亞劑量瑞芬太尼聯合丙泊酚在小兒靜脈麻醉維持中的應用價值及安全性

羅韻 徐國亭

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院麻醉與圍手術期醫學科手術部，南陽 473000

麻醉為一種重要的無痛醫療技術，臨床較為常見的手術麻醉方案主要包括靜脈麻醉、吸入麻醉、靜息復合麻醉三種，目前，技術較為成熟且應用相對廣泛的麻醉方式主要為全憑靜脈麻醉［1］。小兒病患機體的免疫系統尚未發育成熟，其機體耐受性及對藥物的代謝速率較成年人相對較低，因此，對于手術麻醉的鎮痛效果及安全性方面均有著更高要求。除予以積極麻醉誘導幫助患兒在術中快速進入睡眠狀態外，在術中采用科學、合理的麻醉維持方案也是確保患兒體征穩定、促進術后蘇醒的關鍵環節［2］。瑞芬太尼及丙泊酚為目前全憑靜脈麻醉維持時的常用藥物，瑞芬太尼為一種強效μ受體激動劑，經靜脈給藥后可迅速見效［3］。但有研究表明，藥物過量可能引發一系列循環抑制表現，但若藥量不足也可能發生鎮痛不足風險，目前，對于小兒手術麻醉中瑞芬太尼的最佳維持藥量臨床尚未形成統一定論［4］。據此，本研究主要探討亞劑量瑞芬太尼聯合丙泊酚在小兒靜脈麻醉維持中的應用效果及安全性。

資料與方法

1.一般資料

本文為隨機對照試驗，前瞻性選取2021 年1 月至2023 年1 月期間至南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院接受手術的125 例患兒為研究對象，應用抽簽法將其分為常規劑量組（42 例）、亞劑量組（41 例）、低劑量組（42 例）。常規劑量組中患兒男女比為22/20、年齡6～12（9.45±1.23）歲，手術類型：22 例為疝氣手術，10 例為扁桃體切除術，10 例為骨科手術，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級［5］下Ⅱ級25 例、Ⅲ級17 例；亞劑量組中患兒男女比為20/21、年齡7～11（9.33±1.16）歲，手術類型：22 例為疝氣手術，10 例為扁桃體切除術，9 例為骨科手術，ASA 麻醉分級Ⅱ級24例、Ⅲ級17例；低劑量組中患兒男女比為23/19、年齡8～10（9.52±1.31）歲，手術類型：21 例為疝氣手術，11 例為扁桃體切除術，10 例為骨科手術，ASA麻醉分級下Ⅱ級24例、Ⅲ級18例；3組患兒一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

本次研究已獲得醫院倫理委員會批準（W23180）。

（1）納入標準：①入組患兒均為6～12 歲；②符合靜脈麻醉指征［3］，術中麻醉方案均為全憑靜脈麻醉；③符合ASA麻醉分級中Ⅱ級、Ⅲ級標準；④入組患兒及家屬均已知悉此次研究試驗內容，同意且自愿參與本研究。（2）排除標準：①伴有感染性疾病或免疫功能障礙者；②有明顯出血傾向或凝血功能異常者；③存在精神、認知障礙者；④依從性差，不愿配合研究者。

2.方法

2.1.術前準備 確認手術時間后于術前1 d完成實驗室常規檢查，包括肝腎功能、凝血功能等，確認患兒無手術禁忌證，囑其術前6 h 開始進食、術前2 h 開始禁水；手術開始前30 min為患兒開放外周靜脈通道，按0.01 mg/kg經靜脈注射硫酸阿托品（廠家：海南制藥廠有限公司；國藥準字：H46 020463；規格：1 ml∶0.5 mg）預處理，常規連接心電監護設備動態監測體征指標并予以3 min吸氧后開始麻醉誘導。

