2型糖尿病合并DPN與糖尿病腎病、下肢動脈粥樣硬化癥的相關性

蔣飛霞,黃炫賡,黃濟華,張 薇,李郭喬,寧候發,余博先,蘇宏業

(廣西醫科大學第二附屬醫院內分泌科,廣西 南寧 530007)

糖尿病周圍神經病變(DPN)是糖尿病最常見的慢性并發癥,包括遠端對稱性多發性神經病變(DSPN)和自主神經病變。其中,DSPN是最常見類型,約50%的糖尿病患者最終會發生DSPN[1],一般研究認為其發生與糖代謝異常及微血管病變密切相關。有研究報道,糖尿病性神經病變與動脈硬度及頸動脈內膜中層厚度之間存在顯著關系,推測DPN可能是2型糖尿病(T2DM)亞臨床動脈粥樣硬化的決定因素[2]。DPN和下肢動脈病變是糖尿病足發病的2個主要機理。本研究探討了T2DM合并DPN與下肢動脈粥樣硬化癥、糖尿病腎病的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1-12月在本院內分泌科住院的298例T2DM患者,年齡(57±11)歲,病程5(1,10)年。納入標準：符合1999年世界衛生組織的T2DM診斷標準。排除標準：(1)原發性腎臟疾病;(2)1型糖尿病;(3)劇烈運動后引起蛋白尿,合并發熱、感染;(4)呼吸、循環功能不全;(5)妊娠期;(6)合并糖尿病急性并發癥;(7)近期服用特殊藥物(大劑量糖皮質激素、腎毒性藥物、免疫抑制劑等)。DPN診斷依據：(1)明確糖尿病病史;(2)診斷糖尿病時或之后出現神經病變;(3)臨床癥狀和體征與DSPN表現相符;(4)神經傳導速度降低。排除以下情況：尤其當存在病情進展迅速、病變部位不對稱、運動功能損傷明顯重于感覺功能損傷等情況時,需排除其他病因引起的神經病變,如頸腰椎病變(神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性病變)、腦梗死、格林-巴利綜合征;嚴重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等;維生素B12缺乏;感染(如人類免疫缺陷病毒等);藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。下肢動脈病變依據：彩色多普勒超聲診斷為下肢動脈粥樣硬化癥。糖尿病腎病的診斷依據2021年《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》：符合美國糖尿病協會2020年制定的糖尿病診斷標準,有明確的糖尿病病史,同時與尿蛋白、腎功能變化存在因果關系,并排除其他原發性、繼發性腎小球疾病與系統性疾病,符合以下情況之一：(1)隨機尿白蛋白/肌酐比值(UACR)大于或等于30 mg/g或尿白蛋白排泄率(UAER)大于或等于30 mg/24 h,且在3～6個月內重復檢查UACR或UAER,3次中有2次達到或超過臨界值,排除感染等其他干擾因素。(2)估算腎小球濾過率小于60 mL/(min·1.73 m2)3個月以上[3]。本研究經院醫學倫理委員會批準[倫審2024(KY-0001)號]。根據患者是否合并DPN分為DPN組(178例)和非DPN組(120例)。

1.2方法 收集患者相關臨床資料和生化指標,包括年齡、性別、病程、體重指數(BMI)、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)、隨機UACR、空腹血糖(FBS)、餐后2 h血糖(2 h PG)、空腹胰島素(FINS)、餐后2 h胰島素(INS2)、空腹C肽(FCP)、餐后2 h C肽(2 h CP)等。比較2組下肢動脈粥樣硬化癥及糖尿病腎病發生情況,同時分析T2DM合并DPN的獨立危險因素。

2 結 果

2.12組一般資料及生化指標比較 2組年齡、性別、病程及隨機UACR、FBS、2 h CP水平比較,差異有統計學意義(P<0.05),而其余指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料及生化指標比較

