生熟三黃湯聯合紫竭生肌膏在濕熱下注型重度混合痔患者術后的作用

劉娜 劉小轉 凡會霞 王瑩瑩 丁建華

商丘市中醫院肛腸科，商丘 476000

混合痔是臨床常見且多發的慢性肛腸疾病，因其初期癥狀較輕且發病部位較為隱私，容易延誤病情，導致患者就診時已進展到重度階段［1］。手術治療是重度混合痔的首選方案，效果顯著、安全可靠，但由于肛門位置和功能特殊，術后極易出現傷口疼痛、愈合遲緩、排便困難、肛緣水腫等情況，嚴重影響患者身心健康和術后效果［2-3］。常規西醫干預主要有鎮痛、抗炎、止血等藥物輔以高錳酸鉀坐浴，雖能緩解臨床癥狀，但整體效果仍有待提升，且長期使用易產生不良反應［4-5］。近年來，中藥湯劑、膏劑等已廣泛應用于肛腸疾病治療，且在減輕術后疼痛、促進創面愈合方面獲得了良好的效果［6-7］。生熟三黃湯來源于《醫宗金鑒》，具有清熱利濕、涼血止血功效。李先元等［8］研究報道，生熟三黃湯可有效緩解濕熱下注型混合痔患者術后臨床癥狀，促進傷口愈合。紫竭生肌膏是在收載于《中國藥典》紫云膏配方的基礎上加減而來，可發揮活血化瘀、生肌斂口的作用。張建曉等［9］研究發現，紫竭生肌膏在混合痔術后促進創面修復方面療效確切。但二者聯合是否能夠進一步提高濕熱下注型重度混合痔患者術后的治療效果尚需探討?；诖?，本研究將生熟三黃湯與紫竭生肌膏聯合用于濕熱下注型重度混合痔患者的術后治療中，探討其臨床療效及安全性，旨在為臨床治療提供參考。

資料與方法

1.一般資料

本文為隨機對照試驗。前瞻性選取2021 年1 月至2023 年2 月于商丘市中醫院接受外剝內扎術治療的188 例濕熱下注型重度混合痔患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為甲、乙、丙、丁4 組，各47 例。甲組男22 例，女25例；年齡20～68（45.26±8.32）歲；病程2～10（4.79±1.15）年；臨床分度：Ⅲ度27例，Ⅳ度20例。乙組男21例，女26例；年齡23～72（46.38±8.59）歲；病程3～12（4.13±1.04）年；臨床分度：Ⅲ度28 例，Ⅳ度19 例。丙組男20 例，女27 例；年齡24～70（47.13±8.67）歲；病程2～11（4.35±1.08）年；臨床分度：Ⅲ度26例，Ⅳ度21例。丁組男23例，女24例；年齡21～71（45.89±8.45）歲；病程2～12（4.67±1.13）年；臨床分度：Ⅲ度29 例，Ⅳ度18 例。4組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

⑴納入標準：均符合混合痔相關診斷標準［10］，經直腸指檢確診；年齡20～72 歲；均為首次行外剝內扎術；臨床分度均為重度：Ⅲ～Ⅳ度；中醫辨證分型為濕熱下注型［11］（主癥：鮮紅色血便，肛門灼熱、腫物外脫；次癥：小便短赤、大便里急后重，嘔惡納呆，肢體困重，舌紅、苔黃、脈弦，至少1 個主癥1 個次癥即可診斷）；患者及家屬均簽署知情同意書。⑵排除標準：伴有肛裂、肛瘺、肛周膿腫等其他肛周疾病；潰瘍性結腸炎等腸道疾病；存在肛周手術史；手術禁忌證；相關藥物過敏史；重要臟器功能損傷；凝血功能障礙；精神疾病；惡性腫瘤；妊娠或哺乳期患者。

