不同時期導尿對先天性小耳畸形耳廓再造患兒的影響

伍銀 李方偉 劉菲 李明麗 李秀妹 伍艷群

廣東省第二人民醫院整形美容科，廣州 510010

小耳畸形綜合征可進行耳廓部分或全部再造以矯正，考慮患者心理、生理兩方面的因素，在患者6 歲左右時行手術治療為最佳時機［1］。由于耳廓再造術需在全麻下進行，因此，在術前需給患者留置導尿管。通過留置尿管可觀察其尿液的顏色、尿量、性狀，了解手術患兒的病情，并適時調整輸液的速度和術中用藥方案［2］，而且可以避免患兒發生尿潴留、術中膀胱損傷和影響術者的手術操作等狀況［3-4］。留置尿管是一項有創性的操作，可能在術后給患者帶來尿頻、尿急、疼痛緊張或異物感強烈等不適癥狀［5］。小耳再造術多于兒童期間進行［6］，患兒未完全發育成熟的生理結構及心理狀態都給導尿術這項操作帶來了一定的挑戰。本著以患者為中心的服務宗旨，選擇全麻后導尿，能在很大程度上減少患兒的緊張、焦慮情緒，適應該年齡階段的心理、生理需求［7］。本研究比較不同時期導尿對先天性小耳畸形耳廓再造患兒舒適度、血液動力學的影響，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機對照試驗。選取2022 年1 月至12 月期間廣東省第二人民醫院整形美容激光中心的64 例先天性小耳畸形耳廓再造術患兒，均為皮膚擴張法耳廓再造術1 期，入組患兒家屬均簽署相關知情同意書。患兒年齡6～14（9.3±2.8）歲，男性44例，女性20例；23例為左側小耳畸形綜合征，39 例為右側小耳畸形綜合征，2 例雙側小耳畸形綜合征。采用隨機數字表法將其分為對照組和研究組，每組32 例。兩組患兒在性別、年齡及病情方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。納入標準為6～14 歲的先天性小耳畸形耳廓再造術患兒；排除標準為泌尿系統異常，完全無法配合護理操作患兒。本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則要求。

2.方法

對照組和研究組均由技術熟練的護理人員按照導尿技術操作規程對手術患兒進行導尿，所有護士均完成基礎護理操作培訓和考核。為幫助患兒能夠更好地配合渡過麻醉后清醒期，手術前訪視患兒時護士主動向患者及其家屬做好導尿的知情同意及健康宣教［8］。

對照組采取術前常規在病房行導尿術的護理方法進行操作，留置尿管操作應為手術日晨，即手術前1～2 h完成留置尿管。行導尿術前，責任護士要幫助患兒建立足夠的心理準備，主動積極配合，囑咐其在導尿前不要排空膀胱，確保導尿操作順利開展。

研究組采取全麻后在手術室行導尿術的護理方法進行操作，留置尿管時間為全麻起效后、手術開始前進行，手術術野消毒前30 min 內完成留置尿管，地點為手術室。在進手術室前，巡回護士應向患兒及其家屬做好充分的解釋工作，詢問患者有無排空膀胱，并告知其在麻醉起效后、手術開始前會開展留置尿管此項操作。

3.判斷標準

觀察兩組患兒一次插管成功、疼痛不適、焦慮恐懼、尿路感染、麻醉復蘇時躁動發生情況［3］。導尿時及導尿過程中連續監測血壓、心電圖，分別于導尿前后記錄收縮壓、舒張壓和心率。

4.統計學方法

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.導尿舒適度比較（表1）

表1 兩組先天性小耳畸形耳廓再造術患兒導尿舒適度比較[例（%）]

兩組患兒的一次性插管導尿成功、疼痛不適、焦慮恐懼、麻醉復蘇時躁動發生情況比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患兒尿路感染均為0 人，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.導尿前、后血液動力學比較（表2）

表2 兩組先天性小耳畸形耳廓再造術患兒導尿前、后血液動力學比較（± s）

表2 兩組先天性小耳畸形耳廓再造術患兒導尿前、后血液動力學比較（± s）

注：對照組于常規術前在病房行導尿術，研究組于全麻后在手術室行導尿術

研究組患兒導尿前、后的收縮壓、舒張壓及心率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；對照組患兒導尿前、后的收縮壓、舒張壓及心率比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

討論

1.兒童導尿的注意事項

兒童期男孩的包皮無法上翻屬于正常現象，在導尿過程中要注意男性患兒包皮發育不全的問題，為避免損傷包皮粘膜及出現包皮嵌頓等情況，切忌強行上翻包皮。若患兒出現因包莖導致尿道口不能顯露的情況，可將其陰莖稍微提起，導尿管可順尿道系膜隱帶方向插入尿道口［9-10］。置入尿管后，若出現未見尿液自然引出的情況，護理人員要迅速作出正確判斷。首先，確保插入的尿管長度跟患兒的發育情況匹配是否無誤；其次，檢查尿管有無盤曲在其尿道或陰囊內。如未發生以上兩種情況，操作者可輕壓患兒膀胱區使尿液流入尿管（需知曉患兒有無排空膀胱），以判斷尿管是否在膀胱位置［11］。導尿置管操作完成后，應將包皮翻回，以免引起包皮嵌頓、水腫等并發癥［12］。

掌握兒童患者導尿球囊鹽水注入量的準確性，操作時需嚴格按照導管閥上標注的注水劑量注水，注水過多，球囊負荷增大，就會增加球囊破裂的風險；注水過少，則會導致球囊體積較小，從而無法發揮其固定作用，尿管也易脫出［13-14］。當尿管球囊確定在尿道內口時，可將尿管（1～2 cm）往膀胱內回插，以避免因為球囊在尿道內口受到長時間的壓迫與刺激，導致患兒產生尿意不適感和造成后尿道損傷［10］。

