大柴胡湯臨證思考*

陳姼姼 陳曉蓉

1 大柴胡湯的使用依據

大柴胡湯出自東漢張仲景所著《傷寒雜病論》,其中《傷寒論》共3條,分別為第103條:“太陽病,過經十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先予小柴胡湯。嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之,則愈”;第136條:“傷寒十余日,熱結在里,復往來寒熱者,與大柴胡湯”;第165條“傷寒發熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之”。在《金匱要略》中1條,《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》載:“按之心下滿痛者,此為實也,當下之,宜大柴胡湯”。

臨床使用以“往來寒熱,胸脅或心下滿痛,嘔吐,便秘,苔黃,脈數”為依據,較小柴胡湯方中之生姜由三兩加至五兩,加大黃、枳實瀉熱除結,芍藥緩急止痛,恐中焦滯滿而去人參、甘草。此方臨床應用廣泛,經方大師劉渡舟先生曾以此治療肝胃火盛、迫血妄行之鼻衄,肝火郁于胃之胃潰瘍,氣火交郁之精神分裂,濕熱羈于衛氣之痞痛,肝膽氣郁火結之急性膽囊炎[1]。

目前大部分醫家認為大柴胡湯外和少陽、內泄陽明,為治療少陽陽明合病之主方[2],但筆者在查閱眾多文獻及進行一定的臨床實踐后認為,大柴胡湯乃治療少陽膽腑實熱之主方,具體如下。

2 從臨床癥狀小議大柴胡湯證

從《傷寒論》的條文中看,原文第179條:“少陽陽明者,發汗,利小便已,胃中燥、煩、實,大便難是也”。大柴胡湯證中涉及大便的條文是在第165條“嘔吐而下利”,一個是“大便難”,一個是“下利”。張仲景在《傷寒論》中把“下利”當做是對泄瀉、痢疾、霍亂及便秘所致熱結旁流等相關內容的統稱[3]。若將第165條原文中的“下利”理解為因熱結于腑而導致的“熱結旁流”則應當伴有明顯的腑實證,如腹部疼痛拒按等,但在《傷寒論》的3條原文中均未見提及。若將大柴胡湯條文中“心下急”“心中痞硬”與少陽陽明中的“胃中燥、煩、實”一癥相對應,將其歸為陽明腑實,又與其本意不符。“心下急”指心窩部有迫急不舒感[4],《傷寒論》中只在大柴胡湯中見此證。而“心中痞硬”指胃脘部有堵塞滿悶不適感且按之硬滿,多因胃氣虛弱,邪氣逆結所致[4]。此癥亦見于因氣虛、氣機不利而致表里不解的桂枝人參湯證;汗之后,外邪由表入里,寒熱夾雜的生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證;汗吐下后中氣不足,胃氣上逆之旋復代赭湯證。而上述四湯證皆為邪熱乘虛內陷所立之治法[5],與陽明腑實證無關。

在陽明病不可攻下的第205條又云: “陽明病,心下硬滿者,不可攻之。攻之,利遂不止者死,利止者愈”。其中“心下硬滿”與大柴胡湯證中“按之心下滿痛者”“心中痞硬”的描述較為相似,又提示“不可攻”,故通常理解為因無形邪熱聚結于上使得氣機運行失常所致[6],亦可貼合大部分醫家認為的大柴胡湯少陽陽明合病的病機,但如是的解釋又與陽明病的總綱“陽明之為病,胃家實也”的意義不相符。清代經方大家黃元御在《傷寒懸解·心下硬滿證》中解釋出現這種情況,是因為“心下痞者,太陰之證……下之必胸下結硬是也。陽明之病,而見太陰心下硬滿之證,陰盛即弱,故不可攻之”。將陽明病,見心下硬滿者,歸為己土卑薄,戊土上逆,即太陰之痞證也。

3 各家論治

柯琴在《傷寒附翼·大柴胡湯》中認為:“大小柴胡,俱是兩解表里之劑。大柴胡主降氣,小柴胡主調氣”。北京中醫藥大學的郝萬山教授[7]亦認為:“陽明腑實見腹滿、腹脹痛、腑大滿不通……陽明腑實證的病證部位在腹部,在臍周,而不在心下……膽附于肝,位于上腹部微偏右,當實熱邪氣結滯膽腑……就會出現上腹部的劇烈疼痛或脹滿痞塞”。琚婉君等[8]從中醫多元對稱性思想的觀點論述:大柴胡湯與小柴胡湯互為對稱方,一方主治里證,一方主治表證,故不能將大柴胡湯與少陽陽明合病劃上等號,而是小柴胡湯主少陽經證,大柴胡湯主少陽腑證。

