基于多量表對乳腺癌患者自體乳房重建與植入物乳房重建術(shù)后患者報告結(jié)局的量化研究

吳秋萍 吳 炅 余科達(dá) 曹阿勇 黃曉燕 陳 盛 王 磊 管佳琴△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護理部， 2乳腺外科 上海 200032； 3復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系 上海 200032）

2020 年全球女性乳腺癌發(fā)病226.1 萬例，我國女性乳腺癌新增41.6萬例，乳房癌已成為女性發(fā)病率最高的癌癥［1］。隨著乳腺癌患者生存期的延長［2］，在保證腫瘤安全性的前提下，乳房重建手術(shù)成為乳腺外科重要的發(fā)展方向［3］。常見的乳房重建手術(shù)包括自體皮瓣乳房重建和植入物乳房重建［4］。國外對乳房重建術(shù)后滿意度及生活質(zhì)量的研究表明，乳房重建手術(shù)患者較未行重建手術(shù)的患者術(shù)后身體外形滿意度和生活質(zhì)量更高［5］，而自體重建較植入物重建整體結(jié)局和乳房滿意度更高［6］。目前國外的研究多通過單一量表進行評估，我國在這方面的研究起步較晚，除了研究量表單一之外，還存在研究病例數(shù)少，隨訪時間相對較短等不足。Breast-Q 量表是目前常用的患者報告結(jié)局（patient-reported outcome，PRO）的量化工具，可以從患者的角度評價乳腺癌手術(shù)，為比較乳房切除術(shù)后重建患者和未重建患者的PRO 提供可靠的證據(jù)基礎(chǔ)；乳腺癌生活質(zhì)量（ quality of life，QoL）評價量表針對全體乳腺癌患者，是疾病特異性的測量工具，除外科治療外，還可對化療等非外科治療對患者QoL 的影響進行評價。常用的QoL 量表包括歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）生命質(zhì)量測定量表（Quality of Life Questionnaire，QLQC30）和乳腺癌特異性量表（QLQ BR23）。本研究旨在通過多個量表對在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行乳房重建術(shù)后18 個月的患者外形、心理、身體功能、癥狀等PRO 進行全面了解與調(diào)查，以對比兩種重建方式在術(shù)后滿意度、生活質(zhì)量以及社會回歸方面的差異。

資 料 和 方 法

研究對象通過方便取樣的方法選取2020 年1 月至2021 年6 月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科行乳房重建手術(shù)的患者為研究對象，根據(jù)乳房重建方式的不同，分為自體重建組和植入物重建組，于術(shù)后18 個月通過微信平臺發(fā)放問卷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)《乳腺癌診療指南2021 年版》［3］診斷為原發(fā)性乳腺癌并行重建手術(shù)治療者；（2）年齡≥18 歲；（3）術(shù)后TNM 分期≤Ⅲ期；（4）簽署知情同意書并能完成本次問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤復(fù)發(fā)；（2）無法簽署知情同意書并完成調(diào)查問卷。

本次問卷通過問卷星方式發(fā)放，同時參考本中心荊鳳等［7］的有效問卷評判標(biāo)準(zhǔn)，將問卷全部設(shè)置為必答，同時排除答題時間過短（＜200 s）、作答一致的問卷結(jié)果。問卷提交以后根據(jù)患者答題結(jié)果，通過回訪再次確認(rèn)患者作答內(nèi)容的準(zhǔn)確性。自體重建組共發(fā)放問卷155 份，回收111 份有效問卷；植入物重建組共發(fā)放問卷153 份，回收108 份有效問卷（其中一步法35例，二步法73例）。有效問卷回收率71.10%。

研究工具

自行設(shè)計的乳腺癌患者相關(guān)基本資料問卷該問卷包含一般人口社會學(xué)資料和疾病相關(guān)信息，包括患者發(fā)病年齡、婚姻狀態(tài)、家庭收入、學(xué)歷、BMI、腫瘤分期、是否行新輔助化療、術(shù)后輔助治療措施等。發(fā)病年齡、BMI 及疾病相關(guān)信息由研究者自行查閱患者病歷資料進行填寫。

Breast-Q 量表 Breast-Q 是一種經(jīng)過驗證的、針對特定條件的、患者報告的結(jié)局工具，本研究采用中文版Breast-Q 2.0 版本［8］，選用重建術(shù)后模塊中對乳房的滿意度、假體滿意度、放療后不良反應(yīng)、心理健康、軀體健康、對腹部和重建乳頭的滿意度、性健康等模塊對患者進行問卷調(diào)查。該問卷經(jīng)官網(wǎng)（http：//qportfolio.org/Breat-Q/）免費獲得使用許可證。

