我國疾病預防控制機構考核評價政策沿革、問題及對策

趙敏捷,邱五七,王 坤,毛阿燕,趙文卿,李光琳

(1.中國醫學科學院醫學信息研究所,北京 100020; 2.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院,內蒙古 包頭 014010; 3.中華預防醫學會,北京 100062)

新冠疫情的暴發加快了我國疾控體系改革的步伐。2021年5月,國家疾控局正式掛牌成立[1]。2022年1月國務院印發《國家疾病預防控制局職能配置、內設機構和人員編制規定》[2],明確提出國家疾控局關鍵職能之一是領導地方各級疾病預防控制機構業務工作,制定監督檢查和考核評價辦法并組織實施。疾病預防控制是政府公共服務的重要組成部分,建立科學有效的考核評價體系對于提高疾控機構公共衛生服務能力和效率具有重要意義。國內現有針對疾控中心考核評價研究更多側重于研究某省、某市疾控工作考核評價開展情況分析[3,4],也有研究總結現有疾控機構考核評價存在的問題[5,6],僅1篇文章研究了我國疾控機構考核評價發展歷程、問題等[7],但該文章側重對疾控機構考核評價的中觀研究,主要針對疾控中心考核評價政策文件的考核維度、考核周期、考核主體等,未對各個政策的內容進行對比與總結,無法看出各個政策間的區別與聯系。此外,研究內容僅局限于考核維度,缺乏對考核指標等更為細致的研究。因此,本文基于政策文件及文獻等資料,以考核維度、考核方式、考核周期、考核結果分類、考核程序、考核結果應用等方面為切入點,從更加微觀的角度對比總結各版疾控機構考核評價政策文件特點,梳理當前疾控機構考核評價存在的問題,提出更加宏觀或是聚焦到考核評價執行、指標層面的對策建議,為新時期我國疾控機構考核評價相關政策的制定提供參考。

1 疾控機構考核評價政策文件梳理

按照國家政策發文時間,本文將疾控機構考核評價發展大致分為三大時期:一是上世紀90年代考核評價初期,二是2008-2013年考核評價發展期,三是2015年至今考核評價完善期。各時期基于疾控中心職能定位,建立了相應的考核目標及內容等。

1.1 考核評價初期(上世紀90年代)

1992年我國衛生部印發《全國衛生防疫工作規范(試行)》[8],提出評價全國各級衛生防疫防治機構工作效果。同年,衛生部開始起草《全國衛生防疫站評審管理辦法(試行)》[9]和《衛生防疫站等級評審標準》,并在1994年7-8月及10-11月先后分別在黑龍江、吉林2省3市及河南、廣東、四川、云南等10多個省、直轄市的衛生防疫站開展預評審工作,逐步修改完善評審指標,上述《管理辦法》及《評審標準》在1995年10月正式印發,自此衛生防疫站評審工作在全國全面展開。

《管理辦法》提出衛生部每5年通過定期和不定期方式評審全國衛生防疫站。定期評審先由各級衛生防疫站自查后申報,再由同級衛生行政部門對防疫站進行資格確認,評審組開展現場評審,向被評審單位及上級主管部門反饋評審結果,最終由評審委員會將評審結論定期報送同級衛生行政部門審批。不定期評審由各級衛生行政部門及評審委員會不定期抽查已取得等級的防疫站,并將評價結果作為下一周期評審相關指標的評價依據。綜合兩種評審結果將防疫站劃分為一等、二等、三等和未達三等4個等次,對于國家確定的老、少、邊、貧困地區在三等以下增設“合格衛生防疫站”等次。對于取得等級的衛生防疫站,可在資源分配、科研項目確定等方面適當傾斜,并適當提高高級衛生防疫站高級職稱比例,各級衛生行政部門設立衛生防疫站評審獎勵基金,獎勵一等衛生防疫站及在評審工作中作出突出貢獻者。

