腹腔鏡肝切除術(shù)中不同肌松程度對(duì)肝臟灌注和肝功能的影響

王時(shí)來(lái) 蔡 菲 呂 虎 張 軍 陳 蔚△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科 上海 200032； 2復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系 上海 200032）

近年來(lái)各種腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)應(yīng)用于臨床，術(shù)中維持合適的神經(jīng)肌肉阻滯（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：肌松）程度，從而改善外科手術(shù)條件以及患者預(yù)后，已成為麻醉領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)〔1-2〕。

相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)肌松阻滯的要求更高。目前深肌松理念已在婦科腔鏡手術(shù)、減肥手術(shù)等漸顯優(yōu)勢(shì)，但仍存在爭(zhēng)議〔3-4〕。與其他部位腔鏡手術(shù)相比，肝外科腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜，具有技術(shù)要求高、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式少、術(shù)式變化大等臨床特點(diǎn)，同時(shí)也存在并發(fā)癥發(fā)生率高（如腹水、感染、肝功能不全、出血等）、再次手術(shù)率高及病死率高等特點(diǎn)。既往研究表明，當(dāng)氣腹壓明顯高于正常門(mén)靜脈壓（7～10 mmHg）時(shí)，可影響胃、腸、肝、胰、脾等內(nèi)臟器官的靜脈血回流，從而引起內(nèi)臟缺血再灌注損傷和全身炎癥反應(yīng)〔5〕。有研究者認(rèn)為，維持深度肌松能夠在較低的氣腹壓力下達(dá)到優(yōu)化外科手術(shù)條件的目的。對(duì)于機(jī)械通氣患者，深肌松在降低氣道阻力、減少功能殘氣量、降低機(jī)體二氧化碳分壓、減輕術(shù)后疼痛等發(fā)面具有優(yōu)勢(shì)，更有利于術(shù)后康復(fù)。深肌松在改善微循環(huán)以及臟器灌注方面的作用仍需進(jìn)一步探索。

既往的肝臟功能評(píng)估（如Child-Pugh 分級(jí)、MELD）多為靜態(tài)評(píng)估，肝腫瘤切除術(shù)中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝臟功能至關(guān)重要〔6〕。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種水溶性的惰性感光染料，清除率主要取決于肝臟血流量、正常肝細(xì)胞數(shù)量及膽道排泄的通暢程度，且無(wú)輻射和毒副作用。隨著臨床監(jiān)測(cè)ICG 血漿清除率（plasma disappearance rate，ICGPDR）和15 min 殘留率（retention rate at fifteen minutes，ICGR15）技術(shù)逐漸成熟，LiMon 系統(tǒng)（德國(guó)Pulsion?Medical System）利用ICG 的藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)估肝細(xì)胞攝取能力和肝臟有效血流量〔7〕，已被越來(lái)越多地用于肝臟手術(shù)中動(dòng)態(tài)肝功能評(píng)估〔8〕。

本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)腹腔鏡肝切除術(shù)中ICGR15的情況，旨在比較低壓人工氣腹下深度肌松和中度肌松對(duì)術(shù)中肝臟灌注的影響，從而為鏡腔鏡肝臟手術(shù)中肌松提供優(yōu)化管理方案。

資 料 和 方 法

一般資料本試驗(yàn)為單中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，納入復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科于2021 年12 月至2022 年12 月?lián)衿谛懈骨荤R下肝切除術(shù)的患者60 例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為深度肌松組（D 組）和中度肌松組（M 組）。樣本量計(jì)算依據(jù)：既往研究中腹腔鏡組術(shù)后肌松恢復(fù)時(shí)間為（12.8±5.5）min，對(duì)照組為（9.8±4.0）min（α=0.05，β=0.10），根據(jù)PASS 軟件計(jì)算出每組27 例，考慮到10%的脫落率，共入組60 例患者，分為2 組，每組30 例〔9〕。