乳腺癌特異性量表（QLQ-BR23） QLQ-BR23［9］適用于對所有類型和各種治療的乳腺癌患者進行生活質(zhì)量評估。該問卷共23 個條目，被分為4個功能領(lǐng)域（體象、性功能、性欲、對未來的憧憬）和4 個癥狀領(lǐng)域（系統(tǒng)治療不良反應(yīng)、上肢癥狀、乳腺癥狀、對脫發(fā)的擔(dān)憂）。條目評定分為4級：1，完全沒有；2，有一點；3，相當(dāng)；4，非常。通過計分手冊將得分進行標(biāo)化。經(jīng)標(biāo)化后生活質(zhì)量與分值成正比。

生命質(zhì)量測定量表（QLQ-C30） 歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）開發(fā)的生命質(zhì)量測定量表（QLQ-C30）［10］，即癌癥患者生存質(zhì)量核心問卷，適用于我國所有癌癥患者生命質(zhì)量測定。包含30 個條目，分為5 個功能領(lǐng)域（軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能）和9 個癥狀領(lǐng)域（疲乏、惡心與嘔吐、疼痛、呼吸困難、睡眠障礙、食欲減退、便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難）。5 個功能領(lǐng)域與9 個癥狀領(lǐng)域條目評定分為4 級，總生存質(zhì)量領(lǐng)域條目評定分為7 級（1非常差、7 非常好）。通過計分手冊將得分進行標(biāo)化。經(jīng)標(biāo)化后生活質(zhì)量與分值成正比。

社會回歸 乳腺癌患者社會回歸即乳腺癌患者經(jīng)過治療后重新返回社會和適應(yīng)社會生活的過程。本文主要調(diào)查重建術(shù)后18 個月時社會回歸情況以及回歸社會的時間。

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，并行χ2檢驗，必要時行Fisher’s 精確檢驗。計量資料比較標(biāo)準(zhǔn)化得分，采用描述，兩組計量資料對比采用獨立樣本t檢驗。采取雙側(cè)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

患者的基本情況兩組患者在發(fā)病年齡、BMI、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、術(shù)后行靶向治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義，自體重建組中Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌比例（29.7%、64.9%）高于植入物重建組（28.7%、44.4%）（P＜0.001）；自體重建組行腋窩淋巴結(jié)清掃的比例高于植入物重建組（P＜0.001），自體重建組在術(shù)前行新輔助治療、術(shù)后放療方面高于植入物重建（P＜0.001），自體重建組術(shù)后行化療、內(nèi)分泌治療低于植入物重建組（P＜0.05），詳見表1。這表明患者重建方式的選擇與社會經(jīng)濟因素關(guān)系不大，而與腫瘤學(xué)因素有關(guān)。

表1 兩組患者一般人口學(xué)資料與疾病基本信息比較Tab 1 Comparison of general demographic data and basic disease information between the two groups ［x±s or n（%）］

基于Breast-Q 量表的PRO 對比兩組患者基于Breast-Q 相關(guān)模塊進行對比（表2），其中對乳房的滿意度、心理健康、軀體健康（胸部）、性健康進行得分轉(zhuǎn)換后進行對比，在乳房滿意度上自體重建組高于植入物重建組（P＜0.05），而在心理健康、軀體健康（胸部）、性健康、放療后不良反應(yīng)及對重建乳房的滿意度上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。50 例行游離腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric artery perforator flap，DIEP）手術(shù)的患者軀體健康（腹部）分值為16.04±5.88，腹部滿意度分值為7.52±2.12（介于比較不滿意與比較滿意之間），108 例植入物重建患者對假體的滿意度分值為5.41±1.52。這表明自體重建患者對乳房的外形、柔軟度更加滿意，DIEP患者腹部不適癥狀不明顯，但對腹部的整體外觀、疤痕及肚臍的滿意度不高，而植入物重建患者對假體的滿意度也較低。

表2 兩組患者Breast-Q 相關(guān)模塊結(jié)果對比Tab 2 Comparison of the results of Breast-Q-related modules between the two groups（）

表2 兩組患者Breast-Q 相關(guān)模塊結(jié)果對比Tab 2 Comparison of the results of Breast-Q-related modules between the two groups（）

aAutogenous reconstruction， n=64； Implant reconstruction， n=32； bAutogenous reconstruction， n=18； Implant reconstruction， n=7.