《評審標準》分為省、地市、縣級標準,考核基本條件、科學管理、業務技術、科研培訓4個維度,其中基本條件包括機構、人員、經費、房屋設備等;科學管理包括站務管理、質量管理、信息管理、檔案管理、財物管理、后勤管理等;業務技術包括急性傳染病預防和控制、結核病防制、性病防制、性病麻風病防制、勞動衛生、放射衛生、學校衛生、衛生宣教、檢驗等;科研培訓包括科研管理、科研成果、學術論文、自身業務培訓、基層防疫人員培訓、指導基層等。總分1000分。各級機構指標數量和分數分布見表1。該標準重點針對衛生防疫站基礎設施建設及能力建設,包括房屋設施設備、人員、經費等。

表1 衛生防疫站等級評審標準 個

2000年左右我國實施體制改革,明確從2002年開始,各級衛生防疫站需要從衛生監督所(局)分離出去,將防疫站更名為疾病預防控制中心,全國更名進程大致在2004年完成。此后,國家針對疾控中心和衛生監督所分別設立了相應的考核評價體系。

1.2 考核評價發展期(2008-2013年)

2003年SARS暴發后,國家加大疾控體系建設,針對疾控中心的考核評價成為研究重點。2008年國家衛生部印發《各級疾病預防控制中心基本職責》、《疾控預防控制工作績效評估標準》[10],首先明確了各級疾病預防控制中心基本職責及工作任務。基于此,制定了針對區域、機構2個層面的考核評估指標。其中區域績效考核維度包括傳染病預防控制、慢性非傳染性疾病預防控制、突發公共衛生事件處置、健康危害因素監測評價與干預、健康教育和健康促進、運行保障等6類17個指標。針對疾控機構的考核維度為疾病預防與控制、突發公共衛生事件應急處置、信息管理、健康危險因素監測與控制、實驗室檢驗、健康教育與健康促進、技術指導與應用研究、綜合指標8類,根據省、市、縣三級疾控中心職能設立不同的指標,其中省級34個項目77個指標,市級104個,縣級101個。考核程序由衛生部領導并培訓省級技術骨干,同時督促指導各地開展考核評價;各省、自治區、直轄市衛生行政部門領導轄區績效考核工作。各級疾控機構負責轄區內績效考核工作的技術指導。考核結果分為優秀(90分及以上)、良好(89～75分)、合格(75～60分)三類,省級疾控機構每3年考核1次,市縣疾控機構每2年考核1次。

2013年印發《疾病預防控制工作績效評估標準(2012年版)》[11],進一步明確了區域疾病預防控制工作績效考核的開展目的和適用范圍,基于實際需求,在2008年僅考核居民健康檔案、慢性病病人管理率的基礎上,將指標改為慢性病綜合干預覆蓋率,同時增發加了精神病患者管理、全民健康生活方式行動覆蓋率的考核,在健康危害因素監測評價與干預維度,將飲水改廁合并為一個指標,總體來看,區域疾病績效考核指標總數由2008年的17個增加至18個。針對機構層面考核維度與2008版相同,但增加了瘧疾預防控制,評價項目由2008年34個增至35個,省級86個指標(較2008版評估標準增加9個),市級103個指標(較2008版評估標準減少1個),縣級101個指標。

1.3 考核評價完善期(2015年至今)

2015年國家衛計委等四部委聯合印發《關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》[12],提出對包括專業公共衛生機構在內的四類公立醫療機構開展績效考核評價,其中《疾病預防控制機構績效評價指標體系(試行)》提出4個維度35個指標評價專業公共衛生機構,4個維度包括:①社會效益:職工滿意度、政府指令性任務、基層指導等社會責任的落實情況;②服務提供:疾病預防控制、健康教育、衛生應急、健康危害因素監測與控制等公共衛生服務的數量和質量、重大公共衛生項目完成情況等。具有醫療職能的專業公共衛生機構還應當根據其功能定位和工作特點,設立醫療服務評價指標;③綜合管理:黨建工作、設備與信息管理、室管理等情況;④可持續發展:人才隊伍建設、科研能力等。

