重癥燒傷患者創(chuàng)傷應(yīng)激與心理彈性變化的相關(guān)性及處理對策

尹 蘋

南開大學(xué)附屬醫(yī)院（天津市第四醫(yī)院）重癥燒傷科（天津 300222）

燒傷是一種常見的外傷事件，一般指由于熱損傷所導(dǎo)致的皮膚及組織損傷。重度燒傷指Ⅲ度燒傷面積為11%～20%或燒傷總面積31%～50%，合并嚴(yán)重的復(fù)合損傷，如果燒傷面積達(dá)不到上述百分比，但已經(jīng)發(fā)生了休克、嚴(yán)重呼吸道燒傷、復(fù)合傷或者中毒等情況，也在此范圍內(nèi)［1］。創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)指在遭受劇烈、嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷性事件后1個月內(nèi)，身體機(jī)能產(chǎn)生的一系列生理和心理變化，主要指認(rèn)知、行為、情緒和生理上的反應(yīng)［2］。因此，重度燒傷不僅增加了患者軀體功能障礙發(fā)生率，并增加患者預(yù)后瘢痕出現(xiàn)概率，同時還會導(dǎo)致患者在治療后出現(xiàn)應(yīng)激障礙，引起一系列心理問題，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量［3］。所以，針對重癥燒傷患者不僅要對患者進(jìn)行身體治療，采取科學(xué)的護(hù)理措施對患者進(jìn)行心理干預(yù)同樣具有重要價值。為了降低重癥燒傷患者創(chuàng)傷應(yīng)激水平，本研究探討院外延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合院內(nèi)心理指導(dǎo)對重癥燒傷患者創(chuàng)傷應(yīng)激影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年6月—2022年6月收治的86例重度燒傷患者為研究對象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為觀察組與對照組，每組各43例。對照組患者中，男28例、女15例，平均年齡（45.27±5.93）歲；燒傷位置：軀干6例，面部13例，多位置燒傷24例。觀察組患者中，男25例、女18例，平均年齡（45.57±5.36）歲；燒傷位置：軀干11例，面部10例，多位置燒傷22例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷為重度燒傷（燒傷總面積31%～50%，或深度屬于Ⅲ度燒傷，面積達(dá)到11%～20%）［1］；②住院時間超過72 h；③年齡18周歲（含）以上；④生命體征平穩(wěn)，且無休克現(xiàn)象；⑤具有正常的認(rèn)知能力和語言表達(dá)能力，溝通無障礙；⑥對本研究知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者由于其他外傷入院；②因放棄治療或中途退出研究；③在燒傷事故發(fā)生前1個月內(nèi)或治療期間發(fā)生其他嚴(yán)重的應(yīng)激事件；④合并認(rèn)知功能、溝通障礙或精神類疾病，無法獨立完成量表評估者。

1.3 方法

對照組：實施常規(guī)護(hù)理，具體方法為：（1）創(chuàng)傷早期，配合醫(yī)生對患者進(jìn)行治療，并及時進(jìn)行面部清創(chuàng)處理，擦洗創(chuàng)面周圍健康皮膚，修剪毛發(fā)，應(yīng)用碘伏對創(chuàng)面進(jìn)行消毒，并輕輕擦去表面的黏附物，若出現(xiàn)一次性水皰，需要采取無菌剪刀或注射器進(jìn)行引流處理，保留皰皮。（2）住院過程中，定期為患者的創(chuàng)面進(jìn)行換藥處理，保持創(chuàng)面干燥。依照患者的實際疼痛情況，采取鎮(zhèn)痛處理措施，定期修建患者的創(chuàng)面無細(xì)胞真皮組織，并定期對病房的床和空氣進(jìn)行消毒處理，確保病房清潔、干凈，減少交叉感染事項，并采取壓力包扎形式，減少患者瘢痕處增生情況。可采取康復(fù)新液（生產(chǎn)企業(yè)：四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字：Z51021834），對患者進(jìn)行創(chuàng)面噴灑，每天3～5次，直到患者出院為止。（3）康復(fù)訓(xùn)練，在患者創(chuàng)傷早期對患者進(jìn)行被動活動訓(xùn)練，指導(dǎo)患者肢體擺放的位置。中后期可依照患者燒傷的部位進(jìn)行針對性康復(fù)訓(xùn)練，例如下肢燒傷患者可進(jìn)行下蹲、下肢屈伸等訓(xùn)練，上肢燒傷患者可進(jìn)行摸頭、旋轉(zhuǎn)、上舉和屈伸等活動，手部燒傷患者可進(jìn)行抓握等手部訓(xùn)練。（4）出院指導(dǎo)，出院前告知患者相關(guān)燒傷注意事項，講解燒傷后創(chuàng)面常見并發(fā)癥，增加患者的重視程度和認(rèn)知程度，并告知患者定期復(fù)查。

