五種檢測技術在塵肺合并肺結核診斷中的應用價值

蘇偉明 姜丹丹 伍定輝 黃智忠

1 廈門大學附屬第一醫院肺科（福建廈門 361000）

2 福建省疾病預防控制中心結核病麻風病防治所（福建廈門 361000）

塵肺是指吸入礦物粉塵相關后所致的嚴重肺部疾病和相應的肺組織反應，包括彌漫性纖維化和進行性肺功能障礙［1］。肺結核是塵肺病的常見并發癥，盡管塵肺病在發病率、危險因素、早期診斷、預防和干預方面受到了全世界相當大的關注，但塵肺合并肺結核患者的臨床表現常不典型，影像學也比較復雜，漏診率和誤診率均較高。塵肺合并結核的早期診斷較困難，在臨床上一直是早期診斷難題［2］。目前，國內外結核分枝桿菌的常規檢測方法主要有痰涂片［3］、痰培養［4］、痰利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術（Xpert Mycobacterium tuberculosis/rifampicin，Xpert MTB/RIF）等［5］。痰涂片陽性檢出率較低，痰培養耗時較長。為了提高檢測結果的準確性，更有利于臨床快速診斷，本研究選取近5年在廈門大學附屬第一醫院住院治療的塵肺合并肺結核患者的相關標本和檢測數據，研究痰涂片找抗酸桿菌、痰Xpert MTB/RIF、分枝桿菌菌種鑒定、痰抗酸桿菌培養和血γ-干擾素釋放檢測技術（tuberculosis-interferon-gamma release assays，TB-IGRA）5種檢測方法的陽性檢出率、靈敏度、特異度等，分析探討這5種檢測技術在塵肺合并肺結核患者的臨床診斷價值，為塵肺合并肺結核患者的早期診斷提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年7月—2021年5月間在廈門大學附屬第一醫院住院的疑似塵肺合并肺結核患者共267例，以臨床診斷為標準，將患者分為塵肺組（A組）和塵肺合并肺結核組（B組），同時分析患者的痰涂片抗酸桿菌、痰Xpert MTB/RIF、分枝桿菌菌種鑒定、痰抗酸桿菌培養和血TB-IGRA的檢測結果。納入標準：符合GBZ 25-2015《職業性塵肺病的病理診斷標準》中塵肺的診斷標準［6］，肺結核的診斷符合WS 288-2017《肺結核診斷》中的診斷標準［7］。排除標準：（1）臨床資料缺失者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）合并其他肺部疾病者；（4）妊娠期婦女。本研究經廈門大學附屬第一醫院倫理委員會批準同意，在不泄露患者個人識別信息的前提下，以數據的形式發表，無需獲得患者知情同意書，數據可用性申明以附件的形式上傳。

1.2 研究方法

1.2.1 標本采集 患者晨起后，未進食前，用清水漱口3次。指導患者深呼吸后，用力咳出氣管深處的痰液，留于無菌痰杯中，手指不要碰觸痰杯內側。由檢驗師判斷痰標本是否合格：痰涂片后，在顯微鏡低倍鏡下觀察，每低倍鏡視野白細胞多于25個，上皮細胞少于10個，即為合格的痰標本。另于清晨在患者空腹狀態下，抽取其靜脈血約5 mL，用肝素管抗凝。

1.2.2 檢測方法 取合格痰標本，采用抗酸染色試劑盒對痰涂片進行鏡檢，采用實時熒光定量PCR法對痰液進行Xpert Mtb/RIF檢測，采用DNA微陣列芯片法（博奧）進行分枝桿菌菌種鑒定，采用結核桿菌培養管對結核桿菌進行培養檢測，采用體外釋放酶聯免疫法進行血液的TB-IGRA檢測。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件對所有數據進行統計分析。根據患者年齡、工齡等變量的分布狀態，采用（）進行描述，對于不符合正態分布的采用中位數表示；患者性別變量采取例數和構成比（%）表示，組間數據比較選擇χ2檢驗或Z檢驗。檢驗水準為α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般資料比較

267例塵肺患者中，未合并肺結核患者156例（58.4%），并發肺結核患者111例（41.6%），其中男105例（94.6%），年齡為41～67歲，平均年齡為（53.2±11.0）歲，接塵時間為5～32年，平均接塵時間為（12.3±5.6）年；女6例（5.4%），年齡為42～61歲，平均年齡為（49.6±10.5）歲，接塵時間為2～22年，平均工齡為（10.6±7.2）年。采用峰度/偏度系數進行正態分布檢驗，以Z峰度、Z偏度均大于1.96為符合正態分布，計算公式如下：Z峰度=|S-0|/Sk、Z偏度=|K-0|/Sk，經計算，B組接塵時間不符合正態分布，Z峰度=0.865，Z偏度=0.403，采用Z檢驗；年齡采用t檢驗；兩組性別構成采用交叉表檢驗。經檢驗，兩組患者性別、年齡、接塵時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組研究對象的一般資料比較 （n，%）

