生物導(dǎo)向型牙體預(yù)備技術(shù)對(duì)修復(fù)體邊緣牙周菌斑定植水平和齦溝液炎癥因子水平的影響

徐啟蒙 蔣升

口腔是消化道的起始部分,作為有菌環(huán)境,在正常情況下,機(jī)體的免疫功能可與細(xì)菌保護(hù)平衡,維持口腔及牙周組織的環(huán)境穩(wěn)態(tài),但當(dāng)某些誘因造成平衡失調(diào),則可產(chǎn)生齦下菌斑微生物的生長(zhǎng)、繁殖,進(jìn)而引發(fā)慢性牙周炎等[1-2]。慢性牙周炎約占牙周炎分型的95%,臨床表現(xiàn)為牙周袋、牙周附著喪失、牙周膿腫,甚至出現(xiàn)牙齒松動(dòng)或移位等[3-4]。隨著人們對(duì)牙齒健康的重視度及牙體預(yù)備、引導(dǎo)性骨再生技術(shù)的推廣和應(yīng)用,固定義齒修復(fù)是治療牙列缺損的重要方法[5-6],國(guó)外研究證實(shí)[7],針對(duì)牙周炎患者行牙周序列治療后再行固定義齒修復(fù)可明顯改善臨床療效,且10 年修復(fù)體留存率高達(dá)90%。我國(guó)因飲食習(xí)慣的變化,牙周疾病具有高患病率、低就診率,大部分患者的未能及時(shí)診治,牙周炎失牙部分常存在嚴(yán)重硬、軟組織缺損,增加修復(fù)難度[8]。固定義齒修復(fù)可應(yīng)用美觀度佳、生物相容性良好的材料修復(fù)缺損或缺失患牙,但牙備不當(dāng)易出現(xiàn)牙齦出血、紅腫及牙齦退縮等并發(fā)癥,影響基牙和修復(fù)體的使用壽命[9-10]。生物導(dǎo)向性預(yù)備技術(shù)(biologically oriented preparation technique, BOPT)是垂直型牙體預(yù)備方法,通過人為建立新的釉牙骨質(zhì)界,增加修復(fù)體周圍牙齦軟組織厚度,加固軟組織穩(wěn)定性[11-12],但其具體對(duì)修復(fù)體牙周指數(shù)和炎癥因子的影響研究相對(duì)較少,本研究探討運(yùn)用生物導(dǎo)向型牙體預(yù)備技術(shù)制備的修復(fù)體邊緣牙周菌斑定植和齦溝液炎癥因子水平分析及臨床價(jià)值,為改善慢性牙周炎修復(fù)體穩(wěn)定性提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院倫理委員會(huì)知情同意本研究(批準(zhǔn)號(hào): KL901443),選擇2019 年1 月～2021 年5 月本院收治的102 例慢性牙周炎患者,隨機(jī)數(shù)表法將患者分成觀察組和對(duì)照組,對(duì)照組行傳統(tǒng)牙體預(yù)備技術(shù)(n=51, 72 顆牙),而觀察組行生物導(dǎo)向性預(yù)備技術(shù)(n=51, 74 顆牙)。兩組病人的年齡、具體的體質(zhì)量指數(shù)以及具體的文化程度等基線方面資料可比(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均符合慢性牙周炎診斷指征,牙周袋<6 mm,附著喪失為3～4 mm,且X影像學(xué)表現(xiàn):牙槽骨呈現(xiàn)水平型,或者角形吸收不得超過牙根的50%[13];(2)固定義齒修復(fù)前均進(jìn)行牙周序列療法,病情穩(wěn)定,并具備固定義齒修復(fù)指征;(3)近1 年未見牙周治療病史者;(4)年齡18 歲以上,病例資料齊全,可以正常予以溝通;(5) 病人及其監(jiān)護(hù)人對(duì)此次試驗(yàn)知情并同意,積極的配合醫(yī)生的隨訪、復(fù)診等。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在至少5 年時(shí)間的吸煙史,每日吸煙超過10 只,有酗酒情況;(2)近1 月服用抗生藥物者;(3)存在糖尿病、骨質(zhì)疏松等疾病者;(4)合并惡性腫瘤,頭頸部放療者; (5)凝血功能方面存在障礙、臟器出現(xiàn)了衰竭者; (6)無法配合此次治療者或者是孕產(chǎn)期女性。

