晚期非小細胞肺癌患者EGFR-TKI治療效果及預后分析

周淑杰,肖 恒,王海東,陳丁莉*

(1邯鄲市中心醫院檢驗科,邯鄲 056201;2邯鄲市中心醫院精準醫學中心;*通訊作者,E-mail：m17731057813@163.com)

國家癌癥中心發布的最新調查報告顯示肺癌仍然是我國死亡率最高的惡性腫瘤,2023年美國癌癥協會發布的最新統計數據同樣指出肺癌的病死率排在首位,其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)是最常見的組織學亞型,晚期肺癌的5年存活率不足15%[1,2]。NSCLC的發生、發展與一系列的驅動基因變異有關[3],隨著分子生物學的發展和基因檢測技術的提高,治療方式已由傳統的放化療發展到分子靶向治療等個體化精準治療時代,顯著改善了患者的生存周期[4,5]。作為一種分子異質性疾病,各基因突變情況存在較大的種族差異,不同突變類型治療方案亦不相同[6,7],因此了解冀南地區驅動基因突變特征具有重要的臨床意義。既往有研究顯示我國NSCLC患者中表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)是突變頻率較高的驅動基因[8],對酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor, TKI)有較好的反應,已成為晚期非小細胞肺癌EGFR突變患者一線治療標準,但對少見突變和復雜突變患者的治療效果觀點不一,同時約10%～30%患者在接受TKI治療后出現原發性耐藥,大大影響患者的預后[9-11]。了解影響EGFR突變患者TKI治療效果的危險因素,選擇合適的治療策略仍需進一步探索。因此,本研究匯總了冀南地區晚期NSCLC患者驅動基因分布情況,分析EGFR突變患者一線使用吉非替尼治療的臨床療效情況,探討不同危險因素對靶向治療效果的影響,為臨床決策提供更多參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2021年6月于我院就診的邯鄲及邢臺地區初診晚期NSCLC患者201例,其中男98例,女103例,年齡31～95歲,中位年齡67歲;病理類型：腺癌119例、鱗癌65例、腺鱗癌17例;TNM分期：ⅢA期54例、ⅢB期63例、Ⅳ期84例;惡性胸腔積液患者78例,無胸腔積液患者123例。納入標準：①所有患者均為初診患者,未進行任何針對性治療;②經病理檢查確診,TNM分期為Ⅲ-Ⅳ期,符合臨床肺癌診斷標準;③胸腔積液均由肺癌胸膜轉移導致;④EGFR突變患者自愿接受吉非替尼靶向治療方式;⑤臨床資料完整。排除標準：①可手術切除的ⅢA期、ⅢB期肺癌患者;②惡病質或有重要臟器功能衰竭者;③合并其他部位腫瘤者及肺部疾病者;④治療后未能定期進行療效評價;⑤ECOG評分≥3分。本研究經邯鄲市中心醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 收集組織活檢及胸腔積液標本,經4%中性甲醛溶液固定24 h后進行石蠟包埋保存。經QIAamp DNA FFPE試劑盒(德國Qiagen公司)提取所有樣本DNA,并采用熒光聚合酶鏈反應進行質量控制;使用華大基因測序及相應試劑盒進行靶向NGS測序,所有操作按照試劑盒說明書及實驗室規范嚴格進行。檢測基因包括ALK、BRAF、EGFR、ERBB2、KRAS、MET、NTRK1、NTRK3、RET、ROS1、BCL2L11等在內的50種NCCN指南推薦的檢測基因及NSCLC發生發展相關基因,分析覆蓋全部外顯子及部分內含子區域,變異豐度≥1%為陽性。

1.2.2 治療方法及療效評價 根據NGS結果對91例EGFR基因突變患者進行EGFR-TKI治療。方案：單藥口服吉非替尼(0.25 g,3次/d),直至病情進展或出現不可耐受副作用后停藥。根據實體瘤療效評價標準1.1版對EGFR-TKI治療患者每4周進行1次療效評估,評估包括4個級別：完全緩解(complete response,CR)、部分緩解(partial response,PR)、疾病穩定(stable disease,SD)和疾病進展(progression disease,PD)。客觀緩解率(objective response rate,ORR)=(完全緩解例數+部分緩解例數)/總例數,疾病控制率(disease control rate,DCR)=(完全緩解例數+部分緩解例數+疾病穩定例數)/總例數。因總生存期(overall survival,OS)數據不完整,故不作為本研究的觀察終點,選用無進展生存期(progression-free survival,PFS)作為生存分析指標進行分析。