本研究經商丘市中醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：院準字2021年第003號）。

2.治療方法

所有患者入院后均行常規檢查，實施腰麻，取右臥位，行外剝內扎術。術后均給予消炎、止血、止痛、清創、預防大便硬結、術后換藥、適量飲水、合理飲食指導等常規管理。⑴甲組：常規西醫干預。術后給予替硝唑氯化鈉注射液［華夏生生藥業（北京）有限公司，批準文號：國藥準字H20163334，規格100 ml∶0.4 g］，0.4 g/次，2 次/d 靜脈滴注，連續治療1 周。另每日高錳酸鉀溶液（1∶5 000）（濟南斯年消毒用品有限公司，規格0.24 g×24 片/盒）1 500 ml 坐浴，液體溫度35～40 ℃，2 次/d，每次坐浴15～20 min，連續治療2周。⑵乙組：在甲組基礎上采用生熟三黃湯治療。生熟三黃湯組方：熟地黃、生地黃、人參、當歸各10 g，黃芩、黃連、黃柏、白術、蒼術、厚樸、陳皮、澤瀉、地榆、防風、烏梅、甘草各6 g，上述藥物由本院中藥房統一煎煮，1天1劑，水煎400 ml，早晚每次服用200 ml，連續治療2 周。⑶丙組：在甲組基礎上采用紫竭生肌膏治療。紫竭生肌膏組方：麻油在鍋中加熱至油上下滾動后冷卻，放入當歸、白芨、生地榆浸漬3 d，用文火將油浸藥材煎至枯黃色，趁熱過濾掉藥渣，放入紫草煎至其發出松脆聲，熱油為紫紅色時過濾，油溫下降后加入龍血竭、蜂蠟、羊毛脂盡數融化，放入瓷器內攪拌冷卻形成油膏，高溫滅菌后備用。使用方法：創面及周圍皮膚用乙醇和碘伏棉球清潔消毒后，將紫竭生肌膏均勻涂抹在無菌紗布（長寬3 cm×2 cm，厚2 mm）上，并將油紗剪至合適大小覆蓋于傷口上，使用無菌紗布外敷包扎固定，每日晨起換藥1次，連續治療2周。⑷丁組：采用常規西醫干預+紫竭生肌膏+生熟三黃湯治療，具體治療方法分別同甲組、乙組和丙組。

3.觀察指標

⑴比較4 組患者臨床指標。詳細觀察并記錄4 組患者疼痛時間、水腫時間、便血時間、肛門下墜時間、創面愈合時間。⑵比較4 組患者治療前和治療2 周后肛門功能。采用消化道動力檢測儀（XDJ-S8G型，上海寰熙醫療器械有限公司）檢測治療前后肛管收縮壓、肛管靜息壓和肛管高壓帶長度。⑶比較4 組患者治療前和治療2 周后炎癥因子水平。采用酶聯免疫吸附法檢測治療前后血清超敏C-反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。⑷比較4 組患者臨床療效。判定標準［12］：在術后1 個月進行判斷，治愈：傷口完全愈合，臨床癥狀和炎癥消失，肛門功能恢復；顯效：傷口愈合≥3/4，臨床癥狀明顯改善，炎癥水平下降，肛門功能好轉；有效：傷口愈合≥1/4，臨床癥狀和炎癥水平有所減輕；無效：傷口愈合＜1/4，臨床癥狀和炎癥水平無改善?？傆行?（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。⑸比較4 組患者不良事件發生情況。統計術后出現惡心、嘔吐、頭暈、便秘、肛門瘙癢、刺痛、墜脹、失禁、直腸狹窄以及尿潴留、肛門繼發性肛裂等不良事件發生情況。

4.統計學分析

采用SPSS 26.0 軟件，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗，多樣本比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，若任一理論頻數＞1且＜5需對檢驗校正，等級分布資料采用秩和檢驗組間差異。以上檢驗標準α=0.05。另多樣本中的每兩樣本計數資料比較需要調整檢驗標準，調整為α’=α/k×（k-1）/2，其中α=0.05，k為組數。

結果

1.臨床指標比較（表1）

表1 4組濕熱下注型重度混合痔患者臨床指標比較（d，± s）

表1 4組濕熱下注型重度混合痔患者臨床指標比較（d，± s）

注：甲組常規西醫干預，乙組在甲組基礎上采用生熟三黃湯治療，丙組在甲組基礎上采用紫竭生肌膏治療，丁組采用常規西醫干預+紫竭生肌膏+生熟三黃湯治療；與甲組比較，aP＜0.05；與乙組比較，bP＜0.05；與丙組比較，cP＜0.05

丁組疼痛時間、水腫時間、便血時間、肛門下墜時間、創面愈合時間均短于甲組、乙組、丙組（均P＜0.05）；丙組、乙組均短于甲組（均P＜0.05）；丙組與乙組疼痛時間、水腫時間、便血時間、肛門下墜時間、創面愈合時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.炎癥因子水平比較（表2）