觀察組：在上述護(hù)理基礎(chǔ)上增加院外延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合院內(nèi)心理指導(dǎo)，具體方法為：（1）院內(nèi)心理指導(dǎo)。在患者住院過程中與患者及其家屬主動溝通，早期溝通過程中避免談到患者創(chuàng)傷經(jīng)歷，多使用正性話題進(jìn)行溝通與交流，提升患者適應(yīng)能力。待患者病情穩(wěn)定之后，再采取針對性方法進(jìn)行心理護(hù)理，多應(yīng)用支持性語言與患者溝通，鼓勵患者接受自身現(xiàn)狀，積極面對治療，并引導(dǎo)患者陳述心理變化和創(chuàng)傷經(jīng)歷，為患者建立心理防御機(jī)制。可根據(jù)患者實際情況，依照醫(yī)囑為患者使用心境穩(wěn)定劑進(jìn)行治療。另外，可以病房為單位建立小組活動，邀請家屬與患者共同參與，指導(dǎo)患者如何調(diào)節(jié)情緒，并為患者組織互動會談，邀請康復(fù)病例現(xiàn)身說法，提升患者康復(fù)信心。（2）院外延續(xù)性護(hù)理：①成立專業(yè)干預(yù)小組，其中包括1名腎外科主任醫(yī)師、2名住院醫(yī)生、1名健康管理師、1名心理學(xué)專家、1名護(hù)士長、8名3年以上工作經(jīng)驗護(hù)理人員。由心理學(xué)專家負(fù)責(zé)制定患者延續(xù)性護(hù)理中的心理指導(dǎo)相關(guān)內(nèi)容，并為護(hù)理人員培訓(xùn)注意力轉(zhuǎn)移法、音樂療法、靜坐冥想法、肌肉放松法、放松呼吸法等相關(guān)心理療法；由健康管理師負(fù)責(zé)提供關(guān)于重癥燒傷患者術(shù)后相關(guān)飲食注意事項和食譜內(nèi)容。由主任醫(yī)師和住院醫(yī)生負(fù)責(zé)對護(hù)理人員培訓(xùn)重度燒傷相關(guān)知識并制定延續(xù)性護(hù)理措施與流程；由護(hù)士長對整體護(hù)理過程進(jìn)行管理與指導(dǎo)，并統(tǒng)籌整體護(hù)理人員的工作。②制定隨訪計劃，由護(hù)理人員為患者發(fā)放健康手冊，與患者及其家屬進(jìn)行溝通后，獲取聯(lián)系方式和家庭住址。由責(zé)任護(hù)士每2周進(jìn)行一次電話隨訪，每個月進(jìn)行一次上門隨訪。③護(hù)理方案，出院指導(dǎo)方案與對照組相同，待患者出院后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，整體干預(yù)持時間為3個月。第一，患者出院時為患者發(fā)放健康手冊，告知患者重度燒傷皮膚保護(hù)方法。同時指導(dǎo)患者避免對新生皮膚進(jìn)行搔抓，需要采取相關(guān)保護(hù)措施及瘢痕恢復(fù)方法，例如指導(dǎo)患者練習(xí)使用彈力襪套等1～2年避免瘢痕過度增生。指導(dǎo)患者生活方式 ，讓患者能夠在出院后繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣，其中包括：每天保持有氧運動30 min，戒煙、戒酒，禁食辛辣刺激性食物，依照患者自身耐受程度，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行阻力運動，提升其抵抗力。并由責(zé)任護(hù)士通過微信群推送重度燒傷出院后相關(guān)注意事項和護(hù)理技巧。第二，定期上門隨訪，每個月由責(zé)任護(hù)士上門隨訪一次，傾聽患者提出的問題，并及時給予回答。若患者在溝通過程中出現(xiàn)了消極應(yīng)對、依從性差等負(fù)面情緒，如患者主訴對瘢痕治療抱放任態(tài)度，對康復(fù)失去信心，出現(xiàn)自卑、焦躁、抑郁等情緒，需在與患者溝通之后，與患者家屬進(jìn)行交流，讓家屬了解心理狀態(tài)對患者產(chǎn)生的負(fù)面影響，能夠通過親情的力量來鼓勵患者，提升治療依從性。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）于護(hù)理前后，評估患者的創(chuàng)傷應(yīng)激水平，采集患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清腫瘤壞死因子-α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、β-內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-ep）水平。