2.22組下肢動脈粥樣硬化癥及糖尿病腎病發生率比較 2組下肢動脈粥樣硬化癥及糖尿病腎病發生率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組下肢動脈粥樣硬化癥及糖尿病腎病發生率比較[n(%)]

2.3多因素logistic回歸分析 以DPN為因變量,以代謝性指標BMI、血糖、c肽、血脂、血壓、隨機UACR、肌酐、尿酸及下肢動脈粥樣硬化癥、糖尿病腎病為自變量,進行logistic回歸分析,結果顯示,下肢動脈粥樣硬化癥、糖尿病腎病是T2DM合并DPN的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素logistic回歸分析

3 討 論

DPN是糖尿病最常見的慢性并發癥,其最終會影響近50%的成年糖尿病患者,并與包括疼痛、足部潰瘍和下肢截肢在內的大量并發癥有關。既往研究認為,DPN與微血管病變密切相關,慢性高血糖代謝異常導致的糖毒性作用、氧化應激、蛋白激酶C活化、蛋白質非酶糖基化、山梨醇旁路激活及一氧化氮、胰島素樣生長因子-1、血管性假血友病因子等眾多因素參與或加劇血管內皮損傷,使得滋養神經的微血管病變及血流量降低,從而導致神經病變[4-5]。本研究結果顯示,2組年齡、病程及隨機UACR、FBS、2 h CP水平比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

有研究發現,DPN與發生首次心血管事件的風險增加相關[6]。即使在考慮標準心血管危險因素后,DPN與心血管疾病患病風險增加近2倍相關[7]。將周圍神經病變與心血管疾病聯系起來的因果機制尚不清楚,其原因可能是亞臨床動脈粥樣硬化和(或)微血管疾病會增加心血管疾病和周圍神經病變發病率[8]。HAQ等[9]研究表明,導致冠心病的心臟自主神經病變與DPN之間具有顯著相關性,且心臟自主神經病變與收縮壓相關。NATTERO-CHVEZ等[10]研究發現,外周動脈粥樣硬化與心臟自主神經病變相關。隨著糖尿病病程的進展,在糖、脂質代謝紊亂的基礎上產生血管的內皮細胞腫脹、血管內膜增生,促使神經毛細血管基底膜增厚、糖蛋白沉積、管壁狹窄和微循環障礙,導致神經細胞功能損傷。微循環血流灌注的減少及血栓的形成進一步導致下肢動脈粥樣硬化的形成和發展。AVCI等[2]研究顯示,DPN與動脈硬度及頸動脈內膜中層厚度之間存在顯著關系,推測DPN可能是T2DM亞臨床動脈粥樣硬化的決定因素。國內有研究報道,DPN與下肢動脈疾病有顯著相關性[11-12]。本研究結果顯示,2組下肢動脈粥樣硬化癥及糖尿病腎病發生率有顯著差異,且下肢動脈粥樣硬化癥、糖尿病腎病是DPN的獨立危險因素(P<0.05)。提示,T2DM合并DPN除了與糖尿病腎病密切相關,與下肢動脈粥樣硬化癥也密切相關。空腹及餐后血糖未成為獨立危險因素,考慮與患者住院后使用胰島素降糖有關。BECKMAN等[13]研究顯示,獨立于傳統危險因素,微血管疾病的存在會增加截肢風險,并協同增加外周動脈疾病患者截肢風險。推測在糖尿病足發生、發展中,DPN與下肢動脈粥樣硬化癥顯著相關,二者共同作用,促進病情進展。本研究為回顧性研究,樣本量有限,且沒有納入健康人群,需進一步開展大樣本的前瞻性研究來驗證結論。

綜上所述,T2DM合并DPN與糖尿病腎病、下肢動脈粥樣硬化癥顯著相關。在糖尿病慢性并發癥尤其糖尿病足的防治中,除控制動脈粥樣硬化的各項危險因素外,還應積極防治DPN。