表2 4組濕熱下注型重度混合痔患者治療前后炎癥因子水平比較（± s）

表2 4組濕熱下注型重度混合痔患者治療前后炎癥因子水平比較（± s）

注：甲組常規西醫干預，乙組在甲組基礎上采用生熟三黃湯治療，丙組在甲組基礎上采用紫竭生肌膏治療，丁組采用常規西醫干預+紫竭生肌膏+生熟三黃湯治療；hs-CRP 為超敏C-反應蛋白，TNF-α 為腫瘤壞死因子-α；與甲組治療后比較，aP＜0.05；與乙組治療后比較，bP＜0.05；與丙組治療后比較，cP＜0.05；與組內治療前比較，dP＜0.05

4 組治療后hs-CRP、TNF-α 水平均低于治療前（均P＜0.05）；丁組治療后hs-CRP、TNF-α水平均低于甲組、乙組、丙組（均P＜0.05）；丙組、乙組均低于甲組（均P＜0.05）；丙組與乙組hs-CRP、TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3.肛門功能比較（表3）

表3 4組濕熱下注型重度混合痔患者治療前后肛門功能比較（± s）

表3 4組濕熱下注型重度混合痔患者治療前后肛門功能比較（± s）

注：甲組常規西醫干預，乙組在甲組基礎上采用生熟三黃湯治療，丙組在甲組基礎上采用紫竭生肌膏治療，丁組采用常規西醫干預+紫竭生肌膏+生熟三黃湯治療；與甲組治療后比較，aP＜0.05；與乙組治療后比較，bP＜0.05；與丙組治療后比較，cP＜0.05；與組內治療前比較，dP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

4 組治療后肛管收縮壓、肛管靜息壓均高于治療前，肛管高壓帶長度低于治療前（均P＜0.05）；丁組治療后肛管收縮壓、肛管靜息壓均高于甲組、乙組、丙組，肛管高壓帶長度低于甲組、乙組、丙組（均P＜0.05）；丙組、乙組肛管收縮壓、肛管靜息壓均高于甲組，肛管高壓帶長度低于甲組（均P＜0.05）；丙組與乙組肛管收縮壓、肛管靜息壓、肛管高壓帶長度比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

4.臨床療效比較（表4）

表4 4組濕熱下注型重度混合痔患者臨床療效比較[例（%）]

丁組總有效率［95.74%（46/47）］高于甲組［70.21%（33/47）］、乙組［80.85%（38/47）］、丙組［82.98%（39/47）］，差異有統計學意義（P＜0.05）；甲組、乙組、丙組總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

5.不良事件發生情況比較

甲組1 例惡心，不良事件發生率為2.13%（1/47）；乙組1 例惡心、1 例嘔吐，不良事件發生率為4.26%（2/47）；丙組1 例頭暈、1 例嘔吐，不良事件發生率為4.26%（2/47）；丁組1 例惡心、2 例頭暈，不良事件發生率為6.38%（3/47）；4 組比較差異無統計學意義（χ2=1.016，P=0.317）。

討論

近年來，隨著人們飲食、作息習慣改變，肛腸疾病發病率逐漸上升，混合痔發病率也呈逐漸上升趨勢，且隨疾病進展可出現貧血、痔核嵌頓等情況，嚴重危害患者生命健康［13］。手術雖能快速緩解患者病情，改善預后，但其伴有開放性手術創面，且肛門周圍神經豐富、敏感，極易發生感染，影響傷口愈合速度［1，14］。目前，臨床混合痔術后大多采用消炎鎮痛、抗感染藥物及高錳酸鉀溶液坐浴等方式進行干預，但實踐后發現其臨床療效仍有上升空間［15-16］。如何減輕術后腫痛、出血、感染，促進創面愈合等問題一直是肛腸科研究的重要課題。

