動機行為指導的干預策略在人工膝關節置換術患者中的應用效果

李正 田媛 王少華

鄭州市骨科醫院關節科，鄭州 450000

人工膝關節置換術是治療終末期膝關節疾病的有效方案，能夠徹底消除患者膝關節疼痛癥狀，并改善關節功能，幫助患者重歸正常生活［1-2］。但由于膝關節中存在重要血管及神經結構，若術后未得到有效護理，易出現多種并發癥，導致膝關節功能無法恢復，且長期病痛的折磨使部分患者對術后康復鍛煉存在恐懼心理，進一步增加并發癥的發生風險［3-4］。因此，在人工膝關節置換術后給予患者有效的護理干預對消除其恐懼心理，提高其康復鍛煉配合度，改善膝關節功能具有重要意義。基于動機行為指導的護理干預是一種新型護理方法，強調以患者為中心，可通過訪談的方式了解患者心理狀況，從而制定個性化干預措施，從動機和行為兩方面進行干預，加快患者身體恢復［5-6］。高怡等［7］將基于動機行為轉化的康復護理應用于四肢骨折患者術后的護理中，發現該種護理方式能夠減輕患者疼痛，提高消腫效果，促進患者術后恢復。本研究對人工膝關節置換術后患者應用動機行為指導模式的干預策略，旨在分析其對患者膝關節功能、自我效能感的改善效果，為提高人工膝關節置換術后患者康復質量提供參考。

資料與方法

1.一般資料

選取2020 年1 月至2022 年12 月于鄭州市骨科醫院接受人工膝關節置換術的100 例患者為研究對象，采用隨機數字表法分為干預組（50 例）與對照組（50 例）。（1）納入標準：均首次接受人工膝關節置換術；均為單側膝關節置換；認知功能正常，可正常溝通；依從性良好；患者及家屬均知情同意。（2）排除標準：合并嚴重心腦血管疾病；合并其他部位骨折或運動功能障礙；合并惡性腫瘤或血液系統疾病；既往有精神疾病史；既往接受過膝關節手術。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）（表1）。

本研究經鄭州市骨科醫院醫學倫理委員會審批通過［2019醫院倫審第（012）號］。

2.方法

對照組接受術后常規護理，監測患者術后生命體征，對患者及家屬進行術后注意事項及并發癥的健康宣教；保持切口干燥，定期換藥，及時拔除引流管；依據醫囑提醒并監督患者規律用藥；早期指導患者進行功能鍛煉，主要包括股四頭肌、踝泵鍛煉及膝關節屈伸鍛煉；指導患者清淡、營養飲食；術后進行常規心理護理，與存在心理問題的患者及時溝通。

干預組在以上常規護理基礎上接受動機行為指導的干預策略。（1）建立干預小組。小組成員包括1 名骨科醫生、1 名護士長、1 名康復治療師及4 名護士，由護士長擔任組長，組織小組成員共同學習動機行為指導理念的相關知識，并進行知識考核及實踐訓練，考核通過后方可進行干預。（2）動機干預。①建立信任：由護士長帶領護士與患者進行面對面動機性訪談，向患者介紹康復鍛煉對術后恢復及回歸正常生活的重要性，并在一定程度上激勵患者主動配合康復鍛煉，強化自我管理意識的同時，建立與患者之間的信任關系。②強化動機：針對患者存在的疑問進行耐心解答，了解每位患者不同的護理需求，并于術前1 d與患者及其家屬或照顧者進行交流，簡要介紹術后需進行的康復技能，為其講解具體步驟，以便術后應用。依據患者的性格、護理需求，查閱相關資料結合臨床實踐經驗，制定科學、個性化干預策略，將康復功能鍛煉各項內容制成表格，囑患者完成每項練習后進行標記，由責任護士對患者進行督促、引導，并給予鼓勵，強化患者的康復鍛煉動機。（3）行為干預。①主動鍛煉：術后引導患者保持膝關節功能位，為保證靜脈血液正常回流，將患肢適當墊高，于術后第2 天指導患者在仰臥位進行踝泵運動（繃腳尖和勾腳尖進行屈伸和繞環動作），同時，指導患者進行股四頭肌收縮鍛煉；術后第3 天指導患者進行下肢后側肌肉鍛煉及直腿抬高鍛煉；術后第5 天開始進行膝關節伸屈鍛煉，指導患者坐在床沿緩慢進行膝關節伸屈活動，并協助患者掌握起床時體位及膝關節活動方法等相關技巧。所有康復鍛煉動作20 次為1 組，每天做3 組。②被動鍛煉：術后第2 天，應用下肢關節康復器（杭州正大醫療器械有限公司，YTK-C型號）輔助患者進行被動鍛煉，依據患者的疼痛、適應情況調整鍛煉角度，每次約增加10°，若患者疼痛劇烈，依據醫囑給予止痛干預，每次鍛煉30 min，2次/d。在鍛煉過程中關注患者心理情況，積極與其溝通，適時提醒康復鍛煉對于術后恢復的重要性，并給予鼓勵，增強積極性。③人文關懷：在患者進行主動鍛煉與被動鍛煉的同時，密切關注其心理狀態及疼痛情況，應加強與因身體疼痛引起不適而缺乏鍛煉主動性的患者之間的溝通，使其認識到康復鍛煉的重要性，并給予幫助，協助并督促患者完成康復鍛煉。

