構筑社區慢病管理防治線

趙狄娜

高發病率、高致殘率、高死亡率、高衛生費用支出率、低控制率……慢性病是嚴重威脅我國居民健康的一類疾病，已成為影響國家經濟社會發展的重大公共衛生問題。

“這里離家很近，問診、開藥都很快，而且還有家庭醫生定期叮囑我體檢、打疫苗……真的是太感謝社區醫院了。”家在北京市朝陽區望京街道的郜大爺由衷地感嘆。他和老伴都患有高血壓，郜大爺的心臟還不太好，自從跟著女兒一起住在北京，社區醫院就成了他們的一顆“定心丸”，“而且這里還經常有三甲醫院的醫生過來坐診，特別方便”。

近年來，隨著人們對健康的訴求提升，加強慢性病管理愈發重要。高發病率、高致殘率、高死亡率、高衛生費用支出率、低控制率……慢性病是嚴重威脅我國居民健康的一類疾病，已成為影響國家經濟社會發展的重大公共衛生問題。我國高度重視慢性病防治工作，制定并全面實施了慢性病綜合防治戰略，將其納入國民經濟和社會發展規劃綱要和“健康中國2030”規劃綱要，作為推進健康中國建設的重要措施。基層醫療機構是最貼近公眾的醫療資源，承擔了大量的基本公共衛生服務尤其是慢性病患者健康管理工作，與城鄉居民建立了相對穩固的聯系。慢病管理需要標準化的診療、科學的應用、全程的管理和系統的診療服務，當下，各地都在積極構筑社區慢病管理防治線，以期把健康政策融入全局、健康服務貫穿全程、健康福祉惠及全民。

讓“小病”不出社區

堅持預防為主，加強醫防融合，多年來，我國在心腦血管、癌癥、慢性呼吸系統、糖尿病等多個疾病領域實施專項行動，探索建立慢性病預防、篩查、診斷、治療、康復全流程健康管理服務模式，進一步提高人民健康水平，而社區衛生服務中心作為慢病管理的主體，其可及性與便捷性的特點尤為突出。如今，以家庭醫生簽約服務和慢性病管理為龍頭，社區衛生服務中心的工作取得了不少新進展，能力不斷提升。

在山東省濟南市桿石橋社區衛生服務中心主任、全科主任醫師苗智瑩的桌子上，常年擺放著一沓居民在家進行自我監測的數據表。每天，血壓、脈搏的數據都記錄在這張表格上，表格背面是患有慢性病的居民自己吃藥的記錄。“把人管好，才能把病管好，要讓居民自己參與到自我健康管理中。”苗智瑩說。此外，她還開通了社區衛生服務中心的公眾號、視頻號，通過新媒體手段傳播健康知識，幫助居民提升自我健康管理水平和素養；手機里有8個非常活躍的家庭醫生服務群，社區衛生服務中心的工作人員看到群內居民咨詢的健康問題后，都會及時解答。

基層衛生服務體系逐步健全、基本公共衛生服務項目實現信息賦能、家庭醫生簽約服務扎實開展……近年來，濟南市基層衛生健康事業高質量發展，進入了快速成長的黃金時期。類似的還有賢文社區衛生服務中心，承擔了轄區計劃免疫、婦幼衛生和醫療保健等工作，不僅設置了全科診室、B超心電圖室、醫學檢驗科、醫學影像科、婦科、口腔科、中醫診室、兒保科等，還配有全自動生化分析儀、血細胞分析儀、尿液分析儀、血流變分析儀、DR、CT、B超、自動分析心電圖機、動態心電圖等先進設備，為社區居民提供細致、完善的健康服務。賢文社區衛生服務中心主任冀建霞表示，“我們不僅新增了綜合體檢科和中醫診療室，開展中西醫結合治療。同時還會邀請上級醫院的專科醫生定期到中心坐診，針對社區常見病、多發病，專病專治，為社區居民提供日常生活醫療、健康保健等服務。”她還介紹，中心目前有20余個家庭醫生團隊，每個團隊包括一名醫生、一名護士、一名公衛人員，服務7個居委會10余個小區的居民，為失能、半失能、殘疾人、長期臥床人員等提供全程服務、上門服務、預約服務等。“作為基層診療單位，我們的目的就是讓居民‘小病不出社區’，接下來，中心將會增設眼科，為居民提供眼部疾病的診療服務，同時實行‘6S’管理，為居民提供安全、舒適、便捷的就醫環境。”冀建霞說。