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基于QLQ-BR23 的PRO 對比QLQ-BR23 為乳腺癌患者特異性生活質(zhì)量評價量表，兩組患者基于QLQ-BR23 各領(lǐng)域進行對比（表3），其中在體象、性功能、性欲、對未來的憧憬、系統(tǒng)治療不良反應(yīng)、乳腺癥狀、對脫發(fā)的擔(dān)憂上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。自體重建組在上肢癥狀領(lǐng)域得分高于植入物重建組（P＜0.05）。上肢癥狀包括手、手臂、肩部的疼痛與腫脹，手臂的上舉與移動能力，結(jié)果表明自體重建術(shù)后發(fā)生肢體不適及功能障礙的概率更高。

表3 兩組患者QLQ-BR23 各領(lǐng)域結(jié)果對比Tab 3 Comparison of the results of QLQ-BR23 in different fields between the two groups（）

表3 兩組患者QLQ-BR23 各領(lǐng)域結(jié)果對比Tab 3 Comparison of the results of QLQ-BR23 in different fields between the two groups（）

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基于QLQ-C30 的PRO 對比兩組患者基于QLQ-C30 量表各領(lǐng)域進行對比（表4），在各功能領(lǐng)域及癥狀領(lǐng)域上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。此量表應(yīng)用于所有癌癥患者，注重于患者全身功能與癥狀的評估，數(shù)據(jù)結(jié)果表明兩種乳房重建術(shù)后總體生活質(zhì)量均較高。

表4 兩組患者QLQ-C30 結(jié)果對比Tab 4 Comparison of QLQ-C30 results between the two groups（）

表4 兩組患者QLQ-C30 結(jié)果對比Tab 4 Comparison of QLQ-C30 results between the two groups（）

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兩組患者術(shù)后社會回歸情況對比兩組患者術(shù)后社會回歸情況見表5～6，在回歸人數(shù)與回歸時間上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后18 個月自體重建組與植入物重建組社回歸率分別為69.4% 和74.0%，患病前工作而患病后未工作的患者分別為18.9%和16.7%，這表明患者的社會回歸情況與重建方式無關(guān)。已回歸人群中術(shù)后3 個月回歸比例為38.2%，術(shù)后9 個月回歸比例為31.8%。

表5 兩組患者術(shù)后回歸人數(shù)對比Tab 5 Comparison of the number of postoperative regression between the two groups［n（%）］

討 論

乳腺癌患者乳房重建手術(shù)方式選擇的影響因素本研究中患者重建方式的選擇與社會經(jīng)濟因素?zé)o關(guān)，而與腫瘤學(xué)因素有關(guān)。兩組患者的發(fā)病年齡、BMI、學(xué)歷、婚姻狀態(tài)、家庭月收入差異無統(tǒng)計學(xué)意義，發(fā)病平均年齡均小于40 歲，本科及以上學(xué)歷占比53.8%，家庭月收入水平在1.5 萬以上的患者占45.7%。說明年輕女性更加關(guān)注自身外形管理，高知識文化水平也讓患者更容易理解接受乳房重建知識，在社會經(jīng)濟條件的支持下，患者更容易在醫(yī)師的推薦下選擇乳房重建手術(shù)。研究顯示重建方式的選擇受患者年齡、身體機能、職業(yè)文化背景、乳房大小及形狀、供區(qū)組織、腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險、術(shù)后放療及高危既往史等因素的影響［4，11］。植入物重建術(shù)后行放療會增加包膜攣縮等并發(fā)癥的風(fēng)險，而自體重建術(shù)后放療的并發(fā)癥較低［12-13］。因此，對于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的患者，術(shù)后行放療的概率更大，選擇自體乳房重建的比例也較高。因此本研究中患者重建方式的選擇主要取決于患者的腫瘤學(xué)因素。

不同量表間的關(guān)聯(lián)Breast-Q 術(shù)后量表主要針對外科手術(shù)對患者帶來的直觀感受與癥狀進行評估，QLQ-BR23 量表是對所有類型和各種治療的乳腺癌患者的癥狀與體征進行評估，而QLQ-C30 量表從更廣的層面對所有癌癥患者的生命周期質(zhì)量進行評估，3 個量表之間評價的維度不同，由此從微觀到宏觀，層層遞進，呈現(xiàn)出立體的患者PRO 結(jié)局指標(biāo)。