中醫認為，因飲食不節致臟腑虛弱，濕聚化熱而濕熱互結，下注肛門氣血受阻，或長久便秘，大腸積熱，結而不散而生痔。《丹溪心法》中記載：“臟腑本虛，外傷風濕，內蘊熱毒……為痔”，故中醫辨證多為濕熱下注型［7，17］?；颊咝g后創面氣血不通，津液輸布受阻，水濕停滯，創口濡養不足，導致水腫、疼痛出現，進一步導致創口愈合緩慢。辨證分型是中醫治療原則，針對濕熱下注型患者，中醫多采用清熱利濕、消腫止痛、收斂止血之法進行治療［18］。本研究使用的生熟三黃湯方劑中，熟地黃和生地黃聯用具有清熱補血功效，二者共為君藥；人參和當歸配伍具有扶正祛邪功效，黃芩、黃連和黃柏可泄三焦火熱，具有清瀉火熱功效，白術燥濕健脾而偏補，蒼術燥濕健脾而偏行，二者配伍應用具有祛風除濕功效，厚樸和陳皮具有燥濕運脾功效，以上共為臣藥；澤瀉具有利水、滲濕、泄熱功效，與三黃配伍可引熱下行，地榆具有涼血止血、消腫斂瘡功效，防風具有疏散風熱功效，三者共為佐藥；烏梅具有止瀉生津功效，甘草具有調和諸藥功效，二者共為使藥。以上諸藥合用具有清熱利濕、祛邪扶正、收斂止血功效?，F代藥理學研究表明，熟地黃和生地黃含有地黃苷、地黃多糖等有效成分，具有抗炎、抗真菌、止血補血作用，可增強機體免疫功能和代謝功能；當歸具有抗炎、抗損傷作用；黃芩、黃連和黃柏含有黃芩苷、黃柏內酯、小檗堿、黃連堿等有效成分，具有消炎抑菌、消腫止痛作用；白術具有利尿、抗菌、促進胃腸平滑肌蠕動作用；地榆有效成分鞣酸具有抗炎抗菌、消腫凝血作用，能有效抑制各類細菌和真菌生長［19-23］。此外，本研究所用紫竭生肌膏中紫草具有清熱消腫、活血涼血功效，龍血竭具有散瘀止痛、斂瘡生肌功效，二者共為君藥；當歸具有補氣活血、潤腸通便功效，白芨具有祛風除濕、消腫生肌作用，生地榆具有止血、斂瘡、解毒功效，三者共為臣藥；蜂蠟具有解毒止痛、斂瘡生肌功效，羊毛脂具有鎮靜保濕功效，麻油具有賦形作用，三者共為佐藥。以上諸藥合用具有清熱利濕、活血生肌、消腫止痛功效。現代藥理學研究表明，紫草含有的紫草素及其衍生物能抑制大腸桿菌、枯草桿菌等多種病菌，具有抗炎、抗感染等作用；龍血竭具有抗炎、鎮痛作用，可改變血流動力學，促使毛細血管重生增殖，促進表皮修復；白芨分泌的羥脯氨酸可促進成纖維細胞增殖，促使表皮損傷快速愈合，且白芨膠還可中斷血流，阻止側支循環血流供應，達到迅速止血的目的［24-26］。

本研究結果顯示，丁組疼痛時間、水腫時間、便血時間、肛門下墜時間、創面愈合時間均短于甲組、乙組、丙組（均P＜0.05）；4 組治療后hs-CRP、TNF-α 水平均較治療前降低（均P＜0.05）；丁組總有效率高于其他3 組。上述結果提示將生熟三黃湯與紫竭生肌膏聯合用于濕熱下注型重度混合痔患者術后治療中，可明顯縮短臨床癥狀消失時間，減輕炎癥反應，提高臨床療效。生熟三黃湯具有抗菌消炎、消腫利尿、止痛止血作用，且液體內服吸收快，可迅速發揮藥效，促進機體炎癥因子吸收，加快創面修復。紫竭生肌膏具有抗感染、鎮痛、止血生肌作用，且采用中醫外治方法，藥物與創面直接接觸，可使藥性直達病所，有利于創面充分吸收藥物，并為創面提供相對濕潤環境，有利于減輕傷口周圍炎性水腫［27-28］。二者聯合使用可同時發揮內服外用雙重效果，有助于促進肉芽組織快速生長，加快創面愈合速度，進一步提高臨床療效。4組治療后肛管收縮壓、肛管靜息壓均較治療前升高，肛管高壓帶長度均較治療前降低（均P＜0.05）。這提示將生熟三黃湯與紫竭生肌膏聯合用于濕熱下注型重度混合痔患者術后治療中，可有效改善肛門功能。原因可能是肛門功能與創面愈合程度密切相關，生熟三黃湯和紫竭生肌膏聯合使用，肛門創面愈合效果更好，有助于促進肛門功能恢復［29］。另外，本研究還發現，4組不良事件發生率無明顯差異，這提示將生熟三黃湯與紫竭生肌膏聯合用于濕熱下注型重度混合痔患者術后治療中，具有一定的安全性。

綜上所述，生熟三黃湯聯合紫竭生肌膏應用于濕熱下注型重度混合痔患者術后治療中，可明顯縮短臨床癥狀消失時間，減輕炎癥反應，改善肛門功能，提高臨床療效，且具有一定安全性，值得臨床借鑒參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明劉娜：醞釀和設計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數據，起草文章，統計分析，獲取研究經費；劉小轉：采集數據，統計分析；凡會霞、王瑩瑩：采集數據，對文章的知識性內容作批評性審閱；丁建華：采集數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析