實5 g,郁金10 g,姜竹茹10 g,干姜3 g增加溫陽利水行氣之功。

按語:本案為感受風寒,肌表腠理開合失施,病邪趁機而入,與體內濕邪交織,影響脾胃運化功能,水谷精微無以運化濡養臟腑,水濕痰濁內停客胃,致使胃氣壅塞,胃的降濁功能下降,濁陰無以為化,日久胃絡受損,日久腐敗血肉形成潰瘍。濕濁內停日久,可化熱,癥見口干、煩躁、眠差等。治宜外散風寒、內化濕濁,兼以清熱消痞、理氣和中之法。方選藿香正氣散加減。藿香正氣散首見于《太平惠民和劑局方》,原方“治傷寒頭疼,憎寒壯熱,上喘咳嗽,五勞七傷,八般風痰,五般膈氣,心腹冷痛,反胃嘔惡,氣泄霍亂,臟腑虛鳴,山嵐瘴瘧,遍身虛腫;婦人產前、產后,血氣刺痛;小兒疳傷,并宜治之”。方中藿香辛溫,理氣和中,解在表之風寒,又取其芳香之氣而化在里之濕濁,辟惡而兼治表里為君。桔梗宣肺利膈,既益解表散邪,又助化濕;半夏、陳皮理氣燥濕除痰,兼以疏里滯,能和胃降逆;佩蘭、茯苓健脾運濕,助藿香內化濕濁。濕濁中阻,氣機不暢,故佐以柴胡、佛手、預知子、厚樸行氣化濕,暢中行滯,且寓氣行則濕化之義;白芍、烏藥行氣止痛;海螵蛸制酸止痛,白及、蒲公英、黃芩、浙貝母清熱解毒,修復胃黏膜。甘草調和諸藥。全方可使濕去陽復,邪去正安,進而恢復肝、脾、肺的生理功能,水液循行,胃氣肅降,濁陰去有出處,正氣通暢,則邪逆自除,諸證皆安。