俞明珠

【摘要】? 目的? 分析膝骨性關(guān)節(jié)炎患者接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)+康復(fù)支具固定鍛煉的應(yīng)用效果。方法? 選擇醫(yī)院2021年2月- 2023年7月收治的120例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，按照入院順序編號，并根據(jù)組間基線資料匹配的原則分為對照組（單數(shù)組，60例）和觀察組（雙數(shù)組，60例）。對照組患者給予關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，觀察組患者附加康復(fù)支具固定鍛煉。對比兩組患者疼痛評分、膝關(guān)節(jié)功能、癥狀恢復(fù)情況。結(jié)果? 手術(shù)前，兩組患者視覺模擬評分法（VAS）評分、膝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3個月，兩組患者VAS評分、膝關(guān)節(jié)功能評分均降低，但觀察組患者低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)后3個月，觀察組患者總恢復(fù)率為98.34%（59/60），高于對照組的88.34%（53/60），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 膝骨性關(guān)節(jié)炎患者接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)+康復(fù)支具固定鍛煉，能改善膝關(guān)節(jié)功能，降低痛感。

【關(guān)鍵詞】? 膝骨性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；康復(fù)支具固定鍛煉；膝關(guān)節(jié)功能

中圖分類號? R684.3? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）03--03

膝骨性關(guān)節(jié)炎也被稱為退行性骨關(guān)節(jié)炎，增生性關(guān)節(jié)炎，是一種緩慢的病理發(fā)展過程，主要患病群為中老年人，病理變化是關(guān)節(jié)軟骨退變[1]。依據(jù)病變部位劃分可分為股髕骨性關(guān)節(jié)炎、股脛骨性關(guān)節(jié)炎和全膝骨性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)鏡是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的常用方法，可施以軟骨移植、軟骨下鉆孔等多種手術(shù)，該術(shù)式損傷小恢復(fù)快，為微創(chuàng)手術(shù)，能抑制骨關(guān)節(jié)病理結(jié)構(gòu)改變，修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)軟骨[2]。但既往臨床預(yù)后與前期預(yù)估效果有顯著差別，其原因為多數(shù)患者術(shù)后不能長期堅持輔助康復(fù)鍛煉，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)修復(fù)能力失衡，不利于預(yù)后[3]。本研究探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)+康復(fù)支具固定鍛煉對患者的預(yù)后影響，結(jié)果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選擇醫(yī)院2021年2月- 2023年7月收治的120例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，按照入院順序編號，并根據(jù)組間基線資料匹配的原則分為對照組（單數(shù)組，60例）和觀察組（雙數(shù)組，60例）。對照組男女比為32∶28；年齡46～71歲，平均58.25±2.17歲；體質(zhì)量指數(shù)20～27，平均24.75±0.64；病程1～9年，平均3.88±0.67年；手術(shù)部位：左膝33例，右膝27例；病理變化程度：1、2、3、4、5度患者例數(shù)分別為5、9、16、22、8例。觀察組男女比為33∶27；年齡48～75歲，平均57.32±3.37歲；體質(zhì)量指數(shù)21～27，平均24.83±0.57；病程1～8年，平均3.65±0.53年；手術(shù)部位：左膝34例，右膝26例；病理變化程度：1、2、3、4、5度患者例數(shù)分別為4、8、17、21、10例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者知情同意，并且通過醫(yī)院倫理委員會批準。

（1）納入標準：①符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準；②參照Kellgren-Lawrence分級為Ⅲ～Ⅳ級[4]；③病例資料完整；④近半年未使用其他治療方式治療；⑤年齡≤80歲。

（2）排除標準：①關(guān)節(jié)鏡治療不耐受；②患有嚴重骨質(zhì)疏松；③嚴重腎臟功能不全；④凝血功能障礙；⑤不能完成隨訪或溝通不暢。

1.2? 治療方法

1.2.1? 對照組? 給予所有患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，消毒鋪巾，患者取仰臥位，下肢為膝屈伸位，固定大腿，膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)注滿生理鹽水，對患者采取椎管內(nèi)麻醉，患肢大腿留置氣壓帶止血，利用膝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，前外側(cè)切口，前內(nèi)側(cè)切口，記錄加壓止血時間，同時外側(cè)入路放置關(guān)節(jié)鏡，重點觀察內(nèi)側(cè)滑膜皺襞形態(tài)，觀察關(guān)節(jié)囊，并區(qū)分類型，判斷股骨髕骨軟骨面情況，并持續(xù)性觀察髕骨滑膜側(cè)溝有無游離體，前后交叉韌帶，屈膝90°，觀察髁間窩，確定半月板損傷部位，觀察內(nèi)外側(cè)半月板情況，以上均以4字盤腿法觀察。內(nèi)側(cè)入路，放入刨刀，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生組織，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下清除炎性滑膜，剝脫不穩(wěn)定軟骨，取出游離體，松解髕骨上內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，用藍鉗咬除破碎半月板邊緣，利用高速磨鉆去除骨贅，利用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，同時用刨刀打磨半月板邊緣，置負壓引流，利用彈力繃帶加壓包扎，縫合切口后給予對癥抗凝和冰敷治療，術(shù)后24小時記錄引流量，依據(jù)患者實際情況，拔引流管，一般術(shù)后24～48小時可以拔除，術(shù)后14天左右可拆線。