本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：1904200-1），中國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1900024267。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65 歲；（2）ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，行腹腔鏡肝臟腫瘤切除術(shù)；（3）美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（4） Child-Pugh 評(píng)分A、B 級(jí)；（5）簽署知情同意書(shū)。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 或＞65 歲；（2） BMI＜18.5或＞40 kg/m2；（3）甲亢；（4）碘過(guò)敏；（5）嚴(yán)重的心律失常、心肺功能障礙、腦卒中、腎功能障礙；（6）膽紅素＞3 mg/mL；（7）肝硬化失代償；（8）術(shù)中大出血。

麻醉方法術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，麻醉前2 h口服清流質(zhì)。所有患者均行全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)中保溫，右頸內(nèi)靜脈穿刺和左橈動(dòng)脈穿刺置管，無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)包括ECG、BP、SpO2、呼氣末CO2（end-tidal carbon dioxide，EtCO2） 、體 溫 和Narcotrend。兩組患者麻醉誘導(dǎo)均給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，靶控輸注丙泊酚3～4 μg/mL（Marsh 模式），其中D 組給予羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg，M 組給予羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。術(shù)中維持七氟醚2%～3%，靶控輸注瑞芬太尼2～4 ng/mL，硬膜外0.25%羅哌卡因5 mL/h。術(shù)中采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)（close-loop muscle relaxant injection system，CLMRIS）維持各組需要的肌松藥劑量，設(shè)置目標(biāo)肌松：D 組目標(biāo)肌松程度為強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)（post-tetanic count，PTC）1-2（單刺激肌顫搐計(jì)數(shù)1或2 個(gè)），M 組目標(biāo)肌松程度為四個(gè)成串刺激（trainof-four ratio，TOF）1-2（TOF 保持出現(xiàn)1 或2 個(gè)肌顫搐）。術(shù)中采用容量控制通氣模式，潮氣量為6～8 mL/kg，呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）為3～5 mmHg，吸入氧濃度50%，氧流量2 L/min，維持ETCO2為35～45 mmHg，Narcotrend 監(jiān)測(cè)維持在40～60，體溫維持在＞36 ℃。當(dāng)術(shù)中Hgb＜80 g/L 時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞懸液，維持Hgb≥80 g/L。當(dāng)患者出血至Hb＜60 g/L 時(shí)，不納入分析。術(shù)畢肌松拮抗：D 組使用舒更葡糖鈉4 mg/kg，M 組使用舒更葡糖鈉2 mg/kg。通過(guò)TOF 尺神經(jīng)監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌加速度，TOF≥0.9 表示神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)滿(mǎn)意。術(shù)中氣腹壓兩組均設(shè)置為10 mmHg。

觀察指標(biāo)兩組麻醉誘導(dǎo)后和標(biāo)本切除后，靜脈給予ICG 0.25 mg/kg，監(jiān)測(cè)ICGR15。主要研究終點(diǎn)：患者術(shù)后出蘇醒室前。分別記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量，術(shù)中羅庫(kù)溴銨用量、外科手術(shù)操作滿(mǎn)意度以及術(shù)后肩膀疼痛和術(shù)后第一天嘔吐發(fā)生情況。外科手術(shù)操作滿(mǎn)意度評(píng)分使用5 分評(píng)定量表，由主刀外科醫(yī)師在術(shù)畢進(jìn)行評(píng)分（1 分：極差，5 分：最佳）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者一般資料兩組患者共60 例，一般情況（如年齡、BMI、ASA 分級(jí)及術(shù)前肝功能等）的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性（表1）。

表1 深度和中度肌松組的基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline data between D group and M group ［ or n（%）］

表1 深度和中度肌松組的基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline data between D group and M group ［ or n（%）］

ALT： Alanine transaminase； AST： Aspartate transaminase； Alb： Albumin.

