腕踝針聯合穴位貼敷防治混合痔術后疼痛的研究

張玉瑾 邢齊樹 劉漢順

(安徽省合肥市第三人民醫院中醫科,安徽 合肥 230022)

痔瘡是所有肛腸疾病中發病率較高的一種疾病,臨床上根據病變發生的解剖部位可以分為內痔、外痔、混合痔3種類型,其中混合痔是痔瘡中最為嚴重的類型,占肛腸類疾病的85.5%[1]。多數混合痔患者保守治療的效果并不明顯,而主要采用外剝內扎的手術治療,但人體肛周神經和血管極為豐富,手術在切除了病灶的同時,也損傷了肛周局部的神經、血管,而導致術后疼痛、組織水腫等癥狀比較明顯,不僅給術后創面愈合造成嚴重的影響,也會給患者帶來巨大痛苦[2]。中醫在混合痔術后康復方面具有獨特的優勢,其中穴位貼敷、針灸作為中醫特色療法,在緩解疼痛、促進創面愈合方面效果顯著[3]。2019年1月至2022年9月,我們在西醫常規術后疼痛管理的基礎上分別采用腕踝針干預30例、穴位貼敷干預30例、腕踝針聯合穴位貼敷干預30例混合痔術后患者,并與單純采用西醫常規術后疼痛管理30例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為安徽省合肥市第三人民醫院收治的混合痔術后住院患者,按照隨機數字表法分為4組。腕踝針治療組30例,男15例,女15例;年齡27～61歲,平均(44.35±7.83)歲;病程2～18年,平均(8.15±4.13)年;手術時間12～29 min,平均(14.75±3.94)min;疼痛視覺模擬評分(VAS)[4]5～8分,平均(6.53±0.76)分。穴位貼敷治療組30例,男16例,女14例;年齡23～62歲,平均(44.47±8.22)歲;病程2～17年,平均(7.98±4.15)年;手術時間11～28 min,平均(14.97±3.76)min;疼痛VAS 5～8分,平均(6.38±0.79)分。聯合治療組30例,男16例,女14例;年齡29～64歲,平均(45.11±7.31)歲;病程2～21年,平均(8.43±4.35)年;手術時間13～29 min,平均(14.69±3.98)min;疼痛VAS 5～7分,平均(6.19±0.81)分。對照組30例,男17例,女13例;年齡25～58歲,平均(43.74±8.43)歲;病程1～16年,平均(7.32±3.81)年;手術時間12～30 min,平均(15.83±4.72)min;疼痛VAS 5～7分,平均(6.23±0.66)分。4組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《實用肛腸外科學》中混合痔的診斷標準[5]。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準;年齡>18歲,混合痔分期為Ⅲ～Ⅳ期,均行外剝內扎術治療;患者治療依從性好,自愿參加本研究,并簽署知情同意書,經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 既往有肛腸手術史或存在影響觀察治療效果的其他肛腸疾病,如肛瘺、直腸潰瘍、肛周膿腫等;合并有嚴重的心、肝、腦、肺部疾病者;對本研究所用藥物過敏或不能耐受針灸治療者;存在有認知功能障礙或精神類疾病,無法配合完成相關治療者;正在參加其他臨床試驗者;妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規術后疼痛管理。術前由醫護人員分別向患者及其家屬介紹手術方式、術后注意事項、術后鎮痛方式及疼痛緩解方法,同時教會患者如何使用疼痛VAS法進行疼痛的評價,以便于患者表述疼痛水平,術后常規抗炎治療,傷口清潔換藥,疏導患者負面心理,必要時可臨時給予酮鉻酸氨丁三醇等鎮痛藥物治療。

1.3.2 腕踝針治療組 在對照組的基礎上聯合腕踝針干預。選取患者腕部穴區的上1(腕橫紋上兩橫指,小指側尺骨緣與尺側腕屈肌腱凹陷處)及踝部穴區的下1(靠跟腱內側緣處內踝高點處3寸)、下6(跟腱外緣外踝高點處3寸)為進針點,穴區常規消毒后,采用1.5寸毫針針尖朝上與皮膚呈15～30°方向進針,使針體沿著皮膚淺層行進,以針下有松軟感為宜,進針深度2～3 cm,留針30 min。于術后2 h開始第1次治療,此后每日1次,共治療7次。