該意見從機構和人員2個層面進行評價,評價主體與對象包括:①各級衛生計生行政部門同有關部門對所屬公立醫療衛生機構及其負責人開展績效評價。②公立醫院管理委員會等政府辦醫機構與院長簽訂績效管理合同對開展縣級公立醫院綜合改革和城市公立醫院綜合改革試點地區根據合同約定實施績效評價。③公立醫療衛生機構負責組織對職工進行績效評價,鼓勵各地充分發揮專業機構、行業協會等第三方機構在績效評價中的作用,特別是首選委托第三方開展滿意度評價。

針對機構考核程序包括:①考核前準備:由衛生計生行政部門、中醫藥管理部門牽頭成立公立醫療衛生機構績效評價領導小組、委員會等組織,確定評價實施機構,設定績效目標;被評價對象先自查后形成報告,并提交至績效評價實施機構;②實施績效評價:實施機構以信息技術采集數據為主,現場核查、訪談及問卷調查為輔,綜合分析數據,做出評價結論;③績效評價反饋與改進:被考核對象根據反饋問題相應改進,改進結果是下一輪績效評價的重要內容。

考核周期原則按年度進行,可根據評價目的需要進行適當調整。針對公立醫療衛生機構負責人實施年度和任期目標責任考核,針對職工績效評價程序及評價周期由公立醫療衛生機構自行確定。《意見》明確提出重視績效考核結果的應用,衛生計生行政部門會同有關部門根據績效評價結果對醫療衛生機構進行獎懲,并與財政補助力度、醫保基金支付、薪酬總體水平、醫療衛生機構等級評審等掛鉤。將醫療衛生機構績效評價結果作為醫療衛生機構負責人績效評價的重要依據。針對人員績效評價結果應用與信息公開,要求以人員績效評價為重要內容形成考核結果,與醫療衛生機構負責人和職工的薪酬發放、崗位聘用、個人職業發展與管理等方面激勵約束掛鉤,并作為職務任免的重要參考。堅持多勞多得、優績優酬,收入分配重點向關鍵崗位、業務骨干和作出突出貢獻的人員傾斜,合理拉開收入差距,調動醫務人員積極性。嚴禁給科室和醫務人員設定創收指標,醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤。

2 各版疾控機構績效考核指標體系特點總結

我國自20世紀90年代起開展針對衛生防疫站績效考核,至今已有近30年歷史。考核周期、考核維度及具體指標、考核方式、考核程序等方面已逐步完善。其特點主要有:

①考核周期逐步改進。1995年每5年考核1次,2008年省級疾控中心每3年開展1次,市、縣級疾控中心每2年開展1次,2015每年考核1次,考核頻率逐步提高。②考核維度逐步優化。1995年業務類考核指標占比達55%,2008年、2012年提高至71%,2015年降至60%。2008年版考核指標增加了滿意度調查,2012年對單位職工、社會公眾、相關部門三方滿意度調查,2015年調整到僅調查職工滿意度。2015年增加了對黨建工作的考核。③考核指標數量逐步優化。1995、2008、2012版本指標數量較多,1995年省級層面指標達207個,2008年與2012年指標降至100個左右,但2015年考核指標已降至35個。④考核程序逐步完善。90年代定期評審程序相對簡單,2008年標準提出針對省、市、縣開展業務技術骨干培訓,保證各級疾控機構績效考核評審工作科學高效的推進。在此基礎上,2015年考核程序建立了完整的PDCA循環,包括考核前準備、考核實施、評估結果反饋與改進,各級疾控機構依據上述程序通過提出目標、發現問題、找出原因、解決問題,各項工作不斷提升和改進,更好發揮公共衛生服務項目的社會效益。⑤更加重視考核結果的應用。90年代的考核結果應用相對簡單,應用程度相對較淺。但2015年《指導意見》將機構考核結果與財政補助、醫保基金支付、薪酬以及機構的等級評審掛鉤;針對機構人員的考核結果與薪酬發放、崗位聘用等掛鉤,極大提升了被考核對象的積極性,也一定程度的發揮了考核結果的作用。⑥考核主體逐步多元化。由過去單純依托衛生行政部門組織考核(2015年前),逐步鼓勵各地專業機構、行業協會等第三方機構參與考核評價,特別是滿意度評價,第三方機構的引入一定程度提升了績效考核的客觀性及公正性,能夠反映績效考核的實際結果。⑦考核層面逐步調整細化。1995年、2008年、2012年考核指標按照省市縣分級分類考核,2008年、2012年增加了對區域疾控工作的考核,但上述考核指標均是針對機構層面的考核。2015年省、市、縣采用統一的考核指標,部分指標根據級別行政制定了相應的考核標準。此外,增加了對醫療衛生機構負責人和職工的考核,進一步細化了考核對象。