2.2.麻醉方案（1）麻醉誘導：按1.0 mg/kg 劑量經靜脈注射鹽酸艾司氯胺酮（廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；國藥準字：H20 193327；規格：2 ml∶50 mg），待患兒自主意識消失、經刺激或喚醒無反應時即可開始手術，術中3 組患兒均予以全憑靜脈維持麻醉。（2）靜脈麻醉：3組患兒應用瑞芬太尼（廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字：H20 030197；規格：1 mg）+丙泊酚（廠家：四川國瑞藥業有限責任公司；國藥準字：H20 030115；規格：20 ml∶0.2 g）進行術中麻醉維持，3 組患兒的丙泊酚用藥劑量為1.0 mg/kg，常規劑量組瑞芬太尼用藥量為1.00 μg/kg、亞劑量組瑞芬太尼用藥劑量為0.50 μg/kg、低劑量組瑞芬太尼用藥量為0.25 μg/kg，按上述用藥量將瑞芬太尼、丙泊酚混合后按0.2 ml/（kg·h）持續泵入5 min 后將泵注速率調整為0.1 ml/（kg·h），3 組均于手術結束前10 min停止給藥。

3.觀察指標

3.1.圍手術期體征變化 于術前（T0）、麻醉后10 min（T1）、氣管插管時（T2）、插管后30 min（T3）、術畢（T4）等不同時間點檢測并對比3 組患兒的體征變化情況，檢測指標包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。

3.2.麻醉效果 于術后統計并對比3 組患兒的蘇醒時間，評估手術麻醉蘇醒情況，并采用視覺模擬評分法（VAS）［6］評估3 組麻醉鎮痛效果，VAS 量表滿分10 分，7～10 分表示劇烈疼痛、4～6 分表示中度疼痛，1～3 表示輕微疼痛。

3.3.麻醉安全性 于術后統計并對比3 組患兒麻醉相關不良反應發生情況，本研究中患兒不良反應主要表現為低血壓、循環抑制、心動過速、胃腸不適四種。

4.統計學方法

數據均采用軟件SPSS 22.0 處理，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，多組間比較采用F檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

結果

1.圍手術期體征變化（表1）

表1 3組手術患兒圍手術期體征變化情況比較（± s）

表1 3組手術患兒圍手術期體征變化情況比較（± s）

注：常規劑量組術中予以1.00 μg/kg瑞芬太尼配合丙泊酚維持麻醉，亞劑量組術中予以0.50 μg/kg瑞芬太尼配合丙泊酚維持麻醉，低劑量組術中予以0.25 μg/kg瑞芬太尼配合丙泊酚維持麻醉；T0為術前，T1為麻醉后10 min，T2為氣管插管時，T3為插管后30 min，T4為術畢；HR 為心率，MAP為平均動脈壓；1 mmHg=0.133 kPa；與亞劑量組相比，aP＜0.05、bP＞0.05

在不同麻醉方案下，T0 時3 組患兒的HR、MAP 差異均無統計學意義（均P＞0.05）；T1 時亞劑量組患兒的HR、MAP均高于常規劑量組（均P＜0.05）、與低劑量組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；T2 時亞劑量組患兒的HR、MAP 低于低劑量組（均P＜0.05）、與常規劑量組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；T3、T4 時亞劑量組患兒的HR、MAP 均高于常規劑量組，略低于低劑量組（均P＜0.05）。

2.麻醉效果（表2）

表2 3組手術患兒的麻醉效果比較（± s）

表2 3組手術患兒的麻醉效果比較（± s）

注：常規劑量組術中予以1.00 μg/kg瑞芬太尼配合丙泊酚維持麻醉，亞劑量組術中予以0.50 μg/kg 瑞芬太尼配合丙泊酚維持麻醉，低劑量組術中予以0.25 μg/kg 瑞芬太尼配合丙泊酚維持麻醉；VAS為視覺模擬評分法；與亞劑量組相比，aP＜0.05、bP＞0.05

在不同麻醉方案下，亞劑量組術后蘇醒時間短于常規劑量組（P＜0.05）、與低劑量組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；VAS評分低于低劑量組（P＜0.05）、與常規劑量組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.麻醉安全性（表3）

表3 3組手術患兒蘇醒后的麻醉相關不良反應發生率比較[例（%）]

在不同麻醉方案下，亞劑量組蘇醒后的麻醉相關不良反應發生率9.76%（4/41）低于常規劑量組28.57%（12/42），差異有統計學意義（P＜0.05）；略高于低劑量組7.14%（3/42），差異無統計學意義（P＞0.05）。