1.2.2? 觀察組? 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)支具固定鍛煉，康復(fù)支具生產(chǎn)于天津佳普醫(yī)療科技有限公司，型號MD177，支具類型Medwe/麥德威，整個支具分為兩個部分，分別是支架調(diào)節(jié)固定桿和固定板，前者通過鉸鏈連接，能保證患者膝關(guān)節(jié)屈伸145°，可根據(jù)患者病情需要調(diào)節(jié)內(nèi)外翻角度，該支具具有調(diào)節(jié)和固定功能；后者利用松緊帶形式，搭扣固定，以保護修復(fù)區(qū)，同時可以幫助患者進行關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后，依據(jù)患者恢復(fù)情況，為增加股四頭肌肌力，患者取仰臥位，利用直腿抬高訓(xùn)練法，保證足跟離開床面15cm，感到肌肉酸脹時放下，再按上述要求抬高，以此反復(fù)練習(xí)，一組10次，每天練習(xí)2～3組，后續(xù)隨患者膝關(guān)節(jié)逐漸恢復(fù)，可對踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)進行負重訓(xùn)練，以1個礦泉水瓶為初始負重量，后續(xù)負荷逐漸加大到2kg，訓(xùn)練3個月。

1.3? 觀察指標

（1）疼痛評分：以視覺模擬評分法（VAS）評估，得分0～10分，分數(shù)與疼痛程度呈正比。其中，7～10分為疼痛劇烈，4～6分為疼痛可忍受，1～3分為疼痛輕微，0分為無痛。

（2）膝關(guān)節(jié)功能評分：膝關(guān)節(jié)功能以膝關(guān)節(jié)主觀評估系統(tǒng)（IKDCSKF）評估，該評估體系可對膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況進行主客觀體征評分，在評估韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)功能等方面具有一定敏感性和有效性，采用4級評分法，A級表示正常，D級表示嚴重異常，從A到D表示膝關(guān)節(jié)功能逐級遞減，由于該量表沒有分值界定，故本研究對原始IKDC評分量表進行賦值，A級為1分，D級為4分，總分與膝關(guān)節(jié)功能呈反比。

（3）癥狀恢復(fù)情況：根據(jù)術(shù)后3個月的恢復(fù)情況分為，①完全恢復(fù)（術(shù)后無肌肉萎縮、無深靜脈血栓、勞動能力能恢復(fù)至術(shù)前的90%以上）；②恢復(fù)良好（術(shù)后有肌肉脹痛，膝關(guān)節(jié)微痛，但不影響正常生活，勞動能力能恢復(fù)至術(shù)前的85%以上）；③恢復(fù)一般（存在頻繁疼痛，行走時可能存在跛腳，勞動能力只能恢復(fù)至術(shù)前的75%以上）。總恢復(fù)率=（完全恢復(fù)+恢復(fù)良好）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者疼痛評分對比

手術(shù)前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3個月，兩組患者VAS評分均降低，但觀察組患者各時點均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分對比

手術(shù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3個月，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分均降低，但觀察組患者各時點均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者癥狀恢復(fù)情況對比

手術(shù)后3個月，觀察組患者總恢復(fù)率為98.34%，高于對照組的88.34%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3? 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)的常見疾病，依據(jù)炎癥發(fā)生原因基本可分為創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[5]。其中，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)為半月板損傷、韌帶損傷，患者有明確外傷史；骨關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于中老年群體，屬于慢性進行性退化性疾病，起初癥狀輕微，甚至沒有明顯不適感，后期隨疾病加劇，膝關(guān)節(jié)僵硬活動后可能好轉(zhuǎn)，但在勞作后或劇烈運動后感到明顯僵硬不適，甚至誘發(fā)急性炎癥出現(xiàn)，服用止痛藥或休息調(diào)養(yǎng)后能顯著緩解；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要為患者關(guān)節(jié)功能嚴重喪失，以膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥為主，如果不及時治療可能導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)嚴重畸形[6-7]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適用于關(guān)節(jié)內(nèi)各種病變，如滑膜軟骨瘤，骨性關(guān)節(jié)炎滑膜炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，半月板損傷，化膿性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)囊粘連等疾病，能有效改善各部位關(guān)節(jié)活動受限和不明原因關(guān)節(jié)痛等問題，且一次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可治療多種疾病，術(shù)中安全有效，創(chuàng)傷小，術(shù)后皮膚瘢痕小，不易感染[8]。利用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)來治療膝骨關(guān)節(jié)炎，在臨床中已有數(shù)十年歷史，該術(shù)式能較好地處理伴隨性滑膜增生、骨質(zhì)增生、軟骨破壞等問題，解決半月板損傷和游離體形成等異常病變，已經(jīng)得到眾多醫(yī)護工作者認可[9]。

