達芬奇機器人胸腺切除術在伴胸腺增生/胸腺瘤重癥肌無力手術治療中的應用進展

廖高橙，黃海波，彭笑怒

1 濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，山東 濰坊 261053；2 煙臺毓璜頂醫(yī)院胸外科

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是由自身抗體介導的，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙出現(xiàn)疲乏性肌無力的獲得性自身免疫性疾病［1］。MG 患者最常見的首發(fā)癥狀為上瞼下垂或雙眼復視，見于80%以上的MG 患者，其他癥狀還包括呼吸肌無力或四肢肌無力等。MG 患者中約70%伴有胸腺增生，約10%伴有胸腺瘤［2］，此外胸腺組織生發(fā)中心存在的大量T 細胞可刺激外周血中B 細胞活化增殖而生成乙酰膽堿受體抗體，因此胸腺切除可使大部分MG患者癥狀得到改善或緩解，術后有效率為40%～90%［3］。經(jīng)正中胸骨切開胸腺切除術長期以來是治療MG 的標準術式，但該術式會破壞胸廓完整性，易增加術后疼痛及術后并發(fā)癥，導致術后恢復時間延長［4］。胸腔鏡手術（video-assisted thoracicoscopic surgery， VATS）起源于20 世紀90年代早期，迅速發(fā)展并在21 世紀初走向成熟。我國于1994年9月完成第1 例胸腔鏡胸腺切除術（video-assisted thoracicoscopic thymectomy，VATT）［5］。VATT 作為微創(chuàng)術式，具有創(chuàng)傷小、術后住院時間短、術后康復時間短等優(yōu)點，但也存在易損傷肋間神經(jīng)、人手生理性震顫、狹窄縱隔空間操作受限、二維手術視野等缺點［6］。YOSHINO 等［7］于2001年報道了首例達芬奇機器人胸腺切除術（robot-assisted thymectomy， RAT），陸續(xù)在全球成功開展，充分證明了在狹窄縱隔空間進行RAT 是安全且可行的。與VATS 相比，RAT 擁有放大約12 倍的高清晰立體三維視野、具有7 個自由度運動及可以540 度旋轉的機械臂及控制臺系統(tǒng)，可過濾人手生理震顫，在狹窄的縱隔空間操作更為精準、靈活且手術視野更好，使得胸腺切除更為徹底［8］。RAT 作為近年胸腺切除的新術式，逐漸在臨床推廣應用，現(xiàn)將RAT 治療伴有胸腺增生或胸腺瘤的MG臨床應用進展綜述如下。

1 RAT的手術適應證

文獻［9］報道，胸腺切除術被認為是眼肌型MG和胸腺瘤的主要治療方法，早期手術不僅能改善癥狀，還能防止病情發(fā)展為全身型MG。根據(jù)國內專家共識［10］指出，若條件允許，應將機器人縱隔腫瘤切除作為首選術式：直徑≤5 cm 的縱隔腫瘤，包膜完整，優(yōu)先選擇RAT；直徑＞5 cm 的縱隔腫瘤，且有鄰近肺組織、心包受累，需要根據(jù)術者經(jīng)驗慎重選擇RAT；縱隔腫瘤若侵犯無名靜脈、上腔靜脈，應該避免選擇RAT。美國NCCN指南［3］指出，對于胸腺瘤的微創(chuàng)手術治療并不是常規(guī)推薦，而僅僅在達到腫瘤學條件（能實現(xiàn)腫瘤的完全外科切除）下，Masaoka 分期［11］早期（Ⅰ、Ⅱ期）胸腺瘤患者可由有資質的胸外科醫(yī)生實行微創(chuàng)手術治療。