討論

麻醉為目前臨床實現對患者無痛治療的重要醫療技術，對促進外科患者手術順利開展，減輕患者疼痛、應激反應，并改善蘇醒質量均有重要作用。現階段，臨床除通過觀察患者蘇醒情況及疼痛反應對麻醉效果進行系統評估外，可有效維持圍手術期體征穩定并降低麻醉相關不良反應發生風險也是麻醉醫學科開展麻醉輔助的重要目標［7］。小兒群體正處于機體免疫、代謝系統發育的階段，與成年人相比，小兒手術患者對于手術疼痛耐受性相對更差，科學、合理的手術麻醉方案是有效維持患兒基礎體征穩定、降低手術風險的重要保證［8］。針對小兒手術臨床主要是以技術相對成熟的全憑靜脈麻醉為常用麻醉方案。艾司氯胺酮是一種常用于小兒靜脈麻醉的鎮痛、鎮靜藥，具有見效快、鎮靜佳、對循環系統影響小等多種優勢，一般用于小兒手術的麻醉誘導中，而在患兒術中麻醉維持方案中，則以瑞芬太尼、丙泊酚等藥物更為多見［9］。

丙泊酚是一種短效鎮靜劑，可在發揮顯著麻醉作用后促進患兒術后蘇醒并有效維持體征穩定，其麻醉維持藥量的安全閾值一般為2 mg/kg［10］。瑞芬太尼為一種新型μ受體激動劑，可通過有效抑制糖皮質激素及術去甲腎上腺素分泌而影響神經遞質的傳導作用，產生較強鎮痛效果，此藥可在起效后迅速進行代謝，不會在機體內大量蓄積，具有不良反應小的優勢［11-12］。此前有研究指出，與常規劑量的瑞芬太尼相比，應用低劑量瑞芬太尼配合丙泊酚進行靜脈麻醉也能有效抑制患者圍手術期體征異常波動，具有一定應用價值［13］。但臨床實踐表明，瑞芬太尼是一種超短效麻醉藥，若盲目減少用藥劑量也可導致患者出現鎮痛不足風險［14］。本研究結果顯示，在不同麻醉方案下，亞劑量組T1 時的HR、MAP 均高于常規劑量組，略低于低劑量組，T2 時的HR、MAP 低于低劑量組，略高于常規劑量組，T3、T4 時的HR、MAP 高于常規劑量組，低于低劑量組。這提示在適量降低瑞芬太尼維持藥量后，可有效維持患兒圍手術期體征穩定。小兒群體的呼吸循環系統仍處于生長發育階段，若按常規劑量給藥或可導致其出現循環抑制，但若大幅降低給藥量也可能導致其術中體征異常下降。亞劑量為一種介于常規劑量和低劑量間的安全劑量，可在確保維持體征穩定同時，產生與常規劑量相當的麻醉效果［15］。本研究結果顯示，亞劑量組術后蘇醒時間短于常規劑量組（P＜0.05）、與低劑量組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；VAS評分低于低劑量組（P＜0.05）、與常規劑量組比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示與低劑量瑞芬太尼相比，在常規劑量基礎上適量降低給藥量至0.50 μg/kg較為合理，既可促進患兒術后蘇醒，亦可產生較為理想的麻醉鎮痛效果。此外，本研究結果還顯示，亞劑量組蘇醒后的麻醉相關不良反應發生率9.76%（4/41）低于常 規劑量組28.57%（12/42）（P＜0.05），略高于低劑量組7.14%（3/42）（P＞0.05），提示亞劑量瑞芬太尼下的麻醉維持方案更具臨床優勢，可有效避免因藥物過量而發生的循環抑制或低血壓表現，也可有效降低因鎮痛不足而產生心動過速風險。

綜上所述，在小兒手術靜脈麻醉中予以亞劑量瑞芬太尼配合丙泊酚維持麻醉的應用價值及安全性均較高，值得作進一步推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明羅韻：醞釀和設計試驗，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，統計分析；徐國亭：統計分析，指導