精神疾病的文化解讀*(綜述)

帕麗扎提·木合塔爾 郭 琪# 袁曉勁 張 玲 胡 平△

①中國人民大學心理學系(北京) 100872 ②南京曉莊學院 △通信作者 E-mail:huping@ruc.edu.cn #并列第一作者

20世紀50年代初以來,西方精神病學超越了文化的界限,在世界各地得到廣泛應用,成為精神疾病治療的主流。西方精神病學將生物因素視為精神疾病的決定因素,尤其關注神經遞質水平的異常,并認為西方精神病學普遍適用于全人類[1]。相應地,其治療觀具有客觀主義和科學主義傾向,但也存在脫離文化的不足[2]。文化對人類有深刻影響,精神疾病背后有一定的文化緣由。西方精神病學對生理層面過度強調[3],可能會導致人們在考慮精神健康問題時忽略文化的作用。實際上,文化對精神疾病的影響也體現在大腦活動上。例如,來自文化的壓力能影響神經遞質受體等大腦的微觀結構,繼而引發精神疾病。研究發現,文化可以誘導大腦神經元微結構的變化,使大腦形成有關文化的特定神經通路[4]。文化這種神經生物效應揭示了傳統的人腦同質性假設的不足之處,為文化對精神疾病的影響提供了生物學證據。這些影響具體表現在精神疾病種類、臨床表現和流行病學特征等方面的跨文化差異。

1 精神疾病的文化塑型

1.1 精神疾病的文化特異性

文化對社會成員的要求超出應對能力時會危害精神健康,處于過度強調競爭文化下成員的整體焦慮水平較高[5];而過度包容的文化也可能成為精神疾病的誘因,例如,如果文化包容甚至提倡酒精的使用,那么酒精依賴的問題會更普遍[6]。文化也會隨時間發生變化,快速的社會變遷可能會破壞原有的社會秩序,導致人們精神健康的惡化[7]。有研究者指出,當代社會精神疾病的激增是大腦工作模式和劇烈的社會轉型不匹配導致的[8]。文化束縛綜合癥是一類對文化的反應性疾病,癥狀通常與相應文化中具有象征性意義的特定器官關聯。例如,《精神障礙診斷與統計手冊第五版,DSM-5》收錄的馬來西亞的縮陽癥,患者堅信自己的生殖器官馬上就會縮入體內并導致死亡;《國際疾病分類第10版,ICD-10》收錄了腎虛這一具有中國特色的文化束縛綜合癥。隨著社會現代化發展,出現了路怒癥、網絡游戲成癮等新型的文化束縛綜合癥[9-10]。上述系列研究表明對精神疾病的理解不能脫離文化。

1.2 文化對精神疾病癥狀的塑造

文化還會影響精神疾病的癥狀。例如,幻覺和妄想等精神疾病臨床癥狀的內容、結構、性質等受文化的影響而有顯著不同[11]。陳銘等對精神分裂癥的文化比較研究發現,我國不同文化群體患者在夸大妄想癥狀上有明顯差異[12]。抑郁癥的癥狀表現也存在文化差異,研究表明,中國患者更容易體驗乏力等軀體癥狀,而西方患者的情緒癥狀更明顯[13]。此外,精神疾病的臨床表現也會隨著文化的變遷發生變化。研究發現,西方社會中與宗教有關的妄想較一個世紀前有明顯減少,取而代之是與互聯網、與當代名人有關的妄想[14]。

1.3 精神疾病流行病學特征的文化差異

精神疾病的發病率有跨文化差異。研究發現焦慮障礙在移民人群中的發病率較高[15],可能是因為文化適應不良。流行病學研究表明,人格障礙在亞裔群體中的發病率較低[16]。研究者認為人格障礙是人格特質和文化相互作用的結果,集體主義文化可能在其中起到了一定的保護作用[17]。注意缺陷與多動障礙(Attention Deficit and Hyperactivity Disorder,ADHD),是在兒童中較為常見的一種精神疾病。ADHD在不同文化中的發病率和流行率有差異,與白人相比,非裔美國父母報告了兒童更高水平的ADHD癥狀表現,但非裔美國兒童的ADHD診斷率和就診需求比白人兒童低,表明不同文化對如何定義高度活躍兒童有不同的看法[18]。