（2）采用心理彈性量表評價患者干預(yù)前后心理韌性程度，其中包括樂觀性、力量性和堅韌性3個主要維度，分?jǐn)?shù)越高代表患者心理韌性水平越好。

（3）采用Pearson相關(guān)性分析，分析患者創(chuàng)傷應(yīng)激水平與心理韌性水平的相關(guān)性。

（4）采用特質(zhì)應(yīng)對方式問卷（Trait Coping Style Questionnaire，TCSQ）評價兩組患者干預(yù)前后的應(yīng)對行為，其中包括積極行為和消極行為兩個項目，每個項目10個條目，分別采取Likert 5級評分標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)為0～4分，積極行為分?jǐn)?shù)越高，反映積極應(yīng)對特征明顯。消極行為分?jǐn)?shù)越高，反映消極應(yīng)對特征明顯。

（5）評價患者護(hù)理前創(chuàng)傷后成長水平，創(chuàng)傷后水平采取中文版創(chuàng)傷后成長評定量表（Chinese Posttraumatic Growth Inventory，C-PTGI）進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)越高表示創(chuàng)傷后成長水平越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)治療前后采用配對t檢驗。α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組的TNF-α、IL-6、β-ep水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組創(chuàng)傷應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)水平均下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較 （，n=43，pg/mL）

表1 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較 （，n=43，pg/mL）

注：同組間干預(yù)前后相比，*P＜0.05。

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2.2 心理韌性水平對比

干預(yù)后兩組患者樂觀性、力量性、堅韌性相關(guān)C-PTGI評分分量表得分均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 心理韌性水平對比 （，n=43，分）

表2 心理韌性水平對比 （，n=43，分）

注：同組間干預(yù)前后相比，*P＜0.05。

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2.3 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)與心理韌性水平的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析顯示，TNF-α、IL-6、β-ep等創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平與心理韌性水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)與心理韌性水平的相關(guān)性

2.4 應(yīng)對方式對比

干預(yù)后兩組患者TCSQ評分中積極應(yīng)對評分均升高，觀察組更高，人消極應(yīng)對評分均降低，觀察組低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 應(yīng)對方式對比 （，n=43，分）

表4 應(yīng)對方式對比 （，n=43，分）

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續(xù)表

表4 應(yīng)對方式對比 （，n=43，分）

注：同組間干預(yù)前后相比*P＜0.05。

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2.5 創(chuàng)傷后成長水平對比

干預(yù)后，兩組患者人際關(guān)系、精神變化、生活欣賞、個人力量、新的可能相關(guān)C-PTGI評分分量表得分均升高，觀察組高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 創(chuàng)傷后成長水平對比 （，n=43，分）