經(jīng)大量臨床研究提示，雖然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能改善患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，逐步幫助患者恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，并減輕疼痛與腫脹，但是仍有部分患者需要健側(cè)膝關(guān)節(jié)代償負重，在術(shù)后短時間內(nèi)患肢活動受限，甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛，肌力下降等風(fēng)險，可能增加關(guān)節(jié)炎發(fā)生概率，預(yù)后不良，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不佳。阿不都外力·阿不里米提[10]提示對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)+康復(fù)支具固定鍛煉療法，能提升臨床療效，改善站立行走功能，并強化膝關(guān)節(jié)功能，與本研究結(jié)果基本一致。本研究觀察組患者使用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)+康復(fù)支具固定鍛煉療法，其中，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通過關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)能對關(guān)節(jié)疾病進行診斷。該方法與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，療效維持期更長，無須擔(dān)憂膝關(guān)節(jié)假體使用年限這一問題，且該術(shù)式創(chuàng)傷小，實施后無需翻修假體，更加適用于復(fù)發(fā)期終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)中能有效清除關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)炎滑膜，避免炎癥因子的聚集。康復(fù)支具的設(shè)計原理為：兩側(cè)支撐桿與大腿、小腿固定裝置相結(jié)合，能起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用，在膝關(guān)節(jié)周圍形成可屈伸活動范圍，在活動中利用支撐桿可分擔(dān)負重，進而降低關(guān)節(jié)軟骨承受的壓力，在以上作用下，不僅能顯著改善膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，還能顯著增強術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。在此基礎(chǔ)上進行康復(fù)鍛煉，能加快患者站立和行走功能恢復(fù)，提升本體感覺器官敏感度，促進運動神經(jīng)元興奮性，進而改善膝關(guān)節(jié)疼痛和膝關(guān)節(jié)肌肉軟組織疼痛，改善膝關(guān)節(jié)周圍肌力，避免關(guān)節(jié)韌帶松弛而導(dǎo)致的肌張力下降，最終長效增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；此外，術(shù)后功能鍛煉能加快患者下肢血液循環(huán)，將膝關(guān)節(jié)中心由外側(cè)向內(nèi)側(cè)推移，加大膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙，促進關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液吸收，進而減少深靜脈血栓形成，減輕膝關(guān)節(jié)受累間隙生物力學(xué)負荷，最終提升膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，故觀察組患者術(shù)后IKDC評分、VAS評分更低，提示該組患者在整個治療與康復(fù)期間，通過固定鍛煉能改善由于應(yīng)力分布不均而出現(xiàn)的膝骨關(guān)節(jié)力線改變問題，助于患者維持下肢肌張力。

綜上所述，對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，給予關(guān)節(jié)鏡手術(shù)+康復(fù)支具固定鍛煉，在一定程度上能減輕患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，治療和康復(fù)效果顯著。

4? 參考文獻

[1] 章曉云，曾浩，孟林.膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛機制及治療研究進展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2023，29（1）：50-58.

[2] 于子涵，馬玉寶，謝地，等.應(yīng)用康復(fù)支具治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的研究進展[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)，2022，20（3）：89-93.

[3] 王珊.膝關(guān)節(jié)減壓支具治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究進展[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2022，13（23）：56-60.

[4] 徐賽，盧峰.外固定可調(diào)支具結(jié)合中醫(yī)夾板治療膝骨關(guān)節(jié)炎不良反應(yīng)探討[J].中國初級衛(wèi)生保健，2020，34（6）：100-101.

[5] 彭建平，邱紀方.支具治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎的隨訪觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2020，35（3）：340-342.

[6] 郭潔梅，陳鵬，肖艷，等.從“筋骨、痹痿、虛實、動靜、剛?cè)帷闭勏ス顷P(guān)節(jié)炎康復(fù)[J].康復(fù)學(xué)報，2021，31（4）：329-334.

[7] 潘泳鴻，李珍，王詩忠.中國傳統(tǒng)運動在膝骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2014（11）：23-25.

[8] 王曄，吳萍.膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恐動行為現(xiàn)狀及與社會支持、心理彈性的關(guān)系調(diào)查研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2023，50（3）：540-544，555.

[9] 關(guān)振鵬.立足階梯化手術(shù)治療理念，助力膝骨關(guān)節(jié)炎外科管理[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2022，16（10）：919-924.

[10] 阿不都外力·阿不里米提.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合康復(fù)支具固定鍛煉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床價值[J].反射療法與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2022，3（15）：163-166.

[2023-09-06收稿]

作者單位：211300? 江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院骨科