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深度和中度肌松組術(shù)中資料比較兩組間手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、出血量及尿量等術(shù)中指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與M 組相比較，D 組羅庫(kù)溴銨用量明顯升高［（2.1±0.1）mg/kgvs.（1.6±0.1）mg/kg，P＜0.01］，但兩組的麻醉誘導(dǎo)后（33.5±1.2vs. 33.9±1.0，P=0.58）和標(biāo)本切除后（6.9±0.2vs. 6.7±0.3，P=0.58）的ICGR15差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與M 組相比，D 組外科手術(shù)操作滿(mǎn)意度評(píng)分較高（4.5±0.09vs. 3.9±0.11，P＜0.01）。詳見(jiàn)表2。

表2 深度和中度肌松阻滯組術(shù)中資料比較Tab 2 Comparison of intraoperative data between D group and M group（）

表2 深度和中度肌松阻滯組術(shù)中資料比較Tab 2 Comparison of intraoperative data between D group and M group（）

ICGR15a： ICGR15 after anesthesia induction；ICGR15b：ICGR15 after the resection.

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深度和中度肌松組術(shù)后疼痛和肝功能比較與M 組相比，D 組術(shù)后肩膀痛發(fā)生率［13.3%（4/30）vs. 36.7%（11/30），P=0.037，t=-2.087，OR=1.37，95%CI：1.01～1.86］及術(shù)后第一天嘔吐發(fā)生率較低［23.3%（7/30）vs. 53.3%（16/30），P=0.017，t=-2.204，OR=1.64，95%CI：1.07～2.53］，兩組患者術(shù)后肝功能各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 深度和中度肌松組術(shù)后疼痛和肝功能比較Tab 3 Comparison of postoperative pain and liver function between D group and M group［ or n（%）］

POD1： Postoperation day 1； POD5： Postoperation day 5. ALT： Alanine transaminase； AST： Aspartate transaminase； Alb： Albumin.

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討 論

由于腹腔內(nèi)壓的降低、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、充氣氣體類(lèi)型的選擇和麻醉管理的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越有效和安全，已成為外科手術(shù)中常見(jiàn)的和主要的手術(shù)方式〔10〕。但是，在腹腔鏡手術(shù)中是否使用深度肌松仍然存在一定爭(zhēng)議。肌松監(jiān)測(cè)的缺乏和傳統(tǒng)抗膽堿酯酶藥物的缺陷，使得麻醉醫(yī)師對(duì)深度肌松十分謹(jǐn)慎，但隨著臨床肌松監(jiān)測(cè)設(shè)備的普及以及特效拮抗藥物舒更葡糖鈉的應(yīng)用，術(shù)后肌松殘余不再是阻礙深肌松臨床應(yīng)用的因素。

研究表明全身麻醉時(shí)給予大劑量肌松藥達(dá)到腹部肌群充分麻痹，即使在CO2氣腹壓維持在不超過(guò)10 mmHg 的情況下，亦可獲得更佳的外科操作條件。與此同時(shí)，深肌松在減少和避免腹部?jī)?nèi)臟器官缺血再灌注損傷和全身炎癥反應(yīng)以及人工氣腹對(duì)腹壁的壓力傷，減少術(shù)后腹壁和肩部疼痛的發(fā)生率，保持機(jī)體抗氧化能力和滿(mǎn)意的腹腔組織氧分壓等方面也顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，Albers 等〔11〕研究證實(shí)，深肌松聯(lián)合低氣腹壓力有助于維持炎性因子穩(wěn)態(tài)，加速術(shù)后康復(fù)。Javier 等〔12〕關(guān)于婦科腹腔鏡手術(shù)的研究表明，深度肌松能夠增加腔鏡手術(shù)的操作空間，且與中度肌松相比，深度肌松增加了CO2人工氣腹的腹腔容積和腹壁至骶骨岬的距離，優(yōu)化了外科手術(shù)環(huán)境。