2 文化與精神疾病的診斷和治療

2.1 文化對精神疾病診斷的影響

精神疾病的診斷是開展治療的基礎,而診斷方法是社會和歷史環境的產物,精神疾病的診斷因此受文化的束縛。基于特定文化確定的疾病分類對另一種文化的成員可能缺乏準確性[19],因此,精神疾病的診斷需要考慮行為發生的文化背景。這意味著相同的表現可以在不同文化下以不同的方式理解。例如,在西方社會,社交退縮、缺乏活力和悲傷通常是抑郁癥的典型癥狀,而在斯里蘭卡,同樣的表現并不會被認為是病態的,也不會被治療[20]。另外,文化作為動態系統,會隨著社會變化不斷發生變化,文化所包含的行為標準是非靜態的[21]。精神疾病的定義因此也具有跨時間相對性,在某個時間背景下被視為異常的舉動,在其他時候可能會被文化所接受。例如,在美國,同性戀最早被視為刑事犯罪,1952年被DSM歸類為精神疾病,直到1973年,診斷標準將其排除。可見,文化是對精神疾病進行界定的基礎之一。

2.2 文化的治療功能

文化能為精神疾病的治療提供一定支撐。例如,屬東亞文化的日本,其社會成員成年后仍會與從小就認識的人經常接觸[22],患者在這類文化中能獲得更多有利于精神健康的人際支持;而人口流動性高,人際關系的穩定性低的個人主義文化中個體更容易處于社會隔離狀態,可能不利于精神健康。一項縱向的跨文化研究結果表明,集體主義文化國家的精神分裂癥患者的回歸社會情況要好于主流文化為個人主義文化的國家[23],個人主義文化可能不利于精神分裂癥患者社會功能的恢復[24]。文化的治療作用還體現在傳統或民俗治療中。這類治療通常借助儀式等患者熟悉的風俗,民俗治療雖不能治愈精神疾病,但具有安慰劑效應。然而,現代醫學還未充分發揮文化的治療功能,也容易忽視患者家庭、社團等文化載體的治療功能。這可能是精神疾病復發率高的部分原因。

2.3 文化與精神疾病藥物治療

當代生物醫學通常關注藥物的藥理作用,忽視了文化在精神藥物治療中的重要性。早在20世紀50年代,研究者就發現精神藥物反應存在跨文化差異[25]。Lin等認為文化在精神疾病的藥物治療中并不只有次要意義,而是影響藥物治療是否成功的核心因素[26]。不同文化人群對精神類藥物的反應差異體現在藥物的療效、最佳劑量和不良反應等方面。

2.3.1 精神類藥物療效的跨文化差異 藥效學研究已經證明了精神類藥物的藥效存在跨文化差異[27]。由于大多數精神藥物具有高度的親脂性,不同文化人群身體結構的多樣性,特別是脂肪與水的比例會造成藥物在體內分布容積的差異,從而導致藥效上的差異。已有研究證明,分布容積的不同是精神藥品地西泮在亞洲人中的作用大于歐洲人的原因之一[27]。此外,不同文化人群在腎上腺素受體的敏感性上存在差異[26],這也被證明會影響精神類藥物的療效。可見,患者的文化特性能對精神類藥物的藥效產生實質性影響[28]。

2.3.2 精神疾病藥物劑量要求的跨文化差異 對特定文化群體未進行充分臨床試驗的情況下使用精神類藥物,可能會引發劑量不當導致的風險[29]。例如,研究發現,亞洲人和歐洲人在抗精神病藥氟哌啶醇的代謝方面有很大差異[30];強代謝的精神疾病患者可能需要高于標準劑量的藥物,而弱代謝者的藥物需求量低于標準劑量[28]。也有研究發現亞洲患者可能需要較低劑量的氯丙嗪以獲得與歐洲患者相似的治療反應[31]。不同文化群體的飲食習慣差異可能是他們對藥物反應不同的一個原因。研究發現,蘇丹人和南印度人居住在本國時,對氯米帕明等藥物的代謝明顯較慢;然而,當移民到西方國家并逐漸適應西方社會的飲食時,他們對這些藥物的代謝會加快,并達到西方高加索人群體的水平[32]。

