不同劑量右美托咪定輔助胸椎旁神經阻滯在心臟外科手術中的應用研究

尚 勇,吳建江

(新疆醫科大學第一附屬醫院麻醉科,新疆 烏魯木齊 830000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是威脅人類健康常見的疾病之一,據統計,全球約有1.25億人患有CHD[1]。冠狀動脈旁路移植術(CABG)是治療CHD的重要手段,不同地區有19%～90%的CHD患者接受至少1次CABG[2-3]。CABG術中血流動力學波動易誘發心肌缺血和梗死,威脅患者術中安全。因此,維持CABG術中血流動力學穩定對CHD患者至關重要。圍手術期應激反應是機體在術中受到手術、麻醉、疼痛等強烈刺激而發生的以交感神經興奮和下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質功能增強為主要特點的一種非特異性防御反應[4]。胸椎旁神經阻滯(TPVB)可用于開胸手術術后鎮痛,抑制傷害性刺激向中樞傳導,從而發揮抑制機體應激反應的作用。對實施CABG的患者而言,TPVB能夠抑制傷害性刺激、減少阿片類藥物用量,有助于維持術中血流動力學穩定[5]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑,能作為神經阻滯的輔助用藥,延長神經阻滯鎮痛時間[6]。右美托咪定輔助TPVB能夠更好地抑制圍手術期應激反應,然而,右美托咪定作為TPVB輔助用藥的最佳劑量目前仍不清楚。目前,關于右美托咪定輔助TPVB用于心臟外科手術的研究較少見。本研究探討了不同劑量右美托咪定輔助TPVB在心臟外科手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年1月至2023年1月本院行非體外循環下CABG(OPCABG)患者80例。納入標準：(1)年齡18～70歲;(2)擬實施OPCABG;(3)ASA Ⅲ級;(4)體重指數(BMI)18.5～27.9 kg/m2;(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)脊柱畸形;(2)椎旁間隙占位性病變;(3)合并瓣膜疾病;(4)左室射血分數小于40%;(5)合并精神類疾病;(6)長期服用激素類藥物;(7)意識不清或無法正常交流。排除標準：(1)需要主動脈內球囊反搏支持;(2)術中轉為體外循環下CABG;(3)TPVB失敗;(4)強烈要求退出研究。本研究經院醫學倫理委員會批準。按1∶1∶1∶1比例隨機分為0.25 μg/kg右美托咪定組(A組)、0.50 μg/kg右美托咪定組(B組)、1.00 μg/kg右美托咪定組(C組)和安慰劑組(D組)。4組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組一般資料比較

1.2方法 麻醉前30 min肌肉注射嗎啡0.1 mg/kg。入室后建立靜脈通路,常規監測心率、血壓、心電圖、血氧飽和度,面罩通氣給氧。于局部麻醉下行橈動脈穿刺置管,用于動態監測動脈血壓。所有患者均于麻醉誘導前實施雙側TPVB。患者取側臥位,對穿刺點及周圍皮膚進行常規消毒鋪巾,使用2%利多卡因對穿刺點實施局部麻醉。選擇術側T5棘突旁2～3 cm為穿刺點,行局部麻醉后將高頻超聲線陣探頭(4～12 MHz)置于橫突平面向中線移動,在超聲圖像下尋找橫突、壁層胸膜、肋骨,胸椎旁神經位于上述三者組成的三角形中。于超聲引導下采用平面內穿刺技術進針,選用17 G穿刺針進行神經阻滯,回抽無血、無氣后向該區域注射生理鹽水1～2 mL,確認針尖位置,確認無誤后依照分組情況注射對應藥物。各組分別將右美托咪定與0.25%羅哌卡因進行混合,單側注射劑量為20 mL。

使用丙泊酚(1.5～2.5 mg/kg)、舒芬太尼(5 μg/kg)、羅庫溴銨(0.6 mg/kg)行麻醉誘導。行經口明視下氣管插管并轉為機械通氣。調整體位行頸內靜脈穿刺置管。靜脈泵注4～12 mg/(kg·h)丙泊酚、0.3～0.6 mg/kg羅庫溴銨、間斷注射舒芬太尼進行麻醉維持。麻醉期間維持腦電雙頻指數在40～60。術中以6～8 mL/kg潮氣量進行正壓通氣,并調整呼吸頻率以維持呼氣末CO2分壓在35～45 mm Hg。

于麻醉誘導前、手術開始后2 h、術畢即刻、術后24 h抽取外周靜脈血檢測皮質醇(Cor)、白細胞介素-6(IL-6)水平。于拔管后即刻,術后12、24 h評估患者視覺模擬量表(VAS)評分。記錄患者重癥監護室(ICU)停留時間、術后機械通氣時間、術后住院時間。

2 結 果

2.14組Cor、IL-6水平比較 4組麻醉誘導前、術后24 h時Cor、IL-6水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。4組手術開始后2 h、術畢即刻及術后24 h時Cor、IL-6水平高于麻醉誘導前,差異有統計學意義(P<0.05)。B、C組手術開始后2 h、術畢即刻Cor、IL-6水平低于A、D組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 4組Cor水平比較