1.2.3 隨訪研究 建立隨訪檔案,每月1次隨訪登記,匯總疾病進展情況及死亡時間,統計無進展生存期,截止日期為2023年6月30日。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行統計學分析。計數資料用例數(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。使用Kaplan-Meier繪制吉非替尼治療后不同影響因素下患者的生存曲線,Log-rank檢驗評估生存差異;采用Cox回歸分析建立風險模型評估預后預測因子。本研究因納入變量較多,為避免COX回歸模型超載,采用后退法篩選單因素分析P<0.1的變量構建模型進行多因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 晚期NSCLC患者驅動基因突變分布情況

201例NSCLC標本中,未檢出突變基因63例(31.34%),檢出基因突變患者138例(68.66%);單基因位點突變患者105例(76.09%),攜帶2個及以上突變基因位點患者33例(23.91%);所有突變位點中突變頻率最高的為EGFR 91例(52.6%)。91例EGFR突變患者中共檢出突變位點110次,其中51例(56.04%)僅攜帶1個突變位點,40例(43.96%)攜帶至少2個突變位點,突變類型以EX19 del(37例,33.6%)和EX21 L858R(47例,42.7%)為主(見表1)。

表1 晚期NSCLC基因突變頻率及EGFR突變位點

2.2 吉非替尼靶向治療臨床療效分析

對91例EGFR突變患者治療2個周期后進行影像學評估,其中CR 7例(7.7%)、PR 41例(45.1%)、SD 34例(37.4%)、PD 9例(9.8%),ORR和DCR分別為52.7%和90.1%。截止到末次隨訪時間,中位無進展時間為14.5月(95%CI：4.17～24.68)。

2.3 晚期NSCLC患者吉非替尼治療后患者的生存分析

通過Kaplan-Meier方法構建PFS曲線及Log-rank檢驗顯示,年齡、性別、吸煙史、病理分型及分期與患者PFS無相關性(P>0.05)。在進行病理分型與患者PFS相關性分析時,因入組患者中僅有1例病理分型為腺鱗癌,故在比較中將其剔除。無胸腔積液患者mPFS優于合并胸腔積液患者(P<0.05)：EGFR突變患者中EX 19del患者mPFS最優,其次為EX21 L858R患者及少突變與共復雜突變患者(P<0.05,見表2)。

表2 單因素分析晚期NSCLC患者吉非替尼治療后各臨床特征PFS相關性

多因素COX回歸分析顯示,EGFR突變類型可作為吉非替尼治療后PFS的獨立預測因子,其中EX 19del突變死亡風險低于EX21 L858R及少見突變和復雜突變(β=-0.642,HR=0.526),有無胸腔積液PFS差異無統計學意義(P>0.05,見表3)。

