名老中醫(yī)解樂業(yè)治療多囊卵巢綜合征經驗總結*

張翔昱 譚淑玲

解樂業(yè)是山東省名老中醫(yī)藥專家,為第五到七批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師,解老中醫(yī)臨證40余年,數拜名師,廣采眾長,學術淵源廣泛,造詣益深。積累了豐富的臨床經驗,以內科雜病和針灸療法為專長,兼通婦科,現將其治療多囊卵巢綜合征經驗總結如下。

多囊卵巢綜合征常伴隨著生殖障礙與內分泌紊亂綜合征,其臨床表現多樣,如高雄激素血癥相關表現(如痤瘡、多毛)、月經異常(如月經后期、崩漏、閉經)、肥胖、不孕等,可增加高血壓病、糖尿病、子宮內膜癌等的風險,從近期或者遠期都可能對患者的身心健康產生嚴重影響[1,2]。目前,西醫(yī)主要通過調節(jié)激素水平、治療胰島素抵抗、排卵助孕等手段治療,但患者依從性較差[3,4],且對該病來說,生育保護非常重要[5]。近年來各中醫(yī)大家對多囊卵巢綜合征進行了深入研究,取得了較好的臨床效果,現將解樂業(yè)老中醫(yī)臨證經驗總結如下。

1 病因病機認識

解樂業(yè)老中醫(yī)認為多囊卵巢綜合征的發(fā)病機制是由于腎(肝、脾)-天癸-沖任-胞宮之間的相互作用和制衡功能失調所致,證型多為復合證型。此病的其主要病機:以肝脾腎相互作用和制衡或有過、或不及為基本病性,以精、血、氣或痰、瘀、結為病理變化,相互交叉錯雜,以月經稀少、月經前后不定期、崩漏下血、閉經、不孕以及肥胖、焦躁、痤瘡等多樣性臨床表現。

1.1 藏精在腎腎精在多囊卵巢綜合征發(fā)病中起主要作用,“腎藏精,主生殖”,腎精促進生育的精微物質,源于父母而藏于腎中,對人生長、發(fā)育、生殖有重要的促進作用,故為先天之本。多囊卵巢綜合征的先天責之于腎,腎精不足,沖任虛衰,故而血液不能按時滿溢,引起月經的期、量、色、質改變,影響胞宮、胞脈的正常功能,終成不孕。現代醫(yī)學研究也認為,腎精與基因相關,認為多囊卵巢綜合征與家族遺傳有一定基礎。

1.2 運化在脾脾在多囊卵巢綜合征中致病主要是運化失司,化生精微物質不足,沖任不足,血海難以滿溢,經水無源而斷流;或運化失常,濕聚成痰,若素體肥盛、過食肥甘、飲食失節(jié)損傷脾氣,氣化失司,水濕凝滯,痰濕下注,沖任氣血受阻,血海不能按時滿溢發(fā)為諸征,痰濕凝聚體內蘊結而致多毛體胖,最終發(fā)生多囊卵巢綜合征。

1.3 情志在肝肝主疏泄及情志變化,而情志致病是通過肝對臟腑功能影響,肝氣喜條達,惡抑郁,肝郁日久則往往化火,氣結則血瘀,化火則痰結,痰瘀相搏,影響經脈,則月經紊亂。《濟陰綱目》中記載:“禪妄多郁、情志不暢、經多不調,故難成孕”。即論述這一點。

1.4 多囊的病理產物在痰瘀結當濕濁不化,則會凝聚為痰,痰在外表現為形體肥胖,在胞宮則多囊泡形成;當血行不暢,必為血瘀,瘀阻經脈,則會月經稀發(fā),甚或閉經,瘀在胞宮,亦可為多囊形成。因此,多囊卵巢綜合征的患者B超多提示雙側卵巢多囊樣改變,影像學見卵巢項鏈征,多認為屬痰濁結聚,或為瘀血成結,或痰瘀成結。該病涉及多個病變部位,在體以腎、肝、脾為主,其病機與腎虛、脾虛、肝郁;在用則以痰濕、血瘀、郁熱相關,靶標則在卵巢,多囊形。其中腎虛是主要環(huán)節(jié),血是月經的物質基礎,痰瘀結聚是多囊形成的主要產物。