另一方面，反對(duì)的聲音也絡(luò)繹不絕。Chen 等〔13〕采用全憑靜脈麻醉行腹腔鏡婦科手術(shù)的研究顯示，術(shù)畢在人工通氣和外科操作滿(mǎn)意度方面肌松組和無(wú)肌松組相比均無(wú)顯著差異。Paek 等〔14〕研究表明對(duì)于腹腔鏡盆腔手術(shù)的患者，無(wú)需術(shù)中額外增加肌松藥的給藥次數(shù)。另有研究顯示深度神經(jīng)肌肉阻滯在改善手術(shù)操作條件和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量方面并無(wú)明顯獲益〔15-16〕。深度肌松在臨床上所發(fā)揮的優(yōu)勢(shì)以及目前所面臨的質(zhì)疑還是圍繞著其在改善外科手術(shù)條件方面展開(kāi)，關(guān)于其在改善術(shù)中患者微循環(huán)以及臟器灌注方面的作用尚未見(jiàn)報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)，與M 組相比，D 組的外科滿(mǎn)意度更高，D 組手術(shù)時(shí)間略短于M 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是深肌松可通過(guò)降低腹部肌肉張力，增加腹腔順應(yīng)性，彌補(bǔ)低氣腹壓帶來(lái)的視野不足問(wèn)題。這與之前其他研究者的研究結(jié)論相符。King 等〔17〕研究表明，70%的患者無(wú)需肌松即能達(dá)到良好的外科手術(shù)條件，但給予維庫(kù)溴銨可使手術(shù)野的滿(mǎn)意度從72% 迅速提升到98%。對(duì)于BMI＞28 kg/m2的腹腔鏡胃癌手術(shù)患者，深肌松能改善手術(shù)結(jié)局，提升腫瘤學(xué)獲益〔18〕，低氣腹壓力還可降低腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥〔19〕。

D 組患者術(shù)后肩膀疼痛的發(fā)生率和術(shù)后第一天嘔吐的發(fā)生率明顯低于M 組，其原因也可能與低氣腹壓和深肌松有關(guān)，腹部肌肉的充分松弛可減少對(duì)內(nèi)臟的牽拉，減少對(duì)膈肌膈神經(jīng)的刺激，從而減少了術(shù)后肩痛及嘔吐的發(fā)生。

Kosuke 等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)，ICGR15與門(mén)脈高壓有良好相關(guān)性，術(shù)前監(jiān)測(cè)可作為肝硬化肝臟腫瘤患者術(shù)后肝功能狀況的預(yù)測(cè)指標(biāo)。在心臟瓣膜疾病圍術(shù)期，充血性心力衰竭導(dǎo)致肝功能持續(xù)惡化引起心肝綜合征，ICGPDR和ICGR15持續(xù)監(jiān)測(cè)為改善患者的預(yù)后提供實(shí)時(shí)信息〔21〕。本研究中，麻醉誘導(dǎo)后和標(biāo)本切除后ICGR15組間比較均無(wú)差異。

以上結(jié)果均提示，雖然在低氣腹壓力下深度肌松明顯改善了術(shù)中的手術(shù)條件，降低術(shù)后的疼痛以及嘔吐的發(fā)生率，但其并未在改善肝臟灌注方面發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，這一結(jié)果也許提示深度肌松在腹腔鏡肝切除手術(shù)中對(duì)患者肝臟灌注和肝功能并無(wú)明顯影響，不能帶來(lái)額外獲益。

本研究存在一定的局限性。由于入組患者有限（兩組各30 例），無(wú)法進(jìn)行進(jìn)一步分層分析，例如年齡或者對(duì)于不同BMI 指數(shù)患者深肌松是否能使他們獲益還需要進(jìn)一步的研究探討。另一方面，對(duì)于術(shù)中肝臟灌注微循環(huán)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)僅依靠ICGR15可能不夠全面，臨床上還可加入乳酸水平變化的監(jiān)測(cè)等。

綜上所述，對(duì)于腹腔鏡肝切除術(shù)患者，深肌松方案可改善手術(shù)條件，實(shí)現(xiàn)低氣腹壓下外科滿(mǎn)意的手術(shù)操作，減輕術(shù)后肩膀疼痛和嘔吐反應(yīng)，可能有助于加速術(shù)后康復(fù)，但其對(duì)于患者肝功能及肝臟灌注的影響還需要進(jìn)一步的研究探討。

作者貢獻(xiàn)聲明王時(shí)來(lái)，蔡菲 數(shù)據(jù)采集，論文撰寫(xiě)。呂虎 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。張軍 論文撰寫(xiě)和修訂。陳蔚 論文構(gòu)思、撰寫(xiě)和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。