注：同組間干預(yù)前后相比，*P＜0.05。

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3 討 論

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組的TNF-α、IL-6、β-ep水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組創(chuàng)傷應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)水平均下降，且觀察組降低幅度更大（P＜0.05）。提示采取院外延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合院內(nèi)心理指導(dǎo)能夠降低患者創(chuàng)傷后應(yīng)激水平。這是因為：采取延續(xù)性護(hù)理，可通過對患者的定期隨訪，針對性采取心理護(hù)理、生活指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等措施，增強(qiáng)患者對疾病認(rèn)識程度的同時，提升患者恢復(fù)信心，進(jìn)而降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙情況。同時再配合院內(nèi)心理治療，能夠及時避免患者創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙，本著“以人為本”理念，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的心理護(hù)理服務(wù)，滿足患者心理護(hù)理需求，達(dá)到事半功倍的效果［4］。

干預(yù)后，兩組患者樂觀性、力量性、堅韌性相關(guān)C-PTGI評分量表得分均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。提示采取院外延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合院內(nèi)心理指導(dǎo)能夠提升患者心理韌性。有研究發(fā)現(xiàn)［5］，患者疾病相關(guān)知識的缺乏會增加不安、抑郁等不良情緒，使患者喪失治療信心。應(yīng)用心理護(hù)理后能夠從重癥燒傷患者心理特征出發(fā)，增加知識宣教的同時，更加關(guān)注其心理健康情況，做到更加細(xì)致周到的心理護(hù)理，幫助患者積極面對生活，克服身體創(chuàng)面對于日常生活帶來的阻礙，提升患者心理韌性。另外，對照組患者采取常規(guī)護(hù)理僅為基礎(chǔ)住院護(hù)理、知識宣教等，并無針對患者出院后展開上門隨訪等延續(xù)性護(hù)理措施，而觀察組通過延續(xù)性護(hù)理，可針對院外患者情況展開針對性隨訪與指導(dǎo)，通過主任醫(yī)師、住院醫(yī)師、健康管理師、心理學(xué)專家共同研討制定的護(hù)理措施，更具有科學(xué)性，從重癥燒傷患者健康管理和心理角度分別制定科學(xué)的護(hù)理措施，在針對患者病情監(jiān)測、用藥管理、日常生活以及飲食指導(dǎo)的同時，提升患者的自我保健能力［6］。同時通過對患者的健康教育和心理狀態(tài)調(diào)整方案，提升患者疾病治療信心。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者TCSQ評分中積極應(yīng)對評分均升高，觀察組高于對照組，消極應(yīng)對評分均降低，觀察組低于對照組（P＜0.05）。提示采取院外延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合院內(nèi)心理指導(dǎo)能夠提升患者積極應(yīng)對方式，減少消極應(yīng)對情緒。這主要是因為：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取院內(nèi)心理指導(dǎo)，能夠依照重癥燒傷患者常見心理問題給予針對性心理護(hù)理，鼓勵患者積極面對燒傷之后的改變與生活變化。患者能夠在護(hù)理人員的心理干預(yù)下積極尋找生活中的可能性，讓患者學(xué)會欣賞生活。同時，護(hù)理人員可與患者家屬深入溝通，告知其燒傷之后的細(xì)微變化，能夠讓家屬在生活中積極鼓勵患者，同時通過相同遭遇患者的組織會談，在有助于患者心理康復(fù)的基礎(chǔ)上，糾正創(chuàng)傷之后出現(xiàn)的不良應(yīng)對情況［7］。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后兩組患者人際關(guān)系、精神變化、生活欣賞、個人力量、新的可能相關(guān)C-PTGI評分分量表得分均升高，觀察組高于對照組（P＜0.05）。提示，采取院外延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合院內(nèi)心理指導(dǎo)能夠提升患者創(chuàng)傷后成長水平。本研究結(jié)果與樓曉珍等［8］的研究一致。

綜上所述，對重度燒傷患者采取院外延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合院內(nèi)心理指導(dǎo)能夠降低患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激水平、消極應(yīng)對方式評分，提升患者心理韌性程度、創(chuàng)傷后成長水平以及積極應(yīng)對評分，且創(chuàng)傷后應(yīng)激水平與心理韌性水平呈負(fù)相關(guān)。