整體而言,20世紀90年代《等級評審標準》推動了衛生防疫站相關工作由之前依托經驗開展為主向相對規范化、科學化、標準化、制度化、法制化方向轉變,一定程度屬開創之舉。而這一階段評審重點主要是衛生防疫站的基礎設施、設備裝備及當地政府對人、財、物等的投入,明確了衛生防疫在站務、質量、信息、檔案、財物、后勤等方面的規章制度等。側重對衛生技術人員的知識技能掌握程度的考核,缺乏針對疾控業務工作過程、結果、效果等的評審,且評審指標相對比較單一,缺乏綜合性考核指標。2008版《評估標準》在90年代的基礎上,進一步明確了各級疾控中心基本職責及工作任務,解決了我國疾控機構體系定位不準、職責不清的問題,考核重點是對各級疾控中心的業務工作及區域疾控工作。2012版《評估標準》優化完善了指標及其計算方法與說明。但上述2個版本的指標數量相對過多、考核周期相對較長,而且考核周期不是按年度進行。2015年《評價指標體系》更加重視對服務、管理過程及服務結果的考核,突出目標管理和全面質量管理,考核指標在2012版《評估標準》基礎上進一步精簡優化,選取了綜合性相對強且有代表性的關鍵指標,極大的縮減考核指標的數量,進一步優化考核周期及考核程序,總體而言,針對疾控機構績效考核指標評價體系得到有效完善。

3 疾控機構考核指標體系存在的問題

3.1 疾控體系改革發展與考核評價相關政策未同步推進

國家最近一次針對疾控中心及區域內疾控工作的考核評價印發政策文件是2015年,各省份現在真正開展考核評價運用的多數是2012年印發的考核指標,上述政策已過去10多年。2020年習總書記指出從財政投入、職能設置、能力建設、人才隊伍等方面提出了7條措施部署完善疾病預防控制體系[13]。隨后成立了國家疾控局,印發了疾控局三定方案,總體來看,全國在積極推進疾控機構改革,但與之相匹配的考核評價指標體系等相關舉措暫未出臺。此外,當前我國疾病譜已發生轉變,老齡化進程逐步加快,尤其是2019年底新冠疫情暴發后,我國疾控機構的職責職能及功能定位也有所改變,由此針對疾控中心的考核評價指標也亟待調整,從而有效應對國家的最新需求。

3.2 現有考核對象多是側重對疾控機構層面的考核

現有針對疾控工作的考核對象多數是對省、市、縣三級疾控中心,但其實3年來的新冠疫情防控也可看出疾控預防控制工作,尤其是傳染性疾病的防控不僅是衛生部門的職責,也需要中央及地方政府、交通、鐵路、公安、工信等多個部門的聯動配合,因此單純考核疾控中心難以全面把握疾控工作發展的實際水平,對一定區域內疾控工作的考核才能科學有效的反映真實水平。而且,當地政府實際是疾控工作總體成效的關鍵利益相關方,對其進行考核能倒逼政府加大的疾控工作的支持力度,因此建議盡快在2012版指標的基礎上更新出臺考核地方政府的區域性疾控工作的指標體系。另外,2015年的政策文件里提出了對職工層面進行考核,但未出臺相應指標體系,各地考核職工疾控工作的實際落地情況也有待考糾,但每一個疾控工作者是落實疾控工作的“操舵手”,很大程度的決定了疾控工作的實施效果,因此對其建立科學有效的考核指標至關重要。