1.2 治療方法

此次治療全部讓同1 個(gè)團(tuán)隊(duì)實(shí)施,修復(fù)前行完整牙周序列療法,確保研究對(duì)象牙齦下菌斑和牙石清除,周邊組織沒有出現(xiàn)腫脹、充血情況,牙周袋明顯變淺,探診出血的結(jié)果是陰性,牙周組織炎癥得以控制,病情處于穩(wěn)定期,充分沖洗牙周袋,符合固定義齒修復(fù)指征。術(shù)前拍攝曲斷片,根據(jù)口內(nèi)余留牙、解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)制定適合的修復(fù)方案。對(duì)照組患者完成基牙預(yù)備和修復(fù)體制備,(1)依照標(biāo)準(zhǔn)形態(tài),唇側(cè)位于牙齦下0.5～1.0 mm,寬度0.3～1.0 mm,淺凹形狀,制作模型,保證肩臺(tái)的清晰和完整;(2)修復(fù)體制備:選用全瓷冠修復(fù)材料,肩臺(tái)與模型的邊緣完美契合,高度拋光,在粘接修復(fù)體后,檢查邊緣密封性,擦凈粘合劑,并在顯微鏡下檢查密合性。

觀察組患者在BOPT理念下行牙體預(yù)備,具體分為牙體制備、牙齦塑形、完成修復(fù)體等,(1)牙體制備:牙體預(yù)備前,使用探診勘察和評(píng)估齦溝內(nèi)形態(tài),并在局麻狀態(tài)下測(cè)定牙槽嵴頂和牙齦邊緣的距離,常規(guī)為2.7～3.2 mm,降低骨皮質(zhì)的損傷。并在探查過程中,確定釉牙骨質(zhì)界位置,以確定齦溝內(nèi)的備牙深度。在齦溝內(nèi)應(yīng)用Gingitage技術(shù),車針與牙體長(zhǎng)軸角度為10°～15°,繼續(xù)調(diào)整車針與長(zhǎng)軸平行,最后調(diào)整車針和長(zhǎng)軸角度為3°～6°,在牙體預(yù)備過程刮除釉牙骨質(zhì)界的上皮細(xì)胞; (2)牙齦塑形:臨時(shí)冠首先按照診斷的具體模型圖予以制作,牙齦邊緣和輪廓之間確保一致和吻合,試戴確認(rèn)適宜后,通過甲基丙烯酸樹脂把邊緣空間充填滿,形成新修復(fù)性釉牙骨質(zhì)界,重新內(nèi)襯后采用臨時(shí)冠將牙齦組織外推, 8 周等牙齦組織成長(zhǎng)后取下臨時(shí)冠;(3)完成最終修復(fù)體:取下臨時(shí)冠后,應(yīng)用雙線法排齦,在模型上臨床醫(yī)師把牙齦邊緣的具體位置區(qū)域予以標(biāo)記處理,再將附著齦去除,然后在模型上把牙齦下區(qū)域充分完全的暴露出來,修復(fù)體邊緣的終止位置就是兩條標(biāo)線之間的位置。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 骨吸收量 分別于術(shù)前和術(shù)后6 月拍攝定位(平行投照法)根尖片,通過軟件(Digora)對(duì)肩臺(tái)到牙槽嵴頂(遠(yuǎn)近中)的距離予以測(cè)量,取其中的平均值,以術(shù)前測(cè)量數(shù)據(jù)為基線,計(jì)算和比較義齒修復(fù)緣骨的骨吸收量。

1.3.2 修復(fù)體牙周指數(shù) 于患者術(shù)前和術(shù)后6 月測(cè)定修復(fù)體牙周指數(shù):(1)改良齦溝的具體出血指數(shù)情況[14]:將修復(fù)體專用探針刺入修復(fù)體的近中、遠(yuǎn)中齦溝下1 mm,并輕輕滑動(dòng),取出探針(時(shí)長(zhǎng)為15 s)后觀察有無出血情況出現(xiàn),以評(píng)估其出血具體程度,標(biāo)準(zhǔn)主要為: 3 分:出血朝著牙齦的邊緣予以擴(kuò)散; 2 分:探診之后有出血情況出現(xiàn)(呈現(xiàn)點(diǎn)狀); 1 分:牙齦有出血情況出現(xiàn)(呈現(xiàn)為分散點(diǎn)狀); 0 分:沒有發(fā)現(xiàn)出血情況,牙齦健康。(2)探診深度[15]:將探針插入修復(fù)體附近位置,如舌側(cè)近中、正中和遠(yuǎn)中等6 個(gè)位點(diǎn),探診的具體壓力為0. 20 N,探針的尖部測(cè)量過程中在牙面上緊密貼合,探診出最深的位置。(3)牙齦乳頭指數(shù)方面[16]:記錄鄰牙的牙齦乳頭和修復(fù)體之間的高度,4 分:齦乳頭出現(xiàn)了增生情況; 3 分:鄰間隙充斥齦乳頭; 2 分:齦乳頭的高度叫鄰間隙的高度超過了0.5以上;1 分:齦乳頭的高度不足鄰間隙的0.5; 0 分:沒有牙齦乳頭形狀。(4)改良菌斑指數(shù)[17]:觀察修復(fù)體的近中、正中和遠(yuǎn)中等6個(gè)位點(diǎn),數(shù)量眾多的菌斑附著在牙齦溝里面; 3 分:肉眼能夠觀察到中等菌斑在牙齦鄰面和邊緣為止; 2 分:有輕微的菌斑出現(xiàn)在牙齦邊緣的牙面, 1 分:通過探針能夠觀察到這些菌斑; 0 分:牙齦的鄰面和邊緣不存在菌斑。