1.3.3 穴位貼敷治療組 在對照組的基礎上聯合中藥餅穴位貼敷干預。取穴：承山(雙側)、二白(雙側)、神闕。藥物組成：白芍30 g,炙甘草30 g,秦艽15 g,黃柏15 g,蒼術15 g,乳香15 g,沒藥15 g,延胡索15 g,川牛膝10 g,桃仁10 g。將上述中藥研磨成細粉與冰片粉3 g混勻,再加入蜂蜜5 mL、氮酮5 mL調制成半固體狀,最后將其等分為7份制成2.0 cm×2.0 cm×0.5 cm的藥餅,并將藥餅固定在無菌敷貼,備用。用溫清水清潔穴位附近皮膚,75%酒精消毒,然后將中藥餅貼敷于上述穴位上,貼敷約8 h。于術后6 h開始第1次治療,此后每日1次,共治療7次。

1.3.4 聯合治療組 在對照組的基礎上采用腕踝針聯合穴位貼敷干預,干預方法分別與腕踝針治療組、穴位貼敷治療組相同。

1.3.5 療程 4組均治療7天后統計療效。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 疼痛情況 比較各組術后第1、3、5、7天及首次排便時疼痛情況,采用疼痛VAS進行評價,0分為沒有疼痛,10分為無法忍耐的疼痛[4]。

1.4.2 水腫情況 比較各組術后第1、3、5、7天肛緣水腫情況。自擬評分標準：0分表示肛緣水腫較輕,活動不受限制,情緒不受影響;2分表示肛緣水腫中度,活動受到影響但仍可自主活動,情緒尚可;4分表示肛緣水腫嚴重,活動、情緒嚴重受到影響。

1.4.3 止痛藥物使用情況 比較各組術后第1、3、5、7天止痛藥物使用情況。止痛藥物使用標準：疼痛VAS≥6分和(或)患者疼痛難以忍受強烈要求使用止痛藥物。

1.4.4 焦慮情況 比較各組術后第1、3、5、7天焦慮狀態情況,采用焦慮自評量表(SAS)進行評價,評分越高表明患者焦慮情況越嚴重[6]。

1.4.5 安全性 觀察各組治療期間不良反應發生情況,如過敏、感染、惡心、頭暈、便秘、排尿困難等。

2 結果

2.1 4組術后第1、3、5、7天及首次排便時疼痛VAS變化比較 4組術后第1、3天疼痛VAS組間同期比較差異均無統計學意義(P>0.05)。與對照組同期比較,聯合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術后第5、7 d及首次大便時疼痛VAS均降低,比較差異均有統計學意義(P<0.05)。與腕踝針治療組及穴位貼敷治療組同期比較,聯合治療組術后第5、7天及首次大便時疼痛VAS均降低,比較差異均有統計學意義(P<0.05),但腕踝針治療組與穴位貼敷治療組術后第5、7天及首次大便時疼痛VAS組間同期比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組術后第1、3、5、7 d及首次排便時疼痛VAS評分變化比較 分,

2.2 4組術后第1、3、5、7天水腫評分變化比較 4組患者術后第1、3天水腫評分組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。與對照組同期比較,聯合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術后第5、7 d水腫評分均降低(P<0.05)。與腕踝針治療組及穴位貼敷治療組同期比較,聯合治療組術后第5、7 d水腫評分均降低(P<0.05),但腕踝針治療組與穴位貼敷治療組術后第5、7天水腫評分組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組術后第1、3、5、7天水腫評分變化比較 分,

2.3 4組術后第1、3、5、7天止痛藥物使用情況比較 4組術后第1、7天止痛藥物使用率組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。與對照組同期比較，聯合