2 辨證辨病論治

解老認為補益腎精貫穿治療的全程;養(yǎng)血在治療中則不可缺如;活血化瘀,蠲痰散結是治療多囊卵巢綜合征的重要方法。在此過程中辨證論治貫穿其中,另外,還可結合現代檢查結果進行辨病治療。

2.1 腎虛表現為月經初潮晚、月經量少或多,不能如期而至,經色淡而質稀,甚至出現閉經。也有出血表現,如經期延長或淋漓不盡成為崩漏;面色少華,或頭暈耳鳴,或伴腰膝酸軟,帶少而陰干,嚴重者日久不孕。舌質淡苔薄,脈沉細。基本治則:補腎調經,基本方藥:熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、紅花、當歸、續(xù)斷、桑寄生,與現代檢查結合辨病:若證見月經稀發(fā),或閉經,超聲檢查示子宮內膜薄,卵巢呈多囊改變、卵泡≥12個、或性激素檢驗結果促黃體生成素高,則加強補腎藥物,如女貞子、菟絲子、沙苑子、紫石英等,在此基礎上加散結藥物,如夏枯草、昆布、海藻、莪術、三棱、浙貝母等;若超聲檢查示子宮內膜厚,則加用益母草、丹參、牛膝、急性子等若證見崩漏而超聲檢查示子宮內膜薄,則在補腎的基礎上加用墨旱蓮、側柏葉、仙鶴草、棕櫚炭、小薊等。若證見崩漏而超聲檢查示子宮內膜厚,則加生蒲黃、醋五靈脂、赤芍、桃仁等。

2.2 脾虛表現為月經量少、月經后期,甚至停閉,或淋漓不凈。帶下多,或久久不孕;頭目昏沉,身體沉重,夜眠不安,肢體疲乏,倦怠無力,大便溏薄,舌體胖大,色淡,苔厚膩,脈沉滑。基本治則:健脾益氣,兼以益腎養(yǎng)血,基本方藥:黨參、白術、茯苓、山藥、當歸、熟地黃、白芍、炒酸棗仁、枸杞、女貞子、墨旱蓮、車前子,與體征結合辨病:如體胖痰多,或檢驗示血脂高,則加化濕蠲痰之品,如陳皮、清半夏、膽南星、蒼術、土茯苓、浙貝母、生山楂、澤瀉、決明子、絞股藍等。

2.3 肝郁表現為月經量少,月經前后不定期,嚴重者閉經,經行有血塊,甚至婚后不孕。情緒低落,煩躁易怒,乳房脹痛,胸脅滿痛,小腹脹滿拒按,舌質偏紅,舌苔薄黃,脈弦。基本治則:疏肝解郁,兼以健脾益腎。基本方藥:柴胡、白芍、香附、川楝子、川芎、當歸、白術、茯苓、女貞子、枸杞子、枳殼、牡丹皮、梔子;與檢驗及體征結合辨病:若加痤瘡、便秘、多毛,睪酮高,則加用清熱之品,如黃芩、蒲公英、野菊花、大黃、黃柏、知母、石膏、白花蛇舌草、重樓等;若甲狀腺功能檢驗異常,則加用夏枯草、浙貝母、山慈菇等。