2.3.3 精神類藥物副作用的跨文化差異 精神類藥物的副作用具有文化差異。研究發現,在亞洲受試者中,抗精神病藥物的錐體外系副作用的發生率較高[33]。副作用差異的部分原因可能是不同文化背景的個體表現出不同的酶活性。例如,與精神藥物的氧化代謝有關的CYP2D6酶活性表型弱代謝者在高加索人中占5%～10%,在黃種人中占1%～2%;弱代謝者用藥時血藥濃度高,易引發毒副反應[28]。此外,對精神藥物副作用的擔憂在不同的文化中會有所不同[34],過度擔憂通常會導致精神藥物的過早停用[35]。對藥物反應的差異性解讀可能是不同文化背景患者呈現不同副作用的心理原因。例如,藥物的鎮靜作用在一些文化中可能會被病人視為積極的信號,但對另一些文化的患者來說,鎮靜可能是癥狀惡化的跡象。

2.4 文化與心理治療

心理治療是產生于西方科學主義背景下的助人技術,從產生伊始就不可避免的帶有種族中心主義和科學主義的特點[36]。20世紀中末期,文化逐漸進入心理治療視野,成為心理治療需要考慮的重要因素。

2.4.1 文化影響心理治療的療效 心理治療的有效性具有跨文化差異,其療效很大程度上取決于治療方法與來訪者文化背景的契合程度。某種程度上,治療方法與來訪者的文化背景融合程度越高,治療效果會越好。研究表明,美國的拉丁裔來訪者選擇進行他者引導的正念治療的頻率和治療效果高于自我引導的正念治療,這與他們的非個人主義的文化取向相匹配[37]。可見,心理治療在不同文化中并不是等效的。Smith等的元分析研究結果表明,隨著對文化因素考慮的增加,心理治療的有效性也會隨之增加[38]。因此,心理治療工作者應該具有更多的文化視角。

2.4.2 文化影響心理治療的依從性 當來訪者和治療師具有相似的文化背景時,來訪者更容易接受治療師所持有的對精神疾病的觀點,也會具有較好的治療依從性。相反,某些文化對精神疾病有超自然的解釋,如命運、巫術的力量、報應的結果等。如果來訪者將精神疾病概念化在這類信仰體系中,例如,將幻聽、幻視等陽性癥狀理解為鬼神附體。那么,來訪者和治療師之間可能會缺乏理解和共鳴。這時更有效的方法是將科學的治療方法與來訪者的文化相結合。越來越多的研究證明了一定程度上認可來訪者所屬文化可以提高心理治療的依從性[39]。

2.4.3 文化影響咨訪關系 文化通過影響來訪者和治療師的角色定位來影響咨訪關系。不同文化對地位和權力的看法有差異。如果治療師對所有來訪者無差別地秉持西方心理治療流派提倡的咨訪平等、無價值干涉的治療態度,可能會忽略來訪者作為文化影響下社會人的復雜性[40]。權威主義文化取向的來訪者傾向于把治療師視為權威,繼而會更多的順從和依賴治療師。例如,日本社會的人際關系具有明顯的等級結構,來訪者也相應地會認為與治療師之間存在明顯的權利差異,當治療師沒有意識到這些文化差異時,治療可能會因此失敗[41]。

2.4.4 文化影響心理治療過程中的情緒表達 心理治療過程中,來訪者的情緒表達方式會受文化的影響。例如,表現得更理性還是更感性,主訴更多是訴說身體的不適還是表達情感受制于文化。西方文化鼓勵情感表達,但東方文化將壓抑情感視為成熟的表現[42]。情緒表達的文化差異意味著治療師需要提高情緒識別能力。當治療師評估來訪者的情緒表達程度時,不能忽視他們的文化身份。如果來訪者的文化背景不提倡情緒表達,那么治療就不應當過多鼓勵情緒的外顯表達,而是選擇借助身體療法或冥想等技術進行治療。

3 精神疾病治療實踐中的文化考量

3.1 精神疾病用藥過程中的文化考量

忽視文化的現象反映了精神藥理學遵循的“藥物的生物學特性決定治療效果”、“患者是處方的被動接受者,應該完全遵從醫囑”、以及“精神病學治療是患者可用的唯一治療來源”等不合理的假設[25]。相反,精神疾病的藥物治療應該充分考慮患者的文化背景,提高藥物干預的精確性。