兩組患者均干預至出院，并于術后接受規律隨訪，每月門診隨訪1次。

3.評判指標及標準

3.1.膝關節功能 于干預前、干預后3 個月由骨科高年資副主任醫師及護士長應用美國特種外科醫院（Hospital for Special Surgery，HSS）評分及膝關節活動度對兩組患者膝關節功能進行評估。HSS 量表包括肌力、疼痛、膝關節屈曲畸形、功能、膝關節不穩定性、關節活動度6 個維度，總分0～100 分，85～100 分為膝關節功能優秀，70～84 分為膝關節功能良好，60～69 分為膝關節功能一般，＜60 分為膝關節功能較差［8］；膝關節活動度以膝關節的主動屈曲度為測定指標，于測定日上午、下午同一時間進行康復鍛煉后使用關節角度尺進行測量，角度越大表明患者膝關節活動度越好，取兩次測量平均值為最終值。

3.2.自我效能感 于干預前、干預后3 個月由骨科高年資副主任醫師及護士長采用一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）對患者自我效能感進行評估，該量表包含10 個條目，每個條目評分為1～4 分，總分10～40分，分數越高表明自我效能感越高［9］。

3.3.并發癥 由骨科高年資副主任醫師及護士長評估兩組患者干預過程及隨訪期間，統計深靜脈血栓形成、傷口感染、假體松動、傷口愈合不良的發生情況。

3.4.護理滿意度 由患者及家屬或照護人員進行評判，研究者自制護理滿意度問卷，內容包括對護理人員服務態度、護理技術、溝通能力、康復鍛煉指導能力、護理環境的評價，共25 個條目，每個條目評分均為1～4 分，滿分25～100分，得分≥90分為非常滿意，70～89分為滿意，＜70分為不滿意，于出院時發放給患者及家屬或照護人員進行獨立自主填寫。總滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

4.統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件處理數據，計量資料均接受Shapiro-Wilk 正態性檢驗，呈正態分布以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.膝關節功能比較（表2）

表2 兩組人工膝關節置換術患者干預前后膝關節功能對比（± s）

表2 兩組人工膝關節置換術患者干預前后膝關節功能對比（± s）

注：對照組接受術后常規護理，干預組在常規護理基礎上接受動機行為指導的干預策略；HSS 為美國特種外科醫院；與同組干預前相比，aP＜0.05

兩組干預前HSS評分、膝關節活動度比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后3 個月，兩組HSS 評分、膝關節活動度均高于同組干預前，且干預組均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.自我效能感比較（表3）

