產后出血預測評分與凝血指標的關聯及對陰道分娩產后出血的預測效能分析

周琳娜

河南科技大學第二附屬醫院產科（河南洛陽 471000）

產后出血為臨床常見分娩并發癥，對于經陰道自然分娩產婦而言，若在胎兒娩出后24小時內，陰道出血量達500 mL以上時，即判定為產后出血。此并發癥可為導致多種不良妊娠結局的危險因素，對母體本身及圍生兒生命安全均可造成嚴重威脅［1-2］。目前認為，產后出血與子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷及產婦凝血功能異常等多種因素密切相關，但上述原因并非單獨存在，而是相互作用、相互影響的［3］。此前臨床多通過對產婦進行體格檢查及實驗室檢查以明確其出血原因，如目測法、稱重法、面積法及血紅蛋白計算均能有效評估產后出血患者病情。但上述診療措施卻難以實現對產后出血風險的早期識別及預測［4］。產后出血預測評分為現階段用于預測產后出血風險的最主要評分量表，可通過系統評估產婦既往流血史、血紅蛋白水平、多胎妊娠史及產前精神狀況實現對產婦入院后、產前的出血風險預測，但單獨應用上述評分量表的預測準確率或存在一定主觀性偏差［5-6］。為進一步實現對產后出血的早期識別，并改善母嬰結局，本研究旨在分析產后出血預測評分與產婦凝血指標的相關性，及對陰道分娩產后出血的預測效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文為回顧性研究，納入河南科技大學第二附屬醫院 2021年1月—2022年12月收治的136例陰道分娩產婦，根據其是否發生產后出血情況，將入組產婦分為病例組（36例）和對照組（100例）。病例組產婦年齡23～30（26.52±5.17）歲，孕周36～40（38.12±5.13）周；產次：16例為初產婦，20例為經產婦；妊娠期合并癥：11例合并糖尿病，15例合并高血壓。對照組產婦年齡25～28（26.55±5.32）歲，孕周37～39（38.25±5.36）周；產次：40例為初產婦，60例為經產婦，妊娠期合并癥：30例合并糖尿病，36例合并高血壓，兩組患者的年齡、孕周、產次、妊娠期合并癥等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），但病例組中宮縮乏力及軟產道損傷發生風險更高。本次研究已獲得醫院倫理委員會批準（批件號：37372）。

納入標準：①入組患者均為足月、單胎妊娠；②分娩方式均為經陰道自然分娩；③病例組產婦產后24 h內出血量≥500 mL，符合產后出血診斷要點［7］；④均知悉此次研究試驗目的及內容，同意獲取并公開既往臨床資料。

排除標準：①伴有嚴重感染性疾病或免疫功能障礙者；②伴心肺、肝腎等重要臟器損傷者；③惡性腫瘤者；④近一個月內有輸血史或外傷史者；⑤臨床資料缺失者。

1.2 方法

將合并產后出血的36例患者列為病例組，其余100例列為對照組，比較兩組患者的產后出血預測評分及凝血指標，經Spearman相關性分析驗證產后出血預測評分結果與凝血指標的相關性，依據實際出血情況，通過繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC），并觀察線下面積（area under the curve，AUC）分析產后出血預測評分及凝血指標對產后出血的預測效能，當AUC＞0.85認為該指標具有較高預測效能。

1.3 觀察指標

①產后出血預測評分標準［8］：量表內容包括產婦既往流血史、血紅蛋白水平、多胎妊娠史及產前精神狀況，共有5項產前評分條目和3項產時評分條目，均按0～3分計分，總分24分，分值越高提示產后出血風險越高。②凝血功能檢測：產前采集兩組產婦的外周靜脈血作抗凝處理并按轉速3 000 r/min、半徑10 cm離心5 min取得血清樣本，應用AU5800型全自動生化分析儀［美國，貝克曼庫爾特公司，國食藥監械（進）字2010第2402510號］檢測凝血功能指標，包括D-二聚體（D-dimer，D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）以及活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）等，D-D、FIB的檢測方法為酶聯免疫吸附試驗，APTT、PT、TT的檢測方法為放射免疫法。③產后出血預測評分與凝血指標的相關性分析［9］：經Spearman相關性分析驗證產后出血預測評分、凝血指標與產后出血風險的相關性，當P＜0.05時認為二者相關，r＜0表示負相關，0＜r＜1表示正相關。

1.4 統計學方法

數據均采用軟件SPSS 22.0處理，計數資料以n（%）表示，組間比較用χ2檢驗，計量資料以（）表示，兩組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的產后出血預測評分及凝血功能比較