“相較于三級醫院，社區衛生服務中心地理位置更靠近居民生活區，社區衛生服務中心的醫務人員對患者的生活環境、人際關系、心理情況更為熟悉，因此能更好地對患者進行全方位、連續性管理。尤其是對于老年慢病患者，在社區衛生服務中心就診也能節省排隊等候的時間。”北京市朝陽區崔各莊社區衛生服務中心副主任孫飛表示。他還介紹，崔各莊社區衛生服務中心通過積極落實家庭醫生簽約服務，加強團隊管理，堅持開展患者隨訪，協調多方資源開展健康教育進社區、定期體檢等方式為社區居民科普健康知識，做到了“未病先防”和“既病防變”，減輕患者患病的痛苦、家庭經濟壓力和社會壓力，同時也貫徹了預防為主的理念。

把健康服務貫穿全程

去社區治病，患者和居民最大的煩惱是社區和醫院診療水平不一樣。但在成都市成華區青龍社區衛生服務中心，這個問題得到了基本解決。中心推行“綜合防控網絡”健康管理模式，為心血管代謝病慢病患者提供標準化、同質化的防治服務。比如與華西醫院心臟內科共建慢病互聯網平臺，專家可以通過慢病數據監測，及時聯系社區醫生，提供專業的指導和建議。

同時，依托社區健康服務體系，該模式還對全人群進行健康教育和健康風險評估、對慢性病高危人群進行疾病篩查和健康管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者進行疾病管理，通過診前情況收集、診中優化方案、診后持續跟蹤等全流程方式，將宣傳與健康教育、信息登記與管理、健康風險評估、人群分類健康管理等措施貫穿患者管理全流程，切實增強居民獲得感和感受度，提高基本公共衛生服務項目實施效果。

據了解，青龍社區衛生服務中心積極發揮基層醫療機構作為市民衛生健康服務大平臺的基層網底作用，探索實施“家庭醫生+微網格員+互聯網慢病管理”融合機制，把網格觸角延伸到每一戶居民，通過合理、有效的管理和治療措施，減少或延緩并發癥的發生，降低慢性病發病率和患者早死率，提高生活質量。利用長期在工作當中積累的“微網格+健康網底”，已構建起三級健康網格，即以社區公衛委員會（總網格1+N）為一級網格，以小區為二級網格、樓棟為三級網格（微網格X），由患者、社區網格員、物業、熱心居民等組成的健康管理服務志愿者團隊的基層管理培訓已經在開展之中，依托該中心的心血管代謝病特色專科建設，將隨訪與門診相結合，患者一次門診解決兩個問題，在提高患者管理率的同時，提高了基層醫務人員的工作效率。

甘肅省定西市渭源縣關注的重點則是“牢牢守住因病致貧和不發生規模性返貧底線”。據悉，渭源縣已將長期用藥的慢特病患者32455人納入門診慢特病保障；將糖尿病、高血壓和合并高血壓糖尿病患者35539人納入“兩病”門診用藥保障機制管理。

《渭源縣城鄉居民門診慢特病和“兩病”門診政策溫馨告知書》指出，如果家中有門診慢特病患者或門診“兩病”（高血壓、糖尿病）患者，可申請辦理門診慢特病保障卡和“兩病”門診保障備案手續并享受醫療保障政策。門診慢特病報銷時不設起付線，在相應病種年度報銷限額內，按政策范圍內費用的70%（乙類項目先由個人自付10%后計算）進行報銷。參保人員同時患有多種門診慢特病的，最多可申請三個病種進行報銷，以最高病種支付限額為基數，每增加一個病種報銷額度增加300元。對于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析、器官移植抗排異治療等5種門診慢特病，市內已簽訂基本醫療保險門診慢特病服務協議的定點醫藥機構開通了相關治療費用跨省、跨市異地直接結算。