2.4 血瘀痰結月經遲滯,量少色暗,經行腹痛,或胸脅滿痛,乳房脹痛,經行不暢,數天不下,經血黏稠,甚至導致閉經,部分患者日久不能妊娠,體型肥胖,體虛倦怠,舌質黯紅,或有瘀點瘀斑,舌下靜脈粗黯,舌苔厚或膩,脈澀。基本治則:活血化瘀,蠲痰散結,基本方藥:桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、女貞子、菟絲子、香附、五靈脂、蒲黃、川楝子、延胡索等,與現代檢查結合辨病:此證型的患者,超聲檢查大多子宮內膜或薄或厚,薄則加大養(yǎng)血補腎藥物,如生地黃、熟地黃、山萸肉、當歸、山藥等;厚則加大活血通經藥物,如丹參、益母草、急性子、土鱉蟲、水蛭等;超聲檢查卵巢呈多囊改變,則加大化痰散結的藥物,如醋三棱、醋莪術、膽南星、牡丹皮、浙貝母等。

總之,補腎、健脾、疏肝、活血化瘀、化痰散結是治療多囊卵巢綜合征的基本方法。腎虛是根本病機,故此病治療應首重補腎,但又是多種要素相互作用、相互影響的,往往錯雜夾挾,如脾腎不足、肝郁脾虛、腎虛血瘀、脾虛挾痰、肝郁痰結等等,所以,詳細問診,明辨證情很是重要,另外,不可忽視與現代檢驗檢查相結合,以有的放矢。

3 驗案舉隅

興某某,女性,29歲。2020年3月7日初診。患者14歲月經初潮,月經稀發(fā),2～3個月一行,量中,色黯紅,有血塊,無腹痛,5 d凈。末次月經:2020-1-2,近2年未避孕未孕,曾于外院診斷為“不孕癥-多囊卵巢綜合征”,就診前1 d于家中自測尿妊娠試驗,提示陰性。患者平素腰酸,性急躁,B超提示子宮內膜厚度7 mm,雙側卵巢多囊樣改變(PCO);血絨毛膜促性腺激素(HCG)<1.20 mIU/ml。體形較肥胖,面有痤瘡,舌體略胖大,舌質黯紅,苔白,脈沉滑。建議促排卵治療,患者拒絕,現為求中藥治療就診。擬診:月經后期;不孕。辨證:痰瘀互結。治法:補益腎精,化痰健脾,活血化瘀。方藥:北柴胡9 g,丹參15 g,醋三棱12 g,醋莪術12 g,浙貝母15 g,酒女貞子15 g,生地黃12 g,當歸12 g,赤芍12 g,急性子9 g,紅花9 g,益母草30 g,醋香附15 g,炙甘草6 g。7劑,水煎服,囑患者暫避孕。

2020年3月16日二診:上藥服后今日月經來潮,量少,色黯紅,夾少許血塊。體質量無明顯增減。體形較肥胖,面有痤瘡,舌體略胖大,舌質黯紅,苔白,脈沉滑。囑患者改善飲食,適當活動以控制體質量,調整中藥處方:桂枝15 g,清半夏9 g,浙貝母15 g,膽南星9 g,酒女貞子15 g,桃仁12 g,赤芍15 g,醋三棱15 g,醋莪術15 g,丹參15 g,紅花15 g,醋香附9 g,梔子9 g,牡丹皮12 g,白芷15 g,荷葉12 g,山楂30 g,蒲公英30 g,炙甘草6 g。7劑,水煎服。

3月23日三診:上藥服后無不適,自訴體質量下降2 kg,來診。體形較肥胖,面有痤瘡,舌體略胖大,舌質黯紅,苔白,脈沉滑。囑患者繼續(xù)改善飲食,適當活動以控制體質量,調整中藥處方如下:桂枝15 g,茯苓15 g,生地黃15 g,當歸9 g,山藥9 g,山萸肉9 g,葛根12 g,香附9 g,赤芍9 g,桃仁6 g,女貞子12 g,金櫻子12 g,菟絲子12 g,淫羊藿15 g,沙苑子12 g。7劑,水煎服。