1.3.3 齦溝液炎性因子 分別于術(shù)前和術(shù)后6 月采集患者齦溝液,取液區(qū)為牙的4 個(gè)位點(diǎn),將Whatman濾紙條沿著牙面朝向往牙唇側(cè)輕輕滑動(dòng),放入齦溝內(nèi),放置30 s后取出,放入離心管中,注意不得沾染唾液或血液,設(shè)置轉(zhuǎn)速為 3 000 r/min,時(shí)長(zhǎng)設(shè)置為10 min,其具體的離心半徑則是10 cm,離心獲取此次試驗(yàn)的樣品,對(duì)基質(zhì)金屬蛋白酶-8、白介素-6和腫瘤壞死因子-具體的濃度水平予以檢測(cè)。。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄兩組患者治療后的不良反應(yīng)事件。

1.3.5 滿意度 術(shù)后1 年復(fù)診,應(yīng)用滿意度量表評(píng)估患者滿意度,量表參照鄧鈺瑋等[18]研究的內(nèi)容,該量表包括舒適度、咀嚼功能、語言功能、固位功能、美觀度等,每個(gè)條目10 分,滿分50 分,分值越高,患者滿意度越高,該量表的Cronbach's 為0.829,信效度較高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 骨吸收量

結(jié)果見表2,近中、遠(yuǎn)中及平均骨吸收量方面,術(shù)后6 月2 組病人之間對(duì)比并無差異

表2 兩組患者骨吸收量比較

2.2 修復(fù)體牙周指數(shù)

結(jié)果見表3,復(fù)體邊緣骨吸收量、探診方面的具體深度、牙齦乳頭以及改良菌斑方面的具體指數(shù)、改良齦溝出血方面的具體指數(shù)方面,術(shù)前兩組病人對(duì)比并無差異;術(shù)后6 月,這些指標(biāo)在觀察組相較于對(duì)照組出現(xiàn)了下降情況。

表3 兩組患者修復(fù)體牙周指數(shù)比較

2.3 齦溝液炎性因子

結(jié)果見表4,術(shù)前觀察組和對(duì)照組患者腫瘤壞死因子-α、基質(zhì)金屬蛋白酶8和白細(xì)胞介素-6等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后6 個(gè)月,兩組患者齦溝液炎性因子明顯降低,且觀察組患者腫瘤壞死因子-α、基質(zhì)金屬蛋白酶8和白細(xì)胞介素-6明顯低于對(duì)照組。

表4 兩組患者齦溝液炎性因子比較

2.4 滿意度

結(jié)果見表5, 5 例患者失訪,術(shù)后6 月觀察組患者舒適度、固位功能、美觀度和總分明顯高于對(duì)照組,而在咀嚼功能、語言功能方面差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 兩組患者滿意度比較 (分,

2.5 不良反應(yīng)

治療和隨訪期間, 兩組患者未見明顯不良反應(yīng)事件。

3 討 論

慢性牙周炎是發(fā)生在牙周組織的感染性炎癥疾病，早期臨床表現(xiàn)為口臭、牙周溢膿及牙齦出血等，若控制不佳，長(zhǎng)期慢性炎癥還可誘發(fā)心血管、消化系統(tǒng)損傷[19]。研究發(fā)現(xiàn)[20]，與健康群體相比，牙周炎患者普遍存在血管內(nèi)皮功能降低、心血管疾病發(fā)生率增加等不良事件，且臨床尚無治療金標(biāo)準(zhǔn)，因而臨床以早發(fā)現(xiàn)、早治療為治療慢性牙周炎的基本原則。口腔固定義齒修復(fù)技術(shù)是修復(fù)牙列缺損的主要方式，但修復(fù)體的牙周指數(shù)和炎癥反應(yīng)與臨床療效顯著相關(guān)，而炎癥反應(yīng)又與致病菌有關(guān)，致病菌可作用于牙槽骨，導(dǎo)致修復(fù)體松動(dòng)，最終造成牙齒脫落，常規(guī)固定義齒修復(fù)技術(shù)可有效修復(fù)牙周炎造成的牙缺損，且全瓷冠修復(fù)材料具有生物相容性高、菌斑附著力低及精密度高等特點(diǎn)，但仍會(huì)存在修復(fù)體松動(dòng)、牙齦退縮等并發(fā)癥[21]。BOPT技術(shù)是新型備牙修復(fù)理念，強(qiáng)調(diào)增加固定義齒和周邊軟組織的穩(wěn)定性，修復(fù)體可直接粘附在修復(fù)體頸圈上，及時(shí)封閉基臺(tái)和修復(fù)體界面，并且增厚的修復(fù)體可降低牙齦退縮的發(fā)生率，提高修復(fù)體穩(wěn)定性[22]，本文研究表明，術(shù)后6 月觀察組和對(duì)照組患者近中、遠(yuǎn)中及平均骨吸收量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)BOPT牙體預(yù)備療法不會(huì)增加修復(fù)體周邊的骨吸收量，且全瓷冠修復(fù)材料的強(qiáng)度、外觀及長(zhǎng)期穩(wěn)定性均減少術(shù)后軟組織炎癥、過敏反應(yīng)及位置不對(duì)稱等風(fēng)險(xiǎn)[23]。