表3 兩組人工膝關節置換術患者干預前后一般自我效能感量表評分比較（分，± s）

表3 兩組人工膝關節置換術患者干預前后一般自我效能感量表評分比較（分，± s）

注：對照組接受術后常規護理，干預組在常規護理基礎上接受動機行為指導的干預策略

兩組干預前GSES 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后3個月，兩組GSES評分均高于同組干預前，且干預組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

3.術后并發癥發生情況比較（表4）

表4 兩組人工膝關節置換術患者術后并發癥發生情況比較[例（%）]

干預組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.000，P=0.046）。

4.護理滿意度比較（表5）

表5 兩組人工膝關節置換術患者護理滿意度比較[例（%）]

干預組患者出院時護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

討論

人工膝關節置換術患者若未接受系統康復鍛煉，可導致膝關節功能受限，影響其正常生活質量，甚至造成家庭矛盾。相關研究表明［10-11］，在圍手術期給予有效的護理干預能夠提升患者康復鍛煉依從性，促進身體恢復，改善膝關節功能。傳統的干預策略多關注于術后膝關節功能的恢復及并發癥的預防，缺乏對患者心理及生理需求方面的關注［12］。而接受人工膝關節置換術患者往往存在較為嚴重的心理問題，且由于術后疼痛會導致全身不適，從而影響康復的積極性，存在一定局限性［13］。因此，給予人工膝關節置換術患者科學、有效的護理干預，能充分調動患者積極性，加快膝關節功能恢復。

動機行為指導模式在疾病干預中能夠加快患者康復，提高自我效能感［14-16］。動機行為指導的干預策略是一種從動機、行為護理兩個方面對患者進行干預的方法，可充分調動患者康復積極性，促進身體恢復［17］。在動機行為指導下的干預策略能夠充分考慮到患者自身需求，并結合既往研究及臨床經驗，干預方案具有客觀性、科學性、針對性及較強的可執行性［18-19］。通過指導患者進行早期的踝泵運動、股四頭肌收縮鍛煉等運動，能夠幫助其肌肉力量的恢復，從而更好地進行膝關節伸屈活動，加快膝關節功能恢復［20-21］。同時，在被動運動康復機的輔助下，能夠借助外部力量幫助患者進行規律運動，依據其承受情況及恢復情況不斷調整鍛煉角度，從而提高關節活動度，進一步改善膝關節功能［22］。此外，通過與患者進行動機性訪談能夠幫助其了解康復鍛煉的重要性，提高依從性，進而提高膝關節功能的改善效果［23］。

增強膝關節置換術患者的康復自我效能感能夠弱化其恐動心理，提高康復鍛煉依從性，從而促進康復效果［24］。動機行為指導的干預策略通過指導人工膝關節置換術患者進行主動鍛煉，并在鍛煉過程中適時給予患者鼓勵，能夠增強患者積極性，從而幫助其改善膝關節功能，使其感受到通過自身的努力可獲得較大的康復效果，相信自己有能力恢復到正常生活，進而提升患者的自我效能感［25］。通過動機性訪談，能夠幫助患者認識到自身現有的或潛在的問題，了解康復鍛煉對改善膝關節功能、恢復正常生活的重要性，從而提升改變動機，進一步增強自我效能感［26］。

本研究干預組患者干預后3 個月的HSS 評分、膝關節活動度、GSES 評分及護理滿意度均高于對照組，且并發癥發生率低于對照組，說明應用動機行為指導模式的干預策略能夠有效改善人工膝關節置換術患者的膝關節功能，提高其自我效能感和護理滿意度，對于降低術后并發癥的發生率也有顯著效果，這可歸因于該模式在傳統干預模式基礎上更多地關注患者動機行為的轉變情況，通過促進患者動機的轉變增強其康復鍛煉積極性，并在此過程中關注患者的心理需求。

綜上所述，在人工膝關節置換術患者的護理中應用動機行為指導的干預策略，可有效促進其膝關節功能恢復，增強自我效能感，降低術后并發癥發生率，并能夠提高患者對護理工作的滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明李正：醞釀和設計試驗，采集數據，分析/解釋數據，文章撰寫，統計分析；田媛：對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；王少華：分析/解釋數據，指導