病例組的產后出血預測評分、D-D、APTT、PT、TT均高于對照組，FIB低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的產后出血預測評分及凝血指標比較 （）

表1 兩組患者的產后出血預測評分及凝血指標比較 （）

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2.2 產后出血預測評分與凝血指標的相關性分析

Spearman相關性分析顯示，產后出血預測評分與經陰道分娩產婦的D-D、APTT、PT、TT呈正相關，與FIB呈負相關（P＜0.05），見表2。

表2 產后出血預測評分與凝血指標的相關性分析

2.3 產后出血預測評分、凝血指標對產后出血的預測效能

ROC曲線顯示，產后出血預測評分及凝血指標對產后出血均有一定預測價值，但產后出血預測評分的AUC值大于各凝血指標，見表3、圖1。

圖1 產后出血預測評分、凝血指標對產后出血的預測效能

表3 產后出血預測評分、凝血指標對產后出血的預測效能

3 討 論

產后出血為一種嚴重的分娩并發癥，也是導致我國產婦死亡的重要原因［10］。目前認為，產后出血與產婦子宮收縮乏力密切相關，一般經陰道自然分娩產婦在胎兒娩出后24 h出血量≥500 mL時，即可判定為產后出血，臨床會通過目測、稱重、面積計算等多種方式實現對產后出血的診斷及病情嚴重程度的系統評估［11］。產后出血患者的預后與其失血原因、失血量、失血速度等密切相關，除產后出血等典型癥狀外，此類患者還可因失血過多而出現低血壓、頭暈乏力、皮膚濕冷甚至休克［12-13］。早期明確產后出血原因是指導臨床治療的重要基礎，現階段臨床多關注對產后出血患者病情嚴重程度及預后的綜合評估，卻缺乏對產后出血進行早期識別的有效手段［14］。

此前臨床多會通過檢測血紅蛋白水平實現對產后出血患者病情嚴重程度的綜合評估，一般認為血紅蛋白每下降10 g/L，失血量會增加400～500 mL不等，但多數產婦產后可存在血液濃縮現象，單純依賴血紅蛋白檢測的結果存在一定偏差［15］。近年有研究指出［16］，產婦產后出血風險與機體凝血功能顯示出明顯相關性。通過在圍產期監測產婦凝血功能或可一定程度上實現對產后出血的早期預測。本研究結果顯示，病例組內患者的D-D、FIB低于對照組，APTT、PT、TT均高于對照組，與正常產婦相比，產后出血患者的凝血指標可存在明顯異常。考慮原因如下：機體大量失血會促使彌漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）發生并導致凝血功能異常，D-D為交聯纖維蛋白發生水解的特異性產物，與機體纖溶程度有密切關聯，隨纖溶系統活化亢進，D-D水平上升，高水平D-D為產后出血的獨立危險因素［17］。另有研究表明［18］，FIB是一種有肝臟合成的蛋白質，具有促血小板凝集和血液凝固作用，其表達水平可在機體大量失血并發生DIC時顯著下降，當FIB＜1.5 g/L即提示凝血功能異常。目前認為，女性在妊娠期間可因孕吐導致機體營養攝入量減少，部分嚴重營養不良者亦可因維生素K攝入不足而導致凝血因子合成障礙并誘發內源性、外源性凝血功能異常，隨機體纖溶系統異常亢進，產婦也會因D-D上升、FIB下降而出現凝血時間延長［19］。目前常見的凝血時間在多種疾病的發生或進展中，均可能出現一定變化，單純依賴凝血指標預測產后出血風險或具有一定誤診風險。本研究所用產后出血預測評分是一種基于產婦產前、產時多種生理狀況而制定的風險評估量表，為進一步驗證此量表的應用價值，本研究通過Spearman相關性分析發現，產后出血預測評分與經陰道分娩產婦的D-D、APTT、PT、TT呈正相關，與FIB呈負相關。而本研究ROC曲線顯示，產后出血預測評分及凝血指標對產后出血均有一定預測價值，但產后出血預測評分的AUC值大于各凝血指標，提示產后出血預測評分能有效實現對產后出血的早期預測。但產后出血預測評分為一種可將產婦基本情況進行客觀量化的產后出血預測方法，但該量表評分項目較多，其評估結果的準確性也容易受到多種主觀性因素影響［20］。

綜上所述，產后出血預測評分與產婦D-D、APTT、PT、TT呈正相關，與FIB呈負相關，產后出血評分對產后出血風險有較高預測效能。