2.2 5種不同檢測方法對塵肺合并肺結核患者的檢測結果比較

對156例塵肺患者進行痰涂片抗酸桿菌、痰Xpert MTB/RIF、分枝桿菌菌種鑒定、痰抗酸桿菌培養和血TB-IGRA檢測（見表2），以分枝桿菌菌種鑒定檢出率最高（92.9%），高于其他4種；在塵肺合并結核組中，以血TB-IGRA陽性檢出率（81.1%）最高，痰涂片抗酸桿菌陽性檢出率（57.7%）最低。5種方法的陽性檢出率差異有統計學意義（χ2=18.148，P＜0.001）。

表2 5種方法對塵肺合并肺結核患者樣本的診斷結果比較

2.3 塵肺合并肺結核患者5種檢測方法的診斷效能比較

在5種檢測方法中，TB-IGRA的診斷效能最高，靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為：81.1%、86.5%、84.2%、81.1%、86.5%。TB-IGRA的靈敏度顯著高于其他4種檢測方法，（P＜0.05）。見表3。

表3 塵肺合并肺結核患者5種檢測方法的診斷效能比較（%）

2.4 兩兩聯合檢測方法對塵肺合并肺結核患者樣本的檢測結果

上述5 種檢測方法，兩兩聯合檢測可形成1 0 種檢測方式，將檢測結果進行統計分析（見表4）。以痰Xpert MTB/RIF+血TB-IGRA檢出率最高（96.4%），顯著高于其他9種組合（χ2=65.34，P＜0.01）；痰涂片+痰培養檢出率最低（67.6%）。見表4。

表4 兩兩組合檢測方法對塵肺合并肺結核患者樣本的檢測結果

3 討 論

塵肺是職業活動中長期吸入生產性粉塵引起的肺組織彌漫性纖維化所致的一種疾病，發病率高且不可逆轉［8］。塵肺是發病人數最多的職業病，其發病與肺部粉塵堆積有關。早期癥狀不明顯，隨著病程進展可出現一系列嚴重并發癥［9］。肺結核是塵肺最嚴重的并發癥之一，其發病率可達30%～50%。此外，肺結核可引起塵肺病情的惡化。這種并發癥是塵肺患者死亡的重要原因［10-11］。我國閩南周邊部分鄉鎮以采石場為主業，塵肺患者比較多，塵肺患者合并肺結核的患病率及死亡率比較高。塵肺合并肺結核患者在病理上表現為混合型的塵肺結核，肺纖維化包裹結核病菌，病理變化復雜，臨床癥狀往往表現不典型，早期體征不明顯，影像表現易混淆，容易漏診、誤診［12］。

塵肺合并肺結核的診斷主要依靠臨床癥狀和痰涂片或痰培養。盡管痰涂片或痰培養是診斷肺結核的金標準，但由于其耗時長、陽性率低，且存在細菌陰性肺結核，對塵肺合并肺結核的早期診斷有一定的局限性［13］。Xpert MTB/RIF檢測方法是一種分子生物學實時定量熒光PCR診斷技術，由于檢測快速、準確，近年被廣泛應用于各種感染病原體的快速檢測［14］。TB-IGRA采用酶聯免疫吸附方法，定量檢測全血單個核細胞釋放干擾素-γ的水平。王華等［15］的研究表明，TB-IGRA試驗診斷結核病的靈敏度高于結核抗體和痰涂片抗酸染色。分枝桿菌菌種鑒定是一種利用基因芯片檢測技術對結核分枝桿菌菌種進行鑒定的新興檢測技術，已在臨床廣泛應用。

本研究對疑似塵肺合并肺結核患者的痰涂片找抗酸桿菌、痰Xpert MTB/RIF、分枝桿菌菌種鑒定、痰抗酸桿菌培養和血TB-IGRA 5種檢測結果進行比較分析，發現兩組患者的性別、年齡、接塵時間比較差異無統計學意義。5種檢測方法中，TB-IGRA檢測方法的陽性檢出率最高（81.1%）。根據靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值的結果，TB-IGRA的診斷效能最高。另外，兩種方法聯合檢測時，以Xpert MTB/RIF+TB-IGRA組合的檢測方式陽性檢出率最高（96.4%），與Steingart等［16］報道結果一致。進一步研究顯示，Xpert MTB/RIF+TB-IGRA組合的檢測方式的陽性檢出率與其他兩兩聯合檢測方法比較差異具有統計學意義。

綜上所述，對于疑似塵肺合并肺結核患者，聯合檢測相對單項檢測增加了診斷靈敏度和準確度，以Xpert MTB/RIF+TB-IGRA診斷一致性最高。建議以痰Xpert MTB/RIF和血TB-IGRA這2種組合的檢測方式為主導，可以準確而且快速檢測臨床塵肺合并肺結核患者，具有重要的臨床診斷意義。