修復(fù)體牙周指數(shù)和齦溝液炎性因子是評(píng)估慢性牙周炎這一疾病義齒修復(fù)后常見的臨床有效性指標(biāo)，復(fù)體邊緣骨吸收量、探診方面的具體深度、牙齦乳頭以及改良菌斑方面的具體指數(shù)、改良齦溝出血方面的具體指數(shù)方面，術(shù)后6月觀察組相較于對(duì)照組出現(xiàn)了下降情況，且觀察組患者齦溝液腫瘤壞死因子-α、基質(zhì)金屬蛋白酶8和白細(xì)胞介素-6明顯低于對(duì)照組，提示基于BOPT理念的義齒修復(fù)可有效改善修復(fù)體定植指數(shù)，消除炎癥反應(yīng)，但具體作用機(jī)制尚未闡明。齦溝液是牙齦結(jié)締組織滲入齦溝中的液體，成分與血清類似，包括炎性介質(zhì)、血清蛋白和降解產(chǎn)物(宿主細(xì)胞)，且牙周組織疾病和病人齦溝液里面的體液因子發(fā)生、發(fā)展緊密相關(guān)，研究分析齦溝液里面的生物標(biāo)記因子，對(duì)于這一疾病以盡早發(fā)現(xiàn)、針對(duì)性治療意義重大。基質(zhì)金屬蛋白酶8、白介素-6和腫瘤壞死因子與牙齦炎癥反應(yīng)緊密關(guān)聯(lián)，可介導(dǎo)牙周組織膠原的增殖，促進(jìn)骨吸收[24]，本文結(jié)果表明，觀察組患者腫瘤壞死因子-α、基質(zhì)金屬蛋白酶8和白細(xì)胞介素-6明顯低于對(duì)照組。分析認(rèn)為，BOPT修復(fù)體療法可從牙體預(yù)備、牙齦塑形、修復(fù)體完成等多種途徑阻止炎癥反應(yīng)，修復(fù)體周邊生物學(xué)寬度的修復(fù)和建立遵循軟組織二次愈合原理，在促進(jìn)肌成纖維細(xì)胞收縮能力的同時(shí)，增厚冠方軟組織，不僅有助于美觀度的提高，而且結(jié)締組織以圓形纖維方式圍繞基臺(tái)組織可防止上皮根尖松動(dòng)和牙槽骨的重吸收，增強(qiáng)膠原纖維組織的附著力，保護(hù)、支撐骨組織[25]。Agustín-Panadero等[26]證實(shí)，BOPT修復(fù)體與基臺(tái)間不存在間隙，致病菌被密封在修復(fù)體中可遠(yuǎn)離牙槽骨，減輕周圍骨吸收，以維持長(zhǎng)期修復(fù)體穩(wěn)定效果。此外，觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，進(jìn)一步驗(yàn)證基于BOPT義齒修復(fù)療法的臨床可行性。此次實(shí)驗(yàn)的對(duì)象僅限于挑選2019 年1 月～2021 年5 月這一段時(shí)間本院收治的慢性牙周炎病人共102 例，研究樣本量并不多，且隨訪時(shí)間短，仍需延長(zhǎng)研究時(shí)間，納入多中心樣本對(duì)象，增加術(shù)后隨訪時(shí)間，以驗(yàn)證BOPT牙體預(yù)備的有效性和臨床可行性。

綜上,生物導(dǎo)向性預(yù)備技術(shù)應(yīng)用于慢性牙周炎患者,可有效改善修復(fù)體定植水平,消除齦溝液炎癥反應(yīng),提高患者滿意度,安全性高,值得臨床進(jìn)一步研究并推廣。