此外，一個年度內“兩病”患者發生的門診藥品費用按照《甘肅省城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥醫保支付標準》，醫保基金最高支付限額如下：高血壓年度支付限額為每人400元，糖尿病年度支付限額為每人800元，同時患有高血壓和糖尿病的，可享受年度支付限額1200元。在“甘肅省醫療保障信息平臺”中登記備案的參保患者在定點醫療機構發生的政策范圍內，“兩病”門診藥品費用按60%比例報銷，使用乙類藥品的個人先自付10%，剩余部分按比例支付。

有媒體報道指出，渭源縣還建立了城鄉居民門診慢特病比對篩查機制，每月對住院病人信息數據與城鄉居民門診慢特病60個病種進行比對，對符合納入標準的在慢特病管理系統中篩查，將未納入管理的患者信息及時推送各鄉鎮衛生院，由簽約醫生上門幫助收集申報資料，主動幫助農戶辦理慢性病卡。2023年，各級干部累計幫助患病群眾辦理慢病卡1876張。

醫防融合，多病共管

構筑社區慢病管理防治線，社區衛生服務中心應有怎樣的規劃？面臨著哪些挑戰？“作為社區衛生服務中心要有專業方向的側重。”孫飛提出了一個發展重點。他指出，比如崔各莊社區衛生服務中心此前曾與首都醫科大學附屬北京地壇醫院合作建設呼吸專病門診，定期派醫務人員到首都醫科大學附屬北京地壇醫藥學習；同時，首都醫科大學附屬北京地壇醫院的專家也會到中心出門診、查房和授課，以更好地推進中心的專科能力建設。目前，糖尿病、消化和心血管等多個專病門診都也在規劃建設中。

他還指出，居民認知是一個痛點。“有一部分居民對微信群的溝通形式仍存疑慮，擔心泄露個人隱私；還有一部分居民對于家庭醫生簽約模式仍沒有完全認可。因此，當前的重點是要轉變居民意識。對于社區衛生服務中心來說，當前需要提高簽約之后的服務能力，讓醫務人員更專業、中心的各項硬件條件更完善。現在大多數醫院都經歷了信息化改革，但對于以老年人為主的社區居民應用起來較為困難，所以要不斷優化流程。同時，也可以考慮采取一些正向激勵措施來提高中心醫務人員的工作積極性。”

國家衛生健康委基層司副司長、一級巡視員諸宏明表示，在推進慢性病管理方面，主要有以下四個方面的舉措。

一是在基層便民舉措中，推進在社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院全面實施高血壓、糖尿病“兩病”長期處方服務，并逐步擴大慢性疾病病種覆蓋范圍；為糖尿病、高脂血癥、高血壓等慢性病患者提供運動、飲食處方或建議。

二是組織編制《國家基層高血壓防治管理指南》和《國家基層糖尿病防治管理指南》，指導各地基層醫療衛生機構做實做細慢性病患者健康管理服務。

三是積極推進“醫防管”融合型人才培養培訓，建立醫防融合機制。依托家庭醫生簽約服務，推動提供預防和醫療相結合的服務，做好重點人群健康隨訪，對同時患有高血壓、2型糖尿病等多種慢性疾病的患者，主要通過醫防融合來推進多病共管。

四是依托縣域醫共體建設，推動基層醫療衛生機構與上級醫療機構間建立分工協作、雙向轉診機制，將上級醫院服務向基層延伸。對于病情穩定的慢病患者，由基層機構按照規范和指南提供健康管理服務。各地在這方面已有一些很好的探索和實踐，比如天津市推廣基層慢病管理中心建設，通過開展慢病智能輔診、便捷慢病評估、定制化治療方案、個性化健康管理等，為居民提供線上線下一體化全方位全周期的健康服務。浙江省依托縣域醫共體和城市醫聯體建設，實現“兩病”的一般診治和日常管理以基層醫療衛生機構為主上下聯動，暢通轉診渠道。