治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術后第3、5天止痛藥物使用率均降低(P<0.05)。與腕踝針治療組及穴位貼敷治療組同期比較,聯合治療組術后第3、5天止痛藥物使用率均降低(P<0.05),但腕踝針治療組與穴位貼敷治療組術后第3、5天止痛藥物使用率組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組術后第1、3、5、7天止痛藥物使用情況比較 例(%)

2.4 4組術后第1、3、5、7天SAS評分變化比較 4組術后第1、3天SAS評分組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。與對照組同期比較,聯合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術后第5、7天SAS評分均降低,比較差異均有統計學意義(P<0.05)。與腕踝針治療組及穴位貼敷治療組同期比較,聯合治療組術后第5、7天SAS評分均降低,比較差異均有統計學意義(P<0.05),但腕踝針治療組與穴位貼敷治療組術后第5、7天SAS評分組間同期比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 4組術后第1、3、5、7天SAS評分變化比較 分,

2.5 4組治療期間不良反應發生情況比較 聯合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組不良反應總發生率均低于對照組,比較差異均有統計學意義(P<0.05),但聯合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組不良反應總發生率組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 4組治療期間不良反應發生情況比較 例(%)

3 討論

疼痛是混合痔術后患者最常見、最痛苦的癥狀之一,因肛周具有特殊的生理結構,感覺神經末梢極為豐富,對疼痛反應較為敏感。在混合痔的手術治療過程中,肛管和肛門附近的皮膚和肌肉均會遭到不同程度的破壞,促使肛門括約肌、肛提肌痙攣,從而產生劇烈的疼痛感,同時手術過程還會促使機體釋放炎癥因子、致痛因子等,均可增加神經元的興奮性,發生疼痛超敏[7]。

混合痔術后疼痛屬中醫學“金傷”“痛證”等范疇,認為疼痛發生的基本病機是“不通”,《血證論》中也提出“瘀阻”為疼痛發生的主要原因。中醫學認為,手術治療會損傷人體脈絡,導致局部氣血運行不暢,氣滯血瘀,不通則痛,久則失于濡潤,又可導致不榮則痛[8]。故治療應以舒筋通絡、益氣活血為主。

腕踝針療法是張心曙教授在數十年臨床實踐中摸索出來的一種簡便易行、療效可靠的針刺療法,是在中醫十二皮部理論的指導下,根據三陰三陽學說,將機體兩側各分為6個縱區,由前向后用數字1～6編號,并在上肢的腕部和下肢的踝部各定有1個相應的針刺治療點,通過針刺腕踝部的治療點而起到治療機體對應區位疾病的效果,具有調整臟腑功能、調暢周身氣血運行的功效,尤其在止痛方面效果明顯[9]。按照腕踝針療法的分區,會陰部和肛周屬于1區和6區的范圍,故我們選擇上1、下1及下6進行治療,從而可以有效促進肛周局部的氣血運行,氣運順暢,血運通暢,氣血調和,疼痛自然緩解。相關研究表明,腕踝針療法可以啟動內源性痛覺調節系統,使腦組織內5-羥色胺含量增加,使患者痛閾值提高,同時對血漿β-內啡肽、P物質等鎮痛物質的釋放也有促進作用[10]。已有研究證實,針灸刺激還能通過影響外周和中樞疼痛通路達到鎮痛的效果[11]。穴位貼敷是將藥物附著于無菌醫用膠布并貼于特定穴位或部位而起到持續的治療作用,由于醫用敷貼較為密閉,會使貼敷內部壓力升高,更有利于藥物通過皮膚穩定的吸收并維持一定的血液濃度[12]。我們選取承山、二白、神闕進行穴位貼敷治療,其中神闕屬任脈,位于臍中,具有培元固本、益氣溫陽的作用,且神闕穴附近皮膚膠質薄、脂肪少,屏障功能較弱,更易于藥物吸收;二白、承山均為治療肛腸疾病的奇穴,前者具有調和氣血、化瘀止痛之功效,而后者具有調理腸胃、理氣止痛、舒筋解痙的功效[13]。我們貼敷所用中藥是由芍藥甘草湯合止痛如神湯化裁而成,方中以白芍、甘草為共君藥,酸甘化陰,調和肝脾,緩急止痛;黃柏、秦艽、蒼術為臣藥,清熱祛濕,消腫止疼,養血活氣;桃仁、延胡索、乳香、沒藥、冰片為佐藥,活血化瘀,理氣消腫止痛;川牛膝為佐使,活血通絡,并引藥下行。諸藥配伍,共奏活血化瘀、消腫止痛的功效。現代醫學研究表明,白芍具有抗炎、鎮痛的功效[14];蒼術的活性成分可提高疼痛閾值,緩解患者疼痛[15];黃柏液可以促進創面恢復,加快傷口恢復[16];延胡索主要成分延胡索乙素具有很好的鎮痛效果[17];冰片則可增加血管通透性,促進藥物吸收,保證血液藥物濃度[18]。