3.3 現有考核指標缺乏動態性及持續性

無論是2008年、還是2015年版本的疾控機構考核評價指標的設定多為定量數值的計算或只需回答是否的單一指標,綜合性指標數量較少,且各指標的設置缺乏動態性、連續性。很多業務工作成果的評價不能只用單一指標的好壞來確定。

3.4 現有對考核評價全過程缺少有效的監督手段

現有政策文件中缺少針對疾控中心考核評價的監督手段,難以判斷各地實際開展的考核評價流程是否真正合理、科學;無法評估地方上報的數據是否真實可靠以及考核結果是否有效落實;考核形式是否只是流于形式等問題。

4 對策

4.1 構建平戰時期及全國各地可動態調整的綜合性考核評價指標體系

國家應盡快出臺新時代下省、市、縣三級疾控中心的職責職能明細,在此基礎上,在國家層面構建統一的疾控中心績效考核評價指標池,考核維度及具體指標的設立是在繼承中發展,既要延用已印發的指標,也要根據現有疾控機構改革的重點及新時代下疾控機構的新職能,設立現階段全國疾控中心考核評價指標體系。基于此,考慮到我國地域廣闊,東、中、西部地區發展不均衡、城鄉差距大等問題,各地可結合實際情況在全國疾控中心指標考核體系下動態增減指標,省級層面宏觀統籌把控,市縣級層面制定具體的考核指標,從而將考核指標體系的設置更符合實際需求,更具地方特色。既要保證平時傳染病疫情防控相關能力的持續保持,也要保障戰時其他疾控業務工作的有效推進。

4.2 構建真正能夠激發疾控機構正向發展的考核評價指標體系

指標體系的建立與評價是為高效全面的發現被考核對象的現狀,既包括完成出色的方面,也包括有待提升的方面。考核的目的是為了不斷精進業務能力。未來針對宏觀層面考核政府的區域性指標體系,可考慮將考核結果與政府經費下撥、財政補貼等掛鉤,中觀層面的疾控中心可考慮將考核結果與機構層面的經費補貼、高級職稱占比等掛鉤,針對微觀層面的職工可考慮將考核結果與員工獎金、職稱評審、補助發放等掛鉤,通過經濟利益手段讓職工、機構、政府三方合力,逐步構建起促使疾控系統內業務服務提升、能力不斷提高的正向閉合環路。另外,在設置指標評價標準時,或可考慮將某些指標設置為環比值、同比值,能有效反應疾控領域某些項目在短期或是長期內的變化情況,通過對照分析有助于考核對象發現問題。

4.3 組建專業的第三方考核評價實施單位

現有針對疾控工作的考核多是由衛生行政部門進行考核,既是考核規則的制訂者,也是考核評價的考核主體,難以保證考核公平性,建議從全國科研機構、高校等從事疾控機構研究等單位中篩選確立獨立于疾控中心、地方政府等的第三方機構,由其組織開展疾控工作考核評價,該機構需掌握疾控中心業務條線,熟悉考核評價指標體系等相關內容,由專業科研人員組建成立考核評價團隊,按照考核評價細則要求開展相關工作。可先在部分地區試點,在完善和改進后全面推廣。

4.4 全力借助信息技術手段開展考核評價

在現有傳染病網絡直報系統的基礎上,搭建囊括全國省、市、縣、鄉、村五級疾控機構及業務工作的信息系統,構建囊括新時代下疾控機構所有業務工作的信息功能板塊,地方定期上報疾控考核評價涉及的相關指標數據,第三方專業考核實施機構在簽署保密協議的基礎上,采取線上結合線下的形式開展考核工作。盡量能實現考核全過程的信息留痕,同時借助信息系統進行監管,如利用智能設備對考核團隊進行現場GPS定位、考核過程全程攝像,通過該系統及時公布考核結果,盡力實現全流程考核的高效監管。