乳房重建患者對于乳房外形的PRO 對比本研究顯示，自體重建患者對乳房外形的滿意度更高，但對腹部滿意度較低，植入物重建患者對假體的褶皺滿意度較低。與國內(nèi)外此類研究有諸多相似的結(jié)論，同時存在一定的差異。比如通過Breast-Q 量表，Toyserkani 等［6］和Zhang 等［14］研究顯示自體重建對整體結(jié)局和乳房的滿意度更高。自體重建組對乳房的滿意度高于植入物重建組，但組間差異相比文獻(xiàn)［6］要低。另有研究顯示，自體重建患者不僅有更高的乳房滿意度，還有更高的社會心理健康和性健康［15-17］。而本研究中自體重建組比植入物重建組在心理健康、性健康上分值略高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。自體重建患者因為乳房更加自然、柔軟，縮小了與健康乳房的差距，因而對乳房的滿意度更高，同時對患者的心理及性健康也有一定的幫助。本研究顯示DIEP 患者對腹部外形滿意度較低，與Beugels 等［17］的研究一致，但國外多項研究顯示DIEP 術(shù)后腹部健康與滿意度均較高［16，18-19］，引起差異的可能原因為患者術(shù)前注重乳房外形的重塑，卻未充分了解此類手術(shù)供體部位傷口情況，手術(shù)信息了解不充分，術(shù)后傷口外觀超出預(yù)期，比如供區(qū)傷口過長、存在“小耳朵”等，因此對供區(qū)的滿意度較低，那么在術(shù)前應(yīng)該讓患者充分、全面了解手術(shù)相關(guān)信息，準(zhǔn)備各種重建類型的術(shù)后照片供患者參考，也可建議患者在術(shù)后行整形修復(fù)、使用祛疤產(chǎn)品等，醫(yī)師在手術(shù)時也應(yīng)更加注重供區(qū)皮膚情況，以提高患者的整體滿意度。另外，本研究中植入物重建患者對假體的滿意度不高，主要表現(xiàn)在假體的褶皺上，可能的原因為乳房腺體組織去除后植入假體，乳房皮膚比較薄，假體輪廓容易凸顯，也可能因為患者術(shù)后未正確佩戴塑性內(nèi)衣導(dǎo)致假體移位。在患者行假體植入前應(yīng)給予充分的告知，多看些以往病例的照片，讓患者對假體有充分的認(rèn)知。術(shù)后告知患者如何正確佩戴塑形內(nèi)衣。在假體植入后建議患者至少佩戴塑形內(nèi)衣3 個月，尤其是術(shù)后第一個月應(yīng)日夜佩戴。指導(dǎo)患者正確的生活方式，避免大幅度的活動如擴胸運動、游泳等導(dǎo)致假體移位。植入物重建使患者乳房失去自體組織才有的柔軟度、下垂度與自然美感，乳房的對稱性受到影響，因此越來越多的患者為了追求乳房的自然與美觀而選擇自體組織重建。DIEP 患者對腹部的滿意度較低，而背闊肌肌皮瓣（latissimus dorsi flap，LDF）可能存在供體組織量不足等特點，那么在患者選擇重建方式時，除了考慮腫瘤學(xué)因素外，醫(yī)護人員也可以給予相應(yīng)的決策輔助工具，讓患者充分認(rèn)識重建信息，以減少患者的遠(yuǎn)期決策后悔［20］。

乳房重建患者基于QLQ-BR23 和QLQ-C30 的PRO 對比本研究基于QLQ-BR23 量表顯示自體重建患者的上肢疼痛、腫脹等癥狀較植入物重建明顯，而基于QLQ-C30 量表顯示兩組生活質(zhì)量無明顯差異。Dauplat 等［21］通過QLQ-C30 和QLQ-BR23評估術(shù)前以及手術(shù)后6 個月和12 個月的健康相關(guān)生活質(zhì)量，即刻重建組的生活質(zhì)量更好，對美容結(jié)局的滿意度更高，我國對此類研究［22］的結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后6 個月生活質(zhì)量無明顯差異，與本文研究結(jié)果有一定差異，可能的原因為研究對象所處的術(shù)后時間不同，本研究選擇患者術(shù)后18 個月進行調(diào)查，此時患者已基本完成放療和化療，兩組患者的生活質(zhì)量基本一致，但自體重建組的上肢癥狀高于植入物重建組，說明自體重建組手臂出現(xiàn)疼痛、腫脹以及功能障礙的幾率比植入物重建組高，這可能與本研究得出的兩組患者病理分期、腋窩淋巴結(jié)手術(shù)方式不同有關(guān)，自體重建組Ⅲ期乳腺癌比例明顯高于植入物重建組，術(shù)中行腋窩淋巴結(jié)清掃的比例也較高，同時自體重建組術(shù)后行放療的比例也明顯高于植入物重建組，腋窩淋巴結(jié)清掃是發(fā)生術(shù)后淋巴水腫的最大風(fēng)險因素［23］，放療也同樣增加淋巴水腫發(fā)生的風(fēng)險［24］。因此對此類患者更應(yīng)做好健康宣教，教會患者做好上肢保護，每日行向心性按摩，加強患肢功能鍛煉。對出院后患者定期行電話隨訪詢問患者情況并指導(dǎo)患者正確的生活方式，告知患者定期至淋巴水腫門診復(fù)查。本研究顯示，基于QLQ-C30 量表兩組重建患者的生活質(zhì)量都較高，說明乳房重建可以改善乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。