肛緣水腫是也是混合痔術后常見的并發癥之一,其主要由于肛門括約肌在疼痛信號的刺激下收縮痙攣,使血管和淋巴管回流阻力增大,引發肛緣水腫,而肛緣水腫又可使創面局部營養物質缺乏,導致傷口愈合減慢,進而增加感染機會[19-20]。焦慮是人體對未知危險或威脅而產生的不適、緊張、煩躁等情緒,相關研究顯示多數混合痔患者由于長期受到病情影響,本就容易出現焦慮、煩躁等負面情緒,而術后劇烈疼痛又可加劇患者負面情緒,從而影響到患者術后康復[21-22]。

本研究結果顯示,聯合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術后第5、7 d及首次大便時疼痛VAS評分均低于對照組術后同期水平(P<0.05),其中聯合治療組術后第5、7 d及首次大便時疼痛VAS評分均低于腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術后同期水平(P<0.05);聯合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術后第5、7 d水腫評分均低于對照組術后同期水平(P<0.05),其中聯合治療組術后第5、7 d水腫評分均低于腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術后同期水平(P<0.05);聯合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術后第3、5 d止痛藥物使用率均低于對照組術后同期水平(P<0.05),其中聯合治療組術后第3、5 d止痛藥物使用率均低于腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術后同期水平(P<0.05)。分析其原因,研究表明對特定身體部位施加特定頻率的針灸或電刺激可以促進中樞神經系統中特定神經肽的釋放,引發深遠的生理效應,甚至激活自愈機制緩解疼痛[23],止痛藥物的使用自然就會減少;同時研究表明疼痛情況與肛緣水腫呈現正相關,疼痛緩解后水腫癥狀也能得到明顯改善[24],另外針刺刺激后產生的電位沖動傳入大腦皮層,可以下調病灶部位組織敏感度,緩解肌肉痙攣,恢復血運,進而改善水腫[25],穴位貼敷中的蒼術可消腫止痛、黃柏可促進創面恢復、冰片可改善血管通透性,也均可改善患者肛緣水腫癥狀。聯合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術后第5、7 d SAS評分均低于對照組術后同期水平(P<0.05),其中聯合治療組術后第5、7 d SAS評分均低于腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術后同期水平(P<0.05)。分析其原因,研究顯示焦慮程度與疼痛程度之間存現顯著的正相關[26],聯合組治療后疼痛癥狀得到明顯緩解,病情逐漸恢復,自然焦慮的負面情緒也會得到明顯改善,另外腕踝針強調安神、養神、止痛三法,在施針前醫者會與患者充分交流,觀其神氣,給予疏導,有助于患者調理氣血,調養心神,從而改善焦慮狀態。聯合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組總不良反應發生率均低于對照組(P<0.05),但3組總不良反應發生率組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。提示腕踝針聯合穴位貼敷對于混合痔術后疼痛具有很好的防治作用,可以明顯緩解患者疼痛癥狀,促進水腫消退,減少止痛藥物的使用,緩解焦慮情緒,且安全可靠,兩者起到了很好的協調作用,值得臨床借鑒參考。