4月6日四診:患者服藥后無不適,帶下量增多,色白,較稀。服藥后體質量減少1 kg。 體形較肥胖,面有痤瘡,舌體略胖大,舌質黯紅,苔白,脈沉滑。給予B超監(jiān)測排卵:子宮內膜0.8 cm;左側卵巢見一個1.8 cm×1.3 cm優(yōu)勢卵泡,另見超過12個小卵泡;右側卵巢未見優(yōu)勢卵泡。見優(yōu)勢卵泡發(fā)育,指導同房。效不更方,繼續(xù)服用10劑。并囑患者繼續(xù)控制體質量,合理規(guī)范飲食結構,改善體質。

5月9日五診:患者1周前查孕,現停經54 d,無下腹疼痛或腹脹,無陰道不規(guī)則流血,無腰酸。形體偏胖,舌體適中,舌質淡紅,苔白,脈滑。血HCG>15 000 mIU/ml、孕酮40.9 nmol/L、雌二醇2128 pmol/L、甲功五項正常。目前診斷:早孕。考慮其有不孕癥、多囊卵巢綜合征病史。給予中醫(yī)保胎:鹽菟絲子30 g,槲寄生15 g,川續(xù)斷15 g,酒白芍12 g,麩炒白術12 g,黨參12 g,黃芪12 g,砂仁6 g,黃芩 9 g。7劑,水煎服。囑其1周后行B超檢查,上方繼服1周,進行孕早期宣教。

5月16日六診:患者停經2個月,無陰道流血,無下腹疼痛或腹脹,無腰酸,晨起偶有惡心,無嘔吐,眠安,二便調。舌質淡紅,苔薄白,脈滑。B超檢查提示“宮內早孕(7周+1 d)”。囑其11～13周復查B超。

6月20日七診:患者停經3個月,無明顯不適,納眠佳,二便調。受孕以來,體質量無明顯增長。形體偏胖,舌體適中,舌質淡紅,苔白微膩,脈滑。完善B超檢查無異常,囑孕期嚴格控制體質量,關注血糖情況,并轉產科門診。后隨訪,足孕分娩一子,體健。

按語:解老中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征經驗方:桂枝15 g,赤芍15 g,牡丹皮12 g,桃仁10 g,三棱15 g,莪術15 g,浙貝母15 g,女貞子15 g,沙苑子12 g,金櫻子12 g,仙茅12 g,淫羊藿15 g,香附12 g,益母草30 g,甘草6 g。女貞子、沙苑子、金櫻子、仙茅、淫羊藿等補腎藥溫腎助陽,調經以助孕,促進女性性腺軸的恢復,此為助孕必先調經,桂枝、桃仁、牡丹皮、赤芍為桂枝茯苓丸之意,具有活血消癥、化瘀散結之功效,加莪術、三棱、益母草增強活血之功效,加浙貝母增強化痰之效果,香附解郁理氣,甘草調和諸藥、健脾、補益后天之氣為使藥。諸藥合用,補腎為主,使先天腎陽得補,腎之陰精通過腎陽的溫煦得以化生,再加上活血化痰、祛其標實為輔,再結合生活調攝,使腎氣緩緩恢復,經水自調,對于腎虛血瘀者尤宜。對于體盛痰多,體質量下降不明顯者,加荷葉、山楂、絞股藍、炒谷芽、神曲、丹參等,有助于患者減重,增強療效。對于有生育要求或者備孕的患者,則順應月經周期中陰陽消長的變化,適當增加補腎填精之功,酌減破血逐瘀之品,則事半功倍。該病患者,一旦受孕,其自然流產風險較高,當預防流產,投以補胎,常以壽胎丸為基本方進行加減,方中當注意顧護脾胃,以后天補先天,常加蜜黃芪、黨參、麩炒白術、砂仁等,再注意加白芍、柴胡、黃芩以養(yǎng)肝血、行肝氣,取“疏得一分氣,便安得一分胎”之意。