乳房重建患者社會回歸與重建方式的選擇無關(guān)恥辱感會影響乳腺癌患者社會回歸［21］，國內(nèi)外研究者多對影響乳腺癌術(shù)后回歸因素進行研究，本研究對兩組患者社會回歸情況進行調(diào)查，結(jié)果顯示術(shù)后18 個月自體重建組與植入物重建組的社會回歸率分別為69.4%和74.0%，患病前工作而患病后未工作的患者分別為18.9%和16.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。杜馨雯等［25］對乳腺癌患者患病前后的職業(yè)變化的調(diào)查顯示，33.8%的乳腺癌患者患病后職業(yè)發(fā)生了變化，這表面乳房重建患者術(shù)后社會回歸率較高。乳腺癌患者生存率高、生存期長，社會回歸情況也應(yīng)該引起大家的重視，乳房重建彌補了女性外形上的缺失，無論哪種重建方式都有助于提高患者的社會心理，因此回歸情況與疾病分期、治療方法、重建與否有關(guān)，而與重建方式無關(guān)。

本研究的局限性（1）相對于前瞻性研究，在患者術(shù)前、術(shù)后行階段性問卷，本文數(shù)據(jù)缺少全面性。（2）本研究使用單中心數(shù)據(jù)，可能會受社會經(jīng)濟、環(huán)境、種族等多因素影響，使研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。（3）本研究未對患者的獲得信息滿意度、對外科醫(yī)師的滿意度進行調(diào)查，使結(jié)果討論時沒有數(shù)據(jù)支持，缺乏科學(xué)性。（4）本研究未對重建與非重建患者進行術(shù)后PRO 對比，故無明確的數(shù)據(jù)差異報告。（5）本研究只調(diào)查了乳房重建患者的回歸情況，未對非重建患者進行調(diào)查，而且只對乳房重建患者回歸與否、回歸時間進行了調(diào)查，但并未對影響患者社會回歸的因素進行調(diào)查分析，也未對回歸社會后患者的情況進行進一步調(diào)查。因此需要進一步增加樣本量，同時增加重建患者與非重建患者的對比，延長隨訪時間，增加隨訪內(nèi)容，對社會回歸各因素進行全面調(diào)查與研究，使數(shù)據(jù)更加全面、真實、有效。

綜上所述，乳房重建可提高乳腺癌患者PRO，有利于患者社會回歸，重建方式的選擇主要由醫(yī)師根據(jù)腫瘤學(xué)因素決定，自體重建組在乳房滿意度上高于植入物重建組，但在上肢的癥狀與功能上較植入物重建組差，與自體重建組行腋窩淋巴結(jié)清掃比例較高有關(guān)。而在生活質(zhì)量、心理健康、軀體癥狀、性健康等方面無明顯差異。DIEP 術(shù)后對腹部的滿意度較低，植入物重建術(shù)后患者對假體的滿意度也偏低。因此在進一步推廣乳房重建的同時，在保證手術(shù)安全與乳房外形的前提下，兼顧供區(qū)傷口情況，增加患者信息知曉度，以提高重建患者的生活質(zhì)量與整體滿意度。

作者貢獻(xiàn)聲明吳秋萍 研究構(gòu)思和實施，數(shù)據(jù)收集、整理和分析，論文撰寫和修訂。吳炅，余科達(dá) 研究指導(dǎo)，論文修訂。曹阿勇，黃曉燕，陳盛研究構(gòu)思和實施，論文修訂。王磊 研究構(gòu)思，數(shù)據(jù)分析，論文修訂。管佳琴 研究構(gòu)思和實施，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。