長療程逆灸對急性腦梗死患者預防卒中后抑郁的效果觀察

趙丹 徐傳偉 周芳芳 陳德仁 林穎 汪燕玲

1江蘇省海濱康復醫院醫療事業部，連云港 222042；2南京中醫藥大學連云港附屬醫院康復科，連云港 210019；3南京醫科大學康達學院附屬連云港中醫院康復科，連云港222001

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦梗死后出現的一種以情緒低落、興趣喪失、主動性差和睡眠障礙為主要特征的神經精神類疾病。隨著醫療條件的不斷提高，腦梗死患者生存率有所提高，但PSD 發病率逐年上升［1］。國內研究報道顯示，PSD 發生率為25%～70%［2-3］。PSD 患者功能康復預后差，同時有嚴重的日常生活能力缺損及認知障礙，給社會和家庭帶來沉重負擔［4-5］。目前，對于PSD的病因病機還不太確定，現仍處于研究階段，其可能是在腦梗死基礎上，由社會心理學和神經生物學機制共同作用導致的結果［6］。在防治腦卒中、減少病死率的同時，預防性治療可以避免PSD 的發生，減少腦梗死后運動障礙、認知功能下降及焦慮抑郁等殘疾程度，提高腦梗死患者生活質量［7］。倪思銘等［8］研究表明，使用抗抑郁藥物對預防PSD 是有效的，但是長期服用藥物會出現相應不良反應，導致患者依從性降低，多數人無法長期服用藥物。而中醫療法對PSD 發生有預防作用，逆灸是中醫學“治未病”思想的重要手段［9］。本研究對急性腦梗死患者進行早期及長療程的逆灸，探討逆灸對PSD 的預防作用，以及對患者功能康復和認知的影響，為臨床診療提供依據。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機對照試驗。前瞻性選取2021 年1 月至2022 年12 月江蘇省海濱康復醫院及連云港市中醫院收治的80 例急性腦梗死患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組（40 例）和治療組（40 例）。對照組男22 例，女18 例；年齡（64.58±8.89）歲；病程（16.55±7.19）d；受教育時間（6.63±3.04）年；吸煙23 例，飲酒17 例，高血壓29 例，糖尿病9 例，冠心病8 例。治療組男21 例，女19 例；年齡（64.55±9.37）歲；病程（15.55±6.42）d；受教育時間（6.70±2.91）年；吸煙21 例，飲酒15 例，高血壓30 例，糖尿病10 例，冠心病6 例。納入標準：⑴符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》關于腦梗死診斷標準［10］，并且經頭顱CT 或MRI 檢查證實；⑵40歲≤年齡＜80歲；⑶病程＜1個月；⑷存在單側肢體功能障礙；⑸生命體征平穩，神經系統體征在48 h 內無進展，可正確接受動作指令；⑹簽署知情同意書。排除標準：⑴存在意識障礙［格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分＜8 分］、認知障礙者［簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分＜17 分］；⑵有嚴重心、肝、腎病變者；⑶病前有肢體癱瘓，日常生活需要照顧者；⑷不能完成基本療程，使用抗抑郁藥物，依從性差者；⑸有精神病史或家族史者。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性

本研究經江蘇省海濱康復醫院及連云港市中醫院倫理委員會審批通過［倫審號：2021-002、倫審號：2021-倫理審查（KY）-31］。

2.方法

所有患者均給予卒中規范化治療，主要包括抗血小板聚集，降脂，合并有高血壓、糖尿病以及冠心病患者均給予相應對癥治療。治療組在卒中規范化治療基礎上采用長療程逆灸治療，用溫和灸，皮膚紅潤為度，選穴：百會、大椎，20 min/次，1次/d，5 d/周，持續24周。

3.觀察指標

對兩組患者治療前及治療后4周、8周、12周、24周的相關指標進行評定。⑴主要結局指標。漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17 項版［11］：＜7 分為正常，7～17 分為可能抑郁，17～24分為確定抑郁癥，＞24分為重度抑郁癥。PSD診斷參照2016 年《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》中的標準診斷［12］，統計發生PSD 人數。⑵次要結局指標。①神經功能缺損評定：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［13］，包括意識水平、共濟失調、言語、構音等11個評估項目，分數越高表示神經功能缺損越嚴重。②認知功能評定：采用MMSE［14］，包括時間與地點定向、語言、心算、即刻與短時聽覺詞語記憶、結構模仿等，總分30 分，其中文盲＜17 分，小學＜20 分，中學以上＜24 分評定為認知功能障礙。③日常生活能力評定：采用Barthel指數（BI）［15］評分，包括10個權重項目，總分100分為正常。得分越高，獨立性越好，依賴性越小。

4.統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對數據分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗，計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.PSD發生率比較（表1）

表1 兩組急性腦梗死患者卒中后抑郁發生率比較[例（%）]

治療組患者治療4周、8周、12周、24周PSD發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.HAMD評分比較（表2）