目前大多數(shù)外科醫(yī)生通常認為RAT 適合用直徑＜5 cm 的胸腺瘤［12］。由于縱隔空間位置相對固定，對于直徑≥5 cm 和（或）有外侵的縱隔腫瘤，手術空間狹小；而RAT 可在狹小空間內進行精細操作，甚至可以同時完成肺楔形切除、心包部分切除等，最大程度地完整切除腫瘤［13］。KEIJZERS 等［14］指出，RAT 可切除部分晚期腫瘤，并可同時切除腫瘤侵犯的肺、心包和膈神經(jīng)等組織。文獻［14-15］報道，RAT 在早期胸腺瘤、直徑≥5 cm 胸腺瘤以及高選擇性Masaoka Ⅲ、Ⅳ期的胸腺瘤患者是安全可行的。SHEN等［16］指出，胸腺腫物大小對于手術預后無明顯影響，顯著影響患者預后的是胸腺能否完整的切除；胸腺瘤Masaoka 病理分期亦是影響術后預后的重要因素之一，Ⅰ、Ⅱ期患者手術總體預后優(yōu)于Ⅲ、Ⅳ期患者。隨著對縱隔及胸腺解剖的深入研究及RAT 的快速發(fā)展，拓寬了RAT 的適應證，腫瘤的大小、胸膜黏連及腫瘤局部侵犯等不再是絕對手術禁忌證，但早期手術治療仍然有助于改善患者預后。

2 RAT治療MG的手術入路

RAT 手術入路可分為三種方式：單側胸腔入路（左或右）、雙側胸腔入路、劍突下入路。右側胸腔不被心包阻擋，且可避開主動脈弓，因此手術空間較大且視野清晰，建議優(yōu)先選擇右側胸腔入路；但若術前診斷為左側胸腺瘤，或存在右側胸腔手術史致使胸腔黏連嚴重，則可采用左側胸腔入路。若單側胸入路難以識別對側膈神經(jīng)并確保頸部的手術視野，則可選擇雙側胸腔入路或者劍突下入路［16-17］。SHEN等［16］人將RAT 與VAT 相對應手術入路對比得出，對于劍突下入路，RAT 組術后胸腔置管引流時間較短，引流量較少；而對于單側胸腔入路，RAT 組術中出血量更少，術后住院時間和術后拔除胸腔引流管時間更短，術后并發(fā)癥更少。CURCIO 等［18］指出，RAT 左側胸腔入路更容易切除位于主肺動脈窗和膈神經(jīng)處縱隔脂肪組織，且可以減少膈神經(jīng)和上腔靜脈損傷風險，在切除左側較大胸腺腫瘤和靠近左心包大血管處的胸腺腫瘤具有明顯優(yōu)勢；對于右側胸腺腫瘤，由于上腔靜脈可以作為解剖操作的參考標志，優(yōu)先選擇右側入路；而對于肥胖患者，選擇右側胸腔入路可擁有更大的視野空間（大部分心臟和主動脈不在手術視野中），因此手術操作空間更大，手術視野更好。LI 等［19］人指出，難以切除的縱隔異位胸腺組織多沿著膈神經(jīng)分布，大約占比32%且主要位于左側，因此推薦MG 患者實施左側胸腔入路胸腺切除術。RüCKERT 等［20］人根據(jù)既往胸腺手術解剖經(jīng)驗，建議左側入路胸腔切除，理由是胸腺左葉較大，通常向下延伸至心包膈區(qū)，而且主肺動脈窗和左無名靜脈下方區(qū)域是縱隔異位胸腺組織的常見部位，此外還可以輕易地顯露右側膈神經(jīng)。SUDA等［17］人指出，劍突下入路可以獲得與正中胸骨切開入路相似的手術視野，相對于側胸入路，更容易識別雙側膈神經(jīng)，在頸部亦可獲得良好手術視野，并可保持胸廓的完整性及避免損傷肋間神經(jīng)，此入路手術優(yōu)勢明顯，安全且有效。綜上所述，RAT 手術入路的選擇可結合患者的臨床資料及外科醫(yī)生的手術經(jīng)驗進行決策。