表3 多因素COX分析晚期NSCLC患者臨床特征與PFS相關性

3 討論

隨著分子生物學檢測技術的發展,針對突變基因進行的精準靶向治療取得突出成績,EGFR、ALK、KRAS等作為肺癌重要基因靶點得到廣泛認可[12]。相關研究顯示西方人群以KRAS突變為主,而EGFR突變在亞洲人群中更為常見[13-15]。黃程等[16]通過對29例肺腺癌基因譜分析顯示EGFR、TP53、KRAS位居突變率前3位,趙冉等[17]則通過對650例NSCLC患者驅動基因突變匯總認為3種高頻基因依次為EGFR、KRAS和PIK3CA,TP53僅排第8位。本研究顯示EGFR、TP53、KRAS在138例晚期NSCLC患者中突變率最高,其中EGFR占比(52.6%)高于Midha等[18]報道的亞洲人群中40%的突變率,以外顯子21號L858R突變及19號缺失為主。隨著NGS技術的發展,越來越多的多驅動基因突變共存情況被發現。本研究顯示68.66% NSCLC患者至少發生1種突變,EGFR突變患者中約43.96%發生共突變與復合突變,其中以TP53與EGFR共突變居多。Behinaein等[19]學者基于地理、種族和其他社會決定因素與發生肺部并發癥之間的關系進行匯總研究證實空氣中的刺激物會引起基因調控中的表觀遺傳修飾,從而導致惡性肺部疾病的發生。張翠芝等[20]通過對京津冀及周邊31個城市2015-2021年間各區域空氣質量指數日均值進行比對顯示冀南地區空氣污染程度顯著高于其他地區。本地區高突變率及突變類型差異可能與此有關,后續將進一步擴大樣本量開展多中心研究證實。

EGFR-TKI通過選擇性結合EGFR細胞內酪氨酸激酶域的ATP結合位點抑制酶活化和阻斷信號轉導,從而誘導腫瘤細胞凋亡,被認為是晚期NSCLC患者EGFR突變一線標準治療方案[21]。Shi等[22]研究發現接受埃克替尼治療的晚期NSCLC患者mPFS明顯優于傳統化療組(11.2個月vs7.9個月,P=0.006);Zhong等[23]在我國27個中心進行的頭對頭比較吉非替尼和傳統化療療效和安全性的結果顯示吉非替尼靶向治療組疾病復發時間延長約10個月。本研究接受吉非替尼治療患者的ORR為52.7%,DCR為90.1%,mPFS為14.5月,與既往研究相似,進一步豐富和驗證了國內真實世界靶向治療的生存數據。

盡管EGFR-TKI對晚期NSCLC的治療效果明顯優于化療,但部分患者存在原發性耐藥,目前尚未找到有效方法篩選出此類患者,尋找EGFR-TKI預后預測因子對指導治療有指導意義。本研究對影響靶向治療效果的因素進行分層分析發現,性別、年齡、吸煙史、病理分期及分型情況與mPFS間關系差異無統計學意義;單因素分析有、無胸腔積液患者接受吉非替尼靶向治療后mPFS分別為10.0個月與17.0個月(P<0.05),但多因素分析后僅EGFR突變類型與PFS相關。不同基因共突變及復合突變情況將影響EGFR突變患者TKI治療方案及效果[24]。有報道指出吉非替尼對EX19 del突變患者的療效高于EX21L858L突變患者[25];洪雅萍等[26]通過對258例接受埃克替尼治療的EGFR突變晚期NSCLC患者預后預測因子分析顯示EX19 del突變患者的mPFS以及中位OS均高于EX21L858L突變患者,但納入少見突變后便無明顯差異。本研究顯示EX19 del與EX21L858L突變患者在一代靶向治療中均可獲益,其中EX19 del患者疾病進展風險下降明顯,少見突變與復雜突變患者療效最差。關于復雜突變對TKI療效的影響可能與突變本身對TKI的敏感性以及細胞復制和信號通路傳導異常有關。目前關于EGFR基因復雜突變與TKI治療的研究結果存在局限性和爭議,有報道顯示少見突變對二代EGFR-TKI療效更好[27],管旭輝等[28]認為復合突變應用一代和二代EGFR-TKI治療效果無明顯差異。由于樣本量限制,后續將對突變類型進一步細化,對不同種類EGFR-TKI藥物療效進行比對,以求為每一個特定突變患者提供個體化臨床決策,真正做到精準治療。

綜上所述,EGFR為冀南地區晚期NSCLC患者突變頻率較高的基因;吉非替尼對EGFR常見突變患者有較高的治療效果,突變類型可作為獨立預測因子判斷一代EGFR-TKI治療后患者的生存情況。多基因聯合檢測有助于NSCLC早期診斷,及時篩選出目標人群,為靶向治療及預后評價提供依據。本研究為單中心研究,結果存在一定偏移,后續將擴大樣本量進一步驗證;由于時間限制,大部分患者未達到OS遠期指標,后續也將繼續進行隨訪研究。