全麻顯微鏡支撐喉鏡激光燒灼術(shù)在聲帶息肉治療中的應(yīng)用

李挺 孔敏 李利民

1巴彥淖爾市醫(yī)院耳鼻喉科，巴彥淖爾 015000；2巴彥淖爾市醫(yī)院科教科，巴彥淖爾015000

聲帶息肉是一種發(fā)生于聲帶固有層淺層的良性增生性病變，也是慢性喉炎的特殊類型，好發(fā)于聲帶前中1/3 交界處，可引起聲音嘶啞、聲帶水腫等癥狀和體征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致纖維組織增生、呼吸困難、失聲等問題［1］。在禁聲休息、藥物治療、嗓音訓(xùn)練等保守治療無效時需要接受手術(shù)治療，喉顯微手術(shù)是其首選治療方法［2］。支撐喉鏡可暴露聲門，在顯微鏡下有助于辨別組織層次，準(zhǔn)確切除病灶。術(shù)后患者會發(fā)生一定的發(fā)音缺陷，可能與手術(shù)未能解決發(fā)聲系統(tǒng)病理性不協(xié)調(diào)運(yùn)動有關(guān)［3］。近年來，激光技術(shù)在喉部疾病治療中應(yīng)用越來越廣，具有精確切除、迅速止血等優(yōu)點(diǎn)［4］。Chen等［5］研究認(rèn)為，激光燒灼術(shù)治療聲帶息肉可起到與常規(guī)支撐喉鏡手術(shù)相近的臨床療效，同時具有更高安全性。本研究比較全麻顯微鏡支撐喉鏡激光燒灼術(shù)與單純支撐喉鏡常規(guī)顯微器械切除在聲帶息肉治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本文為前瞻性研究。選取2019年3月至2022年5月巴彥淖爾市醫(yī)院治療的90 例行聲帶息肉切除術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)信封法將患者隨機(jī)分為觀察組（47 例）和對照組（43 例）。對照組男23 例，女20 例；年齡（50.12±1.85）歲；病程（12.08±2.69）個月。觀察組男25 例，女22 例；年齡（49.75±2.18）歲；病程（12.56±2.47）個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡40～70 歲；⑵經(jīng)嗓音、頻閃喉鏡、電子喉鏡及術(shù)后病理學(xué)檢查診斷為聲帶息肉者；⑶依從性良好；⑷意識清晰；⑸患者及家屬同意本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴凝血功能障礙者；⑵咽喉腫瘤者；⑶伴有嚴(yán)重心、腦疾病者；⑷妊娠期婦女。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)巴彥淖爾市醫(yī)院倫理委員會審批通過（202212003）。

2.方法

對照組采用支撐喉鏡常規(guī)顯微器械切除術(shù)。術(shù)前禁食6 h 以上，術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射苯巴比妥（上海新亞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020501，規(guī)格0.1 g）0.1 g、阿托品［葵花藥業(yè)集團(tuán)（冀州）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057891，規(guī)格1 ml∶5 mg］0.5 mg。患者取仰臥位，頸部后伸，行全身麻醉，插入支撐喉鏡充分暴露聲門，采用支撐架將支撐喉鏡固定，調(diào)整顯微鏡焦距，置入喉內(nèi)鏡觀察聲帶息肉。順著聲帶分離病灶與正常組織，采用喉鉗切除聲帶息肉及水腫組織，修整創(chuàng)面至聲帶光滑平整，創(chuàng)面壓迫止血，術(shù)畢退鏡。觀察組采用全麻顯微鏡支撐喉鏡激光燒灼術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備、體位及麻醉方法同對照組。在聲門下放置鹽水棉片，注意保護(hù)氣囊表面和麻醉插管，患者口周、面部覆蓋濕紗布進(jìn)行保護(hù)，采用適配器連接顯微鏡、二氧化碳激光器，設(shè)置顯微鏡物距400 nm，二氧化碳激光器輸出功率1 W，脈沖間隔0.1～0.2 ms。在顯微鏡下采用激光進(jìn)行切割、汽化病灶，徹底切除組織，消融不平整殘邊，術(shù)畢取出聲門下鹽水棉片。兩組術(shù)后均霧化吸入地塞米松（鄭州卓峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020055，規(guī)格：1ml∶5mg）3 d，禁聲2周，并戒煙戒酒。