3 RAT治療MG的臨床應用優(yōu)勢及缺陷

傳統(tǒng)“金標準”術式為經(jīng)胸骨正中切開胸腺擴大切除術，包括胸腺整體切除和前縱隔脂肪組織清掃（雙側至膈神經(jīng)，上至頸根部，下至兩側心膈角，甚至盡可能清掃主肺動脈窗旁脂肪組織），其術野顯露清楚，切除胸腺及其周圍脂肪組織可達85%～95%［21］。MASAOKA 等［22］研究指出，胸腺大體解剖變異發(fā)生率高，異常的胸腺組織可能以散在縱隔脂肪組織的形式出現(xiàn)。開放術式存在腫瘤學方面的爭議，如腫瘤包膜破裂及腫瘤組織播種的風險、能否完整切除胸腺及術后復發(fā)等。KIMURA 等［23］人指出，對于直徑＞5 cm 或囊性胸腺瘤的患者，為避免術中腫瘤細胞在胸膜腔內擴散，可推薦常規(guī)經(jīng)胸骨切開入路，以避免包膜損傷。然而兩個比較微創(chuàng)術式和開放術式腫瘤學結果的研究［24］顯示，兩者術后復發(fā)率無明顯差異。同時，相對比RAT，開放術式創(chuàng)傷大、破壞胸廓完整性、術后疼痛明顯、術后并發(fā)癥多及術后恢復時間較長［4］。

RAT 具有約放大12 倍的立體高清三維手術視野、高度穩(wěn)定且高度靈活的多關節(jié)機械臂、舒適的操作臺等明顯優(yōu)勢，可實現(xiàn)多角度、多自由度手術操作，在CO2充氣擴大的縱隔空間可進行精準、靈活及穩(wěn)定的手術操作，使得胸腺切除及縱隔脂肪清掃更加徹底且安全［25］。但開放術式仍然無法被RAT 完全替代。相關文獻［26］指出，RAT 中轉開胸轉化率約為13.5%；中轉開放術式是對存在潛在操作風險的緊急補救措施，如腫瘤侵犯大血管難以分離或術中出血等其他情況難以控制；但另一方面，RAT 在狹窄縱隔空間精準及高度靈活的操作能使術者解剖游離腫物的大部分，最后中轉開胸完成手術可減少手術時間且增加手術安全性，兩者在此起到了相輔相成的作用。

RAT 與VATT 均屬于微創(chuàng)術式，VATT 手術創(chuàng)傷小、手術并發(fā)癥少、術后恢復時間快、術口美觀［27］。然而VATT 存在立體視野差、戳卡易損傷肋間神經(jīng)、在狹窄縱隔空間手術操作時器械易相互干擾、人手生理性顫動易造成副損傷等不足［6］。而RAT可提供放大12 倍、接近“裸眼3D”的高分辨率三維立體視野，且擁有高度穩(wěn)定、最大末端旋轉范圍可達540°的多關節(jié)機械臂，因此提高了手術的安全性、穩(wěn)定性及精準性［28］。

VATT 單側胸腔入路對側膈神經(jīng)及胸膜腔可視性差，容易造成膈神經(jīng)損傷及對側縱膈脂肪組織清掃不充分，術中通常需要增加操作孔，從而增加了手術創(chuàng)傷；若采取雙側胸腔入路可能增加術后肋間神經(jīng)疼痛及手術切口，且會延長手術時間［29］。BLEETMAN 等人［30］指出，VATT 缺點包括術中胸腺靜脈出血處理較為困難、心膈角和胸腺上極的脂肪組織亦難以充分清掃、而且直徑＞5 cm 及臨床晚期腫瘤往往難以成功切除。LIU 等人［31］指出，劍突下VATT技術上是可行的，其優(yōu)點是術后不會引起肋間神經(jīng)麻痹或疼痛，可實現(xiàn)與開放術式相媲美的手術視野，但由于某些解剖位置（如心包-膈角處等）在劍突下入路難以探及，因此存在心包-膈角縱隔脂肪切除不足的缺點。SUDA 等［17］人指出，經(jīng)劍突下RAT 可實現(xiàn)胸腺及脂肪組織更為徹底的切除，但由于其操作臂是通過肋間隙置入，因此可能出現(xiàn)肋間神經(jīng)損傷相關的并發(fā)癥。