4 從大黃的用量討論大柴胡湯的主治

因張仲景在《傷寒論》中未使用大黃,而在《金匱要略》中加大黃二兩,自漢代以來醫家對大柴胡湯中有無大黃的討論也從未停止,《玉函經》中有“一方無大黃,然不加不得名大柴胡湯也”的記載[9]。一種看法是把加大黃當作兼有陽明腑實的重要證據之一,筆者認為大黃作用并不單一,《傷寒雜病論》中大黃的劑量、煎服方法因目的不同而各有所偏[10],以蕩滌邪熱用量最重,大陷胸湯、厚樸大黃湯用之達六兩;瀉陽明腑實者,如:厚樸三物湯、三承氣湯、大黃硝石湯、大黃甘遂湯、抵當湯等為四兩;清熱解毒、活血化瘀者,如:大柴胡湯、茵陳蒿湯、大黃黃連瀉心湯、大黃牡丹湯、桂枝加大黃湯、下瘀血湯等為二兩;意在清熱導滯的梔子大黃湯,用量為一兩[11,12]。林佳鑫等[13]推測大柴胡湯所用大黃二兩非攻下陽明,而是假借陽明之道,泄少陽之熱。

縱觀《傷寒論》中六經的傳變,太陽經證傳入太陽膀胱腑證,陽明經證入陽明胃腸腑證。大柴胡湯證為少陽之重證,是少陽之邪熱在病情上進一步加重,病邪離經轉腑的一個重要階段。與小柴胡湯證的邪熱致少陽經氣不利所不同,大柴胡湯證中膽腑郁熱較甚,熱邪與膽腑中精汁相結,膽腑實熱結滯,少陽氣機郁遏,實熱迫胃見“嘔不止、心下急”等胃腸道癥狀,苦寒之大黃不在攻下燥屎,而著重于協助柴胡和解少陽樞機,瀉膽腑之實熱,消痞滿,通閉結,故使用的量較輕。

目前的臨床研究中大柴胡湯對治療胰腺及膽囊病變的機制也較為明確:大柴胡湯能有效抑制分泌胰酶同時降低Oddi括約肌張力[14,15];陳佳俊等[16]給30例慢性結石性膽囊炎患者服用大柴胡湯4周后發現其膽囊收縮功能顯著升高。