3.觀察指標(biāo)

⑴比較兩組患者手術(shù)效果。治愈：術(shù)后癥狀明顯改善，經(jīng)纖維喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶息肉已完全消失；有效：術(shù)后癥狀有所改善，經(jīng)纖維喉鏡檢查聲帶仍有病變，聲帶有裂隙或閉合正常；無效：癥狀沒有改善，聲帶息肉閉合不全，息肉組織殘留多。⑵比較兩組患者嗓音嘶啞分級評估（GRBAS）［6］、嗓音障礙指數(shù)量表（VHI）評分［7］，通過GRBAS 分級判斷患者嗓音異常程度，包括總嘶啞度、粗糙聲、氣息聲三部分，每個部分均分為4 級：0 級正常，1 級輕度異常，2 級中度異常，3 級重度異常；VHI 評分包含三部分，每個部分有10 個問題，滿分為40 分，得分越高表示患者發(fā)音障礙越大。⑶比較兩組患者生活質(zhì)量綜合評定問卷-74（GQOL-74）評分，評分標(biāo)準(zhǔn)：用于評價生活質(zhì)量，包括物質(zhì)生活、心理健康、社會功能及軀體健康，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正比；⑷比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)行配對t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組聲帶息肉患者手術(shù)效果比較（表1）

表1 兩組行聲帶息肉切除術(shù)患者手術(shù)效果比較[例（%）]

觀察組治療總有效率為93.62%（44/47），與對照組［86.05%（37/43）］比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.430，P=0.232）。

2.兩組聲帶息肉患者GRBAS分級及VHI評分比較（表2）

表2 兩組行聲帶息肉切除術(shù)患者手術(shù)前后GRBAS分級及VHI評分比較（± s）

表2 兩組行聲帶息肉切除術(shù)患者手術(shù)前后GRBAS分級及VHI評分比較（± s）

注：對照組采用支撐喉鏡常規(guī)顯微器械切除術(shù)，觀察組采用全麻顯微鏡支撐喉鏡激光燒灼術(shù)；GRBAS為嗓音嘶啞分級評估，VHI為嗓音障礙指數(shù)量表；與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

治療前，兩組患者總嘶啞度、粗糙聲、氣息聲及VHI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者術(shù)后總嘶啞度、粗糙聲、氣息聲及VHI評分較術(shù)前均降低，且觀察組術(shù)后總嘶啞度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.兩組聲帶息肉患者術(shù)后GQOL-74評分比較（表3）

表3 兩組行聲帶息肉切除術(shù)患者術(shù)后GQOL-74評分比較（分，± s）

表3 兩組行聲帶息肉切除術(shù)患者術(shù)后GQOL-74評分比較（分，± s）

注：對照組采用支撐喉鏡常規(guī)顯微器械切除術(shù)，觀察組采用全麻顯微鏡支撐喉鏡激光燒灼術(shù)；GQOL-74為生活質(zhì)量綜合評定問卷-74

觀察組術(shù)后軀體健康、心理健康、物質(zhì)生活及社會功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

4.兩組聲帶息肉患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（表4）

表4 兩組行聲帶息肉切除術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%（4/47），低于對照組的25.58%（11/43），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.712，P=0.030）。

討論

聲帶息肉發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，已有研究認(rèn)為與發(fā)聲不當(dāng)、用聲過度有關(guān)，此外，長期吸煙、飲酒、從事高溫作業(yè)、粉塵作業(yè)或長時間接觸刺激性物質(zhì)也可引起聲帶息肉［8-10］。目前，比較公認(rèn)的病因?qū)W說包括機(jī)械損傷學(xué)說、循環(huán)障礙學(xué)說、炎癥學(xué)說和代償學(xué)說等［11-12］。適當(dāng)?shù)陌l(fā)聲訓(xùn)練、吸入性激素等可在一定程度上減輕癥狀，但無法徹底治愈聲帶息肉，多數(shù)患者需要接受聲帶息肉切除術(shù)治療，以促進(jìn)聲門閉合，改善發(fā)聲功能［13-15］。