SHEN 等［16］人進行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，RAT 在術中出血量、術后引流量、術后住院時間、胸管引流天數(shù)、術后并發(fā)癥等方面均優(yōu)于VATT，而兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義，得出RAT 在術后恢復更快、手術創(chuàng)傷更小、更為安全且有效。QIAN 等［32］研究指出，RAT 組的術中出血量、術后胸腔引流量、平均住院時間均少于VATT 組，且隨訪期間未發(fā)現(xiàn)患者死亡或復發(fā)。?EHITOGULLARI 等［33］人指出，RAT 和VATT 均是安全可行的手術方式，RAT 組手術時間短于VATT 組，而且RAT在減少術后總引流量、胸管引流時間及縮短住院時間方面更具優(yōu)勢。JENS等［20］人進行回顧性隊列研究得出結論，RAT 和VATT 術后總體發(fā)病率及開胸轉化率差異無意義；但與VATT 相比，RAT 治療MG 具有更好的臨床療效，可能與RAT 胸腺切除及縱隔異位胸腺組織清掃更徹底相關。JUN 等［26］人回顧性分析得出，RAT 手術時間短于VATT，然而，由于RAT 手術總時間分為對接時間和手術操作時間兩部分，術者在學習曲線中由于對接時間耗時較多，可導致RAT 平均手術時間長于VATT［16］。JENS 等［20］人指出，外科醫(yī)生可能需要15～20 個手術例數(shù)才能掌握RAT，并且學習曲線中無患者手術死亡或相關嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

VERONESI 等［34］人指出，RATS 的缺點包括購買成本和維護費用高、缺乏觸覺反饋、手術費用高、機器人設備占據(jù)空間大、固定位置后再移動困難等，患者若存在體位不佳則會導致手術時間延長，亦不能快速中轉開胸處理突發(fā)緊急情況。而且術前的機器的入位、機械臂的對接和控制臺操作調試等準備工作耗時較多，以致延長總手術時間。目前RAT 術中需要置入多個機械臂來完成手術，導致術口較多，但單端口集成RATS的開發(fā)利用將會解決此類問題。

綜上所述，RAT 可用于伴有胸腺增生或胸腺瘤的MG 的治療，其擁有放大12 倍的立體高清三維手術視野、高度穩(wěn)定且高度靈活的多關節(jié)機械臂、舒適的操作臺等明顯優(yōu)勢，提高了手術的安全性、穩(wěn)定性及精準性，但也存在購買成本和維護費用高、缺乏觸覺反饋、手術費用高、機器人設備占據(jù)空間大等缺點。RATS 未來的研發(fā)方向包括高度靈敏的智能觸覺反饋系統(tǒng)、提供動覺和觸覺反饋、微型化與微型RAT、增強的視覺反饋、放大的和更高精準的細節(jié)保真度，還有自主智能RAT 的研制［35］。未來的自動化智能機器人可以動態(tài)收集與評估即時手術數(shù)據(jù)，能幫助術者進行術中決策或預警。袁志等［36］人指出，RAT 未來會向小型化、智能化、模塊化等方向發(fā)展，來滿足臨床不同的手術需求；此外，與人工智能技術深度融合的RAT 未來可能會在一定程度上實現(xiàn)部分自動化手術操作。XIA 等［37］人認為，雖然目前RAT 大多屬于短程控制系統(tǒng)，但憑借快速發(fā)展的通信技術的支持，未來跨地區(qū)、跨國家的RAT 將會得到普及。