表3 4組IL-6水平比較

2.24組VAS評分比較 4組拔管后即刻、術后12 h時VAS評分比較,差異有統計學意義(P<0.05),其中B、C組VAS評分低于A、D組(P<0.05)。4組術后24 h時VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。各組不同時間點間VAS評分比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 4組VAS評分比較分)

2.34組ICU停留時間、術后機械通氣時間、術后住院時間比較 4組ICU停留時間、術后機械通氣時間、術后住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 4組ICU停留時間、術后機械通氣時間、術后住院時間比較

3 討 論

術后疼痛是由于術中對組織/器官的損傷所致,其強度和程度一般與手術程度呈正比。在大創傷的病例中,除了淺表和深部軀體疼痛外,術后內臟疼痛也涉及由內臟結構壓迫和緊張引起的平滑肌收縮及炎癥病變引起的疼痛[7]。術后疼痛是加重患者病情的主要因素之一,其全身影響包括呼吸系統和心血管系統紊亂,交感神經系統受到刺激,肌肉活動能力、全身活動能力和身體健康受損[8]。因此,有效控制CABG術后鎮痛,有助于促進恢復,減少并發癥發生風險。

目前,TPVB已廣泛應用于胸外科、乳腺外科、心臟外科手術,在提供全面鎮痛的同時最大限度地減少阿片類藥物的使用,從而減少麻醉恢復室停留時間,有助于節省醫療資源,提升患者圍手術期舒適性[9]。SUN等[10]研究探討雙側TPVB聯合全身麻醉在OPCABG患者中的可行性時發現,與單純全身麻醉相比,雙側TPVB聯合全身麻醉可減少OPCABG術后鎮痛藥物劑量,降低患者術后疼痛評分。EL SHORA等[11]研究納入145例經胸骨正中切口行心臟手術患者,使用雙側TPVB或胸段硬膜外阻滯進行干預,結果顯示,與胸段硬膜外阻滯相比,超聲引導下雙側TPVB是緩解心臟手術后疼痛的安全、有效方法。ZHOU等[12]對成人心臟手術后多種區域麻醉鎮痛技術進行貝葉斯meta分析,結果顯示,TPVB在術后鎮痛方面效果良好,盡管鎮痛效果不及胸段硬膜外阻滯,但術后不良反應發生率更低,提示TPVB具有更高安全性。

雖然靜脈注射是右美托咪定最常用的用藥途徑,但作為神經阻滯輔助用藥產生的外周作用及吸收入血產生的全身作用同樣不可忽視。經神經周注射或硬膜內應用后經全身吸收擴散至腦脊液,作用于脊髓α2A和α2C腎上腺素能受體,抑制去腎上腺素能通路或減少交感神經信號,從而達到鎮痛作用[13]。右美托咪定α2A受體的高度選擇性活化作用于藍斑核,具有鎮靜和催眠作用,且其通過作用于藍核α2C和α2A受體激活背角,減少前側疼痛傳遞分子、P物質、谷氨酸的分泌,減少中間神經元的超極化,直接抑制疼痛傳遞,產生鎮痛作用[14]。MAHMOUDI等[15]研究顯示,右美托咪定作為輔助用藥可減少術后疼痛評分和阿片類藥物消耗量。POON等[16]對48項研究進行meta分析,評估右美托咪定在心臟外科手術中的應用效果,結果顯示,右美托咪定可以縮短重癥監護和氣管插管留置時間。本研究采用不同劑量右美托咪定作為輔助用藥,結果顯示,患者ICU停留時間、術后機械通氣時間、術后住院時間無顯著差異,其可能與本研究樣本量較小有關。EL SHERIF等[17]研究發現,右美托咪定作為神經阻滯輔助用藥時被全身吸收是十分常見的,除了局部作用外,其還可能通過全身吸收對藍斑核產生直接中樞作用,從而影響神經阻滯的鎮痛和血流動力學作用。ZHA等[18]的最新研究發現,0.5%羅哌卡因聯合1 μg/kg右美托咪定的鎮痛效果更長,減少了術后阿片類藥物的消耗,降低了惡心、嘔吐等不良反應發生率,但并沒有降低低血壓和心律失常發生率。本研究采用0.25 μg/kg右美托咪定作為輔助用藥時,各時間點Cor、IL-6水平及VAS評分與安慰劑組無顯著差異,提示0.25 μg/kg劑量在作為神經阻滯輔助用藥時有效性欠佳。與0.25 μg/kg劑量不同,0.50、1.00 μg/kg右美托咪定在抑制應激反應和術后疼痛方面有顯著效果,提示0.50、1.00 μg/kg右美托咪定作為TPVB輔助用藥效果良好。值得注意的是,0.50 μg/kg劑量與1.00 μg/kg劑量在抑制應激反應和術后疼痛方面無顯著差異,提示0.50 μg/kg右美托咪定可作為TPVB輔助用藥最佳劑量,即使將劑量增加至1.00 μg/kg,也并不會獲得更好的效果。

綜上所述,右美托咪定輔助TPVB能抑制OPCABG圍手術期應激反應,改善術后疼痛情況,并推薦0.50 μg/kg右美托咪定作為TPVB輔助劑量。