單純支撐喉鏡常規(guī)顯微器械切除術(shù)是既往治療聲帶息肉的常用術(shù)式，顯微鏡放大功能可提供清晰的術(shù)野，顯微鏡的對光和焦距調(diào)節(jié)有助于術(shù)者準(zhǔn)確區(qū)分息肉病灶和周圍正常組織，增加手術(shù)操作精準(zhǔn)度，防止誤傷聲帶及其周圍組織［16-18］。全麻顯微鏡支撐喉鏡激光燒灼術(shù)是一種聲帶息肉切除新術(shù)式，二氧化碳激光屬于中紅外線，聚焦后可達(dá)到200 ℃以上的高溫，利用激光熱效應(yīng)產(chǎn)生切割、止血效果。由于其功率低，對病灶周圍的正常組織損傷小，還能迅速封閉微血管，在一定程度上減少術(shù)中出血量［19-22］。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后總嘶啞度、粗糙聲、氣息聲及VHI 評分均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后總嘶啞度低于對照組（均P＜0.05），提示全麻顯微鏡支撐喉鏡激光燒灼術(shù)總嘶啞度更低，患者發(fā)聲功能改善更好。觀察組術(shù)后心理健康、軀體健康、物質(zhì)生活及社會功能評分均高于對照組（均P＜0.05），可更好改善患者的生活質(zhì)量。這是由于二氧化碳激光療法是利用激光熱效應(yīng)清除聲帶病變組織，在顯微鏡輔助下可更加清晰觀察組織特征，最大程度保留上皮組織，對病灶清除準(zhǔn)確率較高，不會對周圍組織造成副損傷，患者術(shù)后聲帶組織腫脹、充血程度更輕微，聲帶創(chuàng)面可更快愈合，不會遺留較大瘢痕。二氧化碳激光在切割組織的同時還可封閉微血管，產(chǎn)生良好的止血效果，可保持整個手術(shù)過程中視野清晰，有利于手術(shù)操作［23-25］。此外，二氧化碳激光還可糾正發(fā)聲系統(tǒng)病理性不協(xié)調(diào)運(yùn)動，患者術(shù)后發(fā)聲功能和生活質(zhì)量得到更好改善［26-30］。本研究還顯示，觀察組血壓變化、聲門暴露困難、味覺減退、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（P＜0.05）。這是由于單純支撐喉鏡常規(guī)顯微器械切除術(shù)操作時立體感不足，操作距離較長，易產(chǎn)生誤傷、遺漏，尤其對脖子短、舌根厚者，聲門難以充分暴露，影響手術(shù)的順利實施，從而容易引起血壓波動、喉痙攣等問題。全麻顯微鏡支撐喉鏡激光燒灼術(shù)在顯微鏡配合下可將光斑準(zhǔn)確投射至病灶處，即使對于位置較深的聲帶息肉也可徹底清除，手術(shù)操作難度小，并能根據(jù)病灶大小對光斑大小進(jìn)行調(diào)整，對病灶周圍正常聲帶組織以及味覺神經(jīng)的副損傷更小，不易引起血壓波動、味覺減退、喉痙攣等并發(fā)癥。

綜上所述，全麻顯微鏡支撐喉鏡激光燒灼術(shù)與單純支撐喉鏡常規(guī)顯微器械切除術(shù)治療聲帶息肉比較，總嘶啞度更低，生活質(zhì)量更好，并發(fā)癥少，值得在臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李挺：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，文章撰寫，統(tǒng)計分析，行政、技術(shù)或材料支持；孔敏：分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)；李利民：采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析