據以上所述,大柴胡湯是治療少陽邪熱離經入腑的方劑。病機為邪傳少陽膽腑,與精汁相合化而為實熱,此方治療范圍較廣,臨床效果較好。

5 醫案

周某,男,45歲。2019年7月3日入院。主訴:發現抗HCV陽性7年。現病史:患者2008年戒毒治療時發現肝功能異常,具體不詳,當時未查病毒標志物。2011年體檢時發現抗HCV陽性,自述當時病毒載量:2.6×107IU/ml,基因分型具體不詳,當時行長效干擾素聯合利巴韋林抗病毒治療4個月后自行停藥,此后未定期隨訪。2017年1月復查,肝功能正常,HCV-RNA<1000 IU/ml。患者2017年10月因喝酒后出現上消化道出血,予止血三聯、生長抑素等止血,維生素營養支持后患者病情好轉出院。現患者因進食海鮮及飲酒后出現惡心,無嘔吐,無明顯無痛腹瀉,門診擬“急性胃炎 肝硬化”收治入院。既往史:有肝炎病史,否認高血壓病史(具體見現病史)、否認糖尿病、冠心病、哮喘病史等。患者每日大量飲酒(黃酒1000 ml/d)25年;吸煙25年,平均每日10根。既往有吸毒史(已戒斷),否認藥物濫用史。傳染病史:否認結核病史,否認傷寒、血吸蟲病史。手術史:2012年因“氣胸”行微創手術。否認輸血史等。體格檢查:體溫:37 ℃,脈搏:76次/min,呼吸:20次/min,血壓:120/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。神志清晰,精神可,營養良好,全身皮膚黏膜輕度黃染,雙側鞏膜輕度黃染,心肺(-)。腹部平坦,未見手術疤痕,無腹壁靜脈曲張,無胃腸型蠕動波,腹軟無壓痛,無反跳痛,肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,肝肋下未觸及,劍突下未觸及,脾臟未觸及。Murphy(-),無肝區叩擊痛,無腎區叩擊痛,移動性濁音(-),腸鳴音正常,4次/min,撲翼樣震顫(-)。診斷:中醫診斷:積聚,聚證,食濁阻滯;西醫診斷:急性胃炎;酒精性丙型肝炎肝硬化代償期(Child B級)。治療經過:2019年7月3日入院后予奧美拉唑抑酸護胃,丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黃,谷胱甘肽保肝,維生素營養支持等治療后患者好轉。好轉后患者住院期間仍私下大量飲酒(日飲黃酒1斤),2019年7月28日出現“嘔吐500 ml咖啡色液體1 d”。癥見:劍突下飽脹感,大便不成型,乏力,自覺畏寒,無明顯發熱,胃納欠佳,煩躁。故再予抑酸護胃,保肝退黃改善胃腸道動力等藥物,患者癥情未見好轉。輔助檢查:2019年7月28日:嘔吐物隱血試驗(-)。凝血酶原時間:15.6 s。肝功能檢查:ALT/AST:59/111 U/L, TBIL/DBIL:36.7/10.3 μmol/L,ALB:31 g/L。三酰甘油:1.95 μmol/L。血常規檢查WBC:5.28×109/L,N:59.8%。淀粉酶指標未見異常。2019年7月30日電子胃鏡:食管靜脈曲張(輕度);門脈高壓性胃病伴膽汁反流;十二指腸球炎。2019年7月3日上腹部MR增強:肝硬化,左腎小囊腫。刻下:患者神清,精神一般,面色不華,對答切題,查體配合,劍突下有明顯飽脹、脹痛感,惡心無嘔吐,大便欠暢且不成型,乏力納差,畏寒、汗出,無明顯發熱,略顯焦躁,咳嗽有痰、色白,口干,夜寐欠佳。左右脈滑實而弦,舌苔黃膩,舌質紅。診斷:中醫診斷:積聚,聚證,食濁阻滯。西醫診斷:門脈高壓性胃病伴膽汁反流,十二指腸球炎;酒精性丙型肝炎肝硬化(Child B級)。病機:邪犯少陽,膽腑實熱;治擬:和解少陽,瀉熱清腑;處理:11月19日起予中藥煎服(西醫治療方案略)。方藥:大黃15 g,川厚樸15 g,姜半夏12 g,紫蘇子9 g,茯苓15 g,干姜3 g,紅棗9 g,柴胡15 g,枳實9 g,黃芩9 g,白芍9 g。5劑。每日1劑,水煎,每天2次,飯后溫服。治療效果:患者訴中藥苦澀難咽,服用后大便色黑黏滯,胃痛大減,5劑后畏寒、心煩、汗出癥狀消失,略有咳嗽、咳痰,兩脈滑,舌苔好轉,唯舌苔根膩。《素問·六正紀元大論》有云:“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止”。故中病即止,予和胃化痰 健脾柔肝之品善后,并囑其少飲酒,節飲食。隨訪2個月,癥情平穩。

按語:患者飲酒無度,酒客輩素稟濕熱,傳入少陽,邪氣郁滯與膽汁相合,化熱為實,故膽腑實熱迫胃,胃氣上逆而“惡心”;中焦氣滯則見“劍突下有明顯飽脹、脹痛感”;少陽氣機微結則見“略顯焦躁、夜寐欠佳”;邪氣交爭于少陽半表半里之間而見“畏寒、汗出”;“兩脈滑實而弦,舌苔黃膩,舌質紅”俱為佐證。故以柴胡、黃芩、大黃和解少陽樞機,清膽腑實熱;黃芩配姜半夏和胃止嘔,因藥房無生姜故少佐干姜以助其力;枳實、厚樸通腑氣、瀉熱結;白芍斂陰緩急治腹中痛;紫蘇子行氣寬中;大棗、茯苓安神助眠。諸藥共奏和解少陽,清腑瀉熱之功。