3.1.1 文化相對主義立場 當代生物醫學的復雜化對公眾來說逐漸變得難以理解。與此同時,經過長時間規范化培訓,臨床醫生所持的觀點也逐漸與患者不同。精神疾病的診療過程容易忽略文化因素[43],這可能會導致醫患溝通不暢、藥物的不堅持使用、安慰劑效應減弱等問題。文化相對主義強調文化的獨特性和差異性,有利于審視客觀主義和科學主義傾向的治療觀。文化相對主義立場可以使臨床醫生更好地理解患者,減少醫患溝通障礙,獲得患者的更多信任,從而優化藥物治療的效果。

3.1.2 減少誤診導致的錯誤用藥 文化差異有時會引起誤診并進一步導致處方錯誤。例如,某些文化中,自殺與羞恥感關聯,來自這類文化的患者不會輕易向他人透露自殺意念[44],這可能會引起誤診并引發開藥劑量不足的現象。另一方面,基于文化差異的誤診也可能會導致開藥劑量過度或錯誤用藥。例如,品行障礙的診斷標準可能不適用于犯罪率高和極度貧困地區的人群,因為相關行為在這類文化中具有適應價值,因此應謹慎用藥。同樣,如果文化界定某種在其他社會被視為有害物質為規范物質,并且個體以規范的方式進行使用,則不應診斷為物質濫用障礙,繼而不需要進行相應的藥物治療。

3.2 心理治療中的文化考量

心理治療是一種特殊的人際互動過程,相比于其他治療方法,心理治療對體悟來訪者文化的需求更高。具有文化能力的治療師能基于來訪者的文化開展治療,而不僅僅依據某種流派的知識體系。但真正理解另一種文化并減少心理治療過程的文化障礙對治療師是一種挑戰。這需要治療師在理論和技術兩個層面上進行調整。

3.2.1 基于文化的治療理論調整 心理療法的理論發軔于具體文化[45]。例如,日本明治時代出現的森田療法是以東方文化為背景創立的,深受禪宗哲學態度的影響。精神分析建立在猶太文化基礎上,猶太教中“現實生活中的不幸都需要被修復”的觀點是精神分析理論的基本態度。少數起源于西方的理論取向主導了當代心理治療實踐,將同種心理治療理論用于不同社會文化背景下的來訪者,會缺乏普適性。例如,精神分析流派中的依戀理論強調母親和嬰兒之間的獨特關系,但在東方社會的傳統大家庭中,其他家庭成員可能也會成為關鍵照顧者之一,這時嬰兒會發展出多種依戀模式,指向母嬰的依戀理論繼而不再完全適用[46]。可見,治療師需要根據來訪者的文化背景對理論做出適當修正。

3.2.2 基于文化的治療技術調整 基于文化差異的治療技術的調整包括治療目標的調整、咨訪雙方關系的調整、調整文化相關反應的解釋等。不同文化背景的來訪者可能對治療的期待有差異,因此有時需要調整治療目標。文化也會影響治療角色的定位,常規的咨訪關系可能會與某些來訪者的文化背景不契合,根據咨訪雙方的文化背景調整治療關系是必要的。此外,來訪者的一些反應或癥狀需要根據其文化特點做出更謹慎地解釋,以給出真正能詮釋和幫助來訪者的分析。最后,治療師應理清來訪者的文化對治療方法的認同與接受情況,并引導來訪者形成具有文化適宜性的應對機制。

4 總結與展望

不同文化具有精神疾病的癥狀表現、流行特征以及種類等方面的差異,某一種診斷方法并不一定普適于全人類,精神疾病適宜的治療方法也因文化具有不同。然而,西方精神病理范式作為主流的治療方法,幾乎在無差別地運用到不同人群中。目前精神病學對文化的重視還不夠,未來應該更加重視文化的重要性和價值。全球化的發展一定程度上促進了非西方文化的醫學知識和治療實踐的輸出。例如,我國文化中的上善若水、陰陽平衡、天人合一等智慧不同程度地被運用到了心理治療中。期待未來更多具有文化匹配性的治療方法能應用于精神疾病的醫療中。