2.全麻后導尿優點

2.1.減輕疼痛 手術前患兒處于精神高度緊張狀態，且大部分患兒因害怕而無法積極配合［15］。由于整個尿道中有豐富的交感神經和副交感神經分布、支配，所以在患者清醒的狀態下進行導尿置管操作，可能會出現膀胱痙攣和恥骨上區、膀胱三角區受刺激而引起尿道口疼痛不適［16］。而當患者在被實施全麻后，常會伴隨痛覺消失、肌肉松弛及神經反射遲鈍等狀況，所以在實施全麻后對患者采取導尿置管操作，不會出現疼痛不適［17］。

2.2.提高導尿成功率 導尿過程可能會引起患兒不適，使其感到緊張和害怕，約60%的患兒會出現導尿痛苦［10］。男性患兒的尿道具有纖細和彎曲的解剖和生理特征，在某些特殊情況下（尿道狹窄和畸形），有可能導致置管時間過長或失敗。患兒受到尿管刺激后，尿道括約肌會出現強烈收縮，從而導致尿管通過困難，尿道黏膜出現損傷及水腫，增加尿道阻力［18］。而患兒在全麻后，其尿道括約肌松弛，尿管對尿道黏膜的刺激有所減輕，尿道阻力變小，尿管較容易通過，導尿成功率得到提高［19］。

2.3.減少尿路感染 導尿時應嚴格遵守無菌操作［20］。在病房難以達到無菌要求，而在手術室進行無痛導尿，無菌操作更嚴格，可降低尿路感染發生率［21-22］，便于患者術后康復的同時，由于患者在無痛狀態下接受操作，減少了尿路刺激并發癥，亦便于術后尿管的保留［23-24］。

2.4.增強人性化護理理念 患者在導尿時需暴露隱私部位，然而病房環境較為開放，人員復雜，遮擋不夠嚴密，在導尿過程中會給患者帶來尷尬和緊張心理［25］。相反，在手術室進行無痛導尿克服了這些不便，同時，在手術室進行無痛導尿，減少了患者由病房到手術室期間因改變體位引起的疼痛不適［26］。

3.全麻后導尿時機

全麻后導尿主要時機分別為麻醉前、麻醉期及麻醉后。對于硬膜外麻醉患者，一般選擇在麻醉藥注入10 min 后進行留置導尿操作，即會陰部位出現較滿意的麻醉阻滯效果時；腰硬聯合麻醉的患者在麻醉打好后就可立即導尿；全麻手術患者在氣管插管后就可立即行導尿術［16］。全麻手術中大部分留置導尿的患者在復蘇時出現的躁動和血流動力學波動，是醫護人員最為擔心的狀況，其中一個重要因素就是因為尿管刺激尿路導致，這些與導尿管相關的疼痛和不適統稱為導尿管相關膀胱刺激癥，其發生率可達55%［27］，術后30 min是導尿管相關膀胱刺激癥發生率的峰值。

在麻醉期導尿，患者有知覺無痛覺，已對刺激有了一定的適應記憶，從而避免了復蘇期躁動的發生。而全麻后再導尿產生的侵入性刺激，會促進組胺、緩解肽、5-羥色胺等局部疼痛物質的釋放，使患者術后復蘇時交感神經過度興奮，無法適應導尿不適感，從而產生躁動。因此，在麻醉期進行導尿是最優的導尿時機選擇［10］。

尿管型號按照外徑的周長通常分為6F～30F共13個規格，兒童常用的導尿管型號有6F、8F、10F。按導尿管結構劃分，主要可分為三腔導尿管、雙腔導尿管及單腔導尿管。結合患兒的陰莖發育情況和年齡，本科患兒選用的是雙腔導尿管。導尿管常見的潤滑介質主要有4 種，即為水溶性潤滑劑、含抗生素的水溶性潤滑劑、含麻醉性的水溶性潤滑劑、含麻醉性和抗生素的水溶性潤滑劑［28］，單純水溶性的潤滑劑已不符合日益人性化和無痛理念的臨床操作［16］，利多卡因凝膠這種含麻醉性的潤滑介質在男性導尿時能起到減少疼痛、不適和潤滑的多重功效，已在臨床上廣泛應用［29］。丁卡因凝膠在術后早期的患者舒適度方面優于利多卡因凝膠，在麻醉復蘇期的生命指數波動也更穩定［30］。

全麻起效后、手術開始前進行留置尿管，此時患兒處于麻醉狀態，具有肌肉松弛、鎮痛完善、神經反射遲鈍等特點，患兒全身肌肉松弛、尿道阻力較少、無痛感，適合行導尿術。此外，全麻后施行導尿術不會出現患者在清醒導尿時的尷尬和恐懼等心理［31-32］。

小耳再造術的治療效果確切，綜合患者心理和生理兩方面的因素，在患者6 歲左右時行手術治療為最佳時機，圍手術期護理是整個治療過程的重要組成部分。兒童因其特殊的心理、生理情況，對其圍手術期導尿術的護理進行總結歸納十分重要，全麻后留置導尿管能降低尿道刺激癥狀，舒適度高，疼痛程度低。全麻后行導尿術可減輕患兒的心理負擔和疼痛感，體現了現代人性化護理的要求，減少并發癥，提高護理質量。

作者貢獻聲明伍銀：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，文章撰寫，統計分析，獲取研究經費；李方偉：統計分析，支持性貢獻；劉菲、李明麗、李秀妹：實施研究，采集數據；伍艷群：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，文章撰寫，統計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