表2 兩組急性腦梗死患者入院時及治療后HAMD評分比較（分，± s）

表2 兩組急性腦梗死患者入院時及治療后HAMD評分比較（分，± s）

注：對照組給予卒中規范化治療，治療組在卒中規范化治療基礎上采用長療程逆灸治療；HAMD為漢密爾頓抑郁量表

入院時及治療24周，兩組患者HAMD評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療4 周、8 周、12 周，治療組HAMD評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

3.認知功能及日常生活能力比較（表3）

表3 兩組急性腦梗死患者入院時及治療后MMSE、BI評分比較（分，± s）

表3 兩組急性腦梗死患者入院時及治療后MMSE、BI評分比較（分，± s）

注：對照組給予卒中規范化治療，治療組在卒中規范化治療基礎上采用長療程逆灸治療；MMSE為簡易智力狀態檢查量表，BI為Barthel指數

入院時及治療4 周、8 周，兩組患者MMSE 評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療12 周、24 周，治療組MMSE 評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者入院時BI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療4 周、8 周、12 周、24 周，治療組BI 評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

4.NIHSS評分比較（表4）

表4 兩組急性腦梗死患者治療前后NIHSS評分比較（分，± s）

表4 兩組急性腦梗死患者治療前后NIHSS評分比較（分，± s）

注：對照組給予卒中規范化治療，治療組在卒中規范化治療基礎上采用長療程逆灸治療；NIHSS為美國國立衛生研究院卒中量表

治療前，兩組患者NIHSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組NIHSS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

討論

PSD 原因尚不明確，可能與患者卒中后生理及心理失衡、腦部受損、血清生物標志物水平變化、神經遞質水平降低有關［16-18］。近年，隨著影像技術發展，通過靜息態功能磁共振成像發現PSD具有相似的情感網絡活動，PSD發生的病理生理基礎可能為邊緣系統和默認網絡功能連接異常［19］。

腦梗死會增加患抑郁癥的風險，抑郁會妨礙神經功能康復進程，而抑郁作為腦卒中的獨立危險因素，可以引起新的腦血管事件，導致惡性循環。目前，臨床中會使用抗抑郁西藥預防PSD，不良反應多，患者依從性較差［20-22］。中醫治未病具有一定的優勢，采用中藥、針刺、心理干預等方法預防PSD的發生發揮了重要作用［9］。

本研究結果顯示，治療組患者治療4 周、8 周、12 周的HAMD評分及治療4周、8周、12周、24周的PSD發生率均低于對照組（均P＜0.05）。這說明逆灸干預能降低患者抑郁程度與PSD發生率。入院時及治療4周、8周，兩組患者MMSE評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療12周、24周，治療組MMSE評分均高于對照組（均P＜0.05）。這表明長療程逆灸可以改善腦梗死患者認知功能。在治療4周、8周、12周、24周時，治療組患者BI評分均高于對照組（均P＜0.05）。

古代沒有對PSD 的記載，PSD 屬中醫“中風”后“郁證”范疇。腦神失調是其主要病理，其病變還涉及心、肝、脾、腎等臟器。逆灸是中醫學“治未病”思想的重要手段，在東晉范汪的《范東陽雜病方》中首次出現“逆灸”一詞，明代醫家高武《針灸聚英》解釋：“無病而先針灸曰逆。逆，未至而迎之也。”在古代，醫者講究“上醫治未病”，強調了預防疾病比治療更有價值。因此，本研究入組患者為HAMD評分＜7 分，無抑郁癥癥狀，選用百會穴、大椎穴時，主要考慮督脈為陽脈之海，總督諸陽，可調節腦及五臟六腑之氣機。根據“經脈所過，主治所及”，其經脈入絡腦，可以治療與腦有關的神志疾病。其中百會穴位居巔頂，是寧心調神之要穴，為手足三陽經與督脈以及足厥陰肝經之會，為百脈聚匯之處，具有振奮陽氣、寧神醒腦的作用［23-25］。而研究中所選的大椎穴是手足三陽經與督脈的交會穴，具有通調督陽、固衛安營、增強機體抵抗力的作用［26］。劉燕和李瑞［27］通過對抑郁模型大鼠逆灸，發現可以影響血清白細胞介素（IL）-1β、IL-6、IL-l0 的含量，證實艾灸對抑郁癥的預防作用優于治療作用。逆灸可能是通過調節患者神經遞質、受體以及神經營養因子，從而達到調控中樞神經功能的功效［28-30］。

本研究為前瞻性研究，在研究過程中，如果患者被診斷為PSD，可能會使用一些抗抑郁藥物，但分組不變，患者的結局數據仍被納入統計分析，可能會對研究結果造成一定的偏倚，但是這樣所得的數據可以證明我們研究的逆灸可以降低HAMD評分，希望在以后的研究中可以加大樣本量。本研究結果顯示長療程的逆灸可以降低HAMD評分及抑郁發生，改善認知功能，有利于患者更好康復治療，提高患者日常生活能力，值得在臨床推廣運用。

作者貢獻聲明趙丹：醞釀和設計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數據，起草文章，統計分析，獲取研究經費，指導；徐傳偉：實施研究，采集、分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；周芳芳、陳德仁：實施研究，采集數據；林穎、汪燕玲：實施研究，采集、分析/解釋數據