《2023年美國肝病學會實踐指南：肝硬化門靜脈高壓和靜脈曲張的風險分層及管理》摘譯

雒博晗，韓國宏

西安國際醫學中心醫院消化內科，西安 710100

本實踐指南［1］更新并擴展了美國肝病學會（AASLD）于2017 年發布的門靜脈高壓（portal hypertension，PH）和胃食管靜脈曲張管理的實踐指南，為預防和管理PH提供了數據支持。本指南不同于既往AASLD指南，后者由系統文獻回顧、證據質量評級和推薦強度支持，而前者是由專家小組協商一致制定的，在AASLD實踐指南委員會的監督下，根據對該主題文獻的全面審查和分析，提供指導聲明。該指南不關注作為PH并發癥的腹水，因為最近在AASLD關于腹水和相關并發癥以及血管病引起的PH實踐指南中對此進行了介紹；并且只涉及成人PH，并預期未來AASLD對兒童肝硬化的管理提供指導。

指導意見：

（1）治療肝硬化PH 首選的非選擇性β-受體阻滯劑（nonselective beta-blocker，NSBB）推薦卡維地洛。

（2）卡維地洛初始劑量僅睡前服用6.25 mg，治療2 d后，推薦維持劑量為6.25～12.5 mg/d，可單次給藥。對于合并高血壓或心臟病的患者，卡維地洛的劑量可進一步增加，以解決非肝臟適應證。

（3）肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）測量是評估肝硬化患者門靜脈壓力的金標準。

（4）臨床有意義的門靜脈高壓（clinically significant portal hypertension，CSPH）定義為HVPG≥10 mmHg。

（5）在肥胖和非酒精性脂肪性肝炎相關肝硬化患者中，HVPG可能低估了門靜脈壓力。

（6）臨床失代償事件、內鏡下胃食管靜脈曲張、影像學門體側支建立或離肝血流足以診斷CSPH。

（7）通過振動控制瞬時彈性成像（transient elastography，TE）檢測的肝臟硬度值（liver stiffness measurement，LSM）（或存在已驗證的非TE 方法的截斷值）和血小板計數（PLT）可無創識別CSPH。無論PLT 如何，LSM≥25 kPa 或PLT＜150 000/mm3時LSM 20～24.9 kPa或PLT＜110 000/mm3時LSM 15～19.9 kPa均可診斷為CSPH。

（8）在基線無CSPH 且未有效控制肝硬化病因的代償期進展性慢性肝病（compensated advanced chronic liver disease，cACLD）患者中，每年通過TE（或非TE 方法的截斷值）和PLT進行LSM測定可提供預后信息。

（9）在無CSPH的肝硬化患者中不推薦使用NSBB來預防失代償。

（10）應優先考慮改變生活方式和治療基礎肝病，以預防進展為CSPH和失代償。

（11）對于代償期肝硬化合并CSPH 的患者，治療目標是預防進展為臨床失代償期。

（12）cACLD 合并CSPH的患者應考慮使用NSBB（首選卡維地洛12.5 mg/d）來預防失代償。

（13））對于伴有哮喘、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯和心動過緩合并CSPH 的cACLD 患者不應使用NSBB，對于有相對禁忌證［絕對禁忌證包括哮喘、Ⅱ～Ⅲ房室傳導阻滯（未植入起搏器）、病態竇房結綜合征、心動過緩（＜50 次/min），相對禁忌證包括銀屑病、外周動脈疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓（存在爭議）、2 型糖尿病、雷諾綜合征］的患者應謹慎使用。

（14）在接受NSBB 治療的代償期或失代償期患者中，無需進行內鏡檢查；經醫生同意后使用選擇性β-受體阻滯劑的患者通過將治療轉換為NSBB 可以避免內鏡檢查。

（15）合并CSPH（通過內鏡、TE、HVPG 或影像學檢查證實）的cACLD 患者，如果適合NSBB 治療，應考慮使用NSBB 治療預防肝臟失代償，也可以避免進一步的內鏡檢查。

（16）當TE 無法診斷CSPH，或依據經驗NSBB 是禁忌證，或既往不耐受NSBB 時，推薦對所有肝硬化患者進行內鏡監測。內鏡篩查無靜脈曲張的cACLD 患者應每2 年（病因持續存在，如肥胖和飲酒）或每3 年（去除病因，如病毒清除、戒酒）重復內鏡檢查。無靜脈曲張的cACLD 患者發生失代償事件時應重復內鏡檢查。任何大小的靜脈曲張（在無禁忌證時）都應啟動NSBB。

（17）對于合并CSPH無靜脈曲張但對β-受體阻滯劑有禁忌證或不耐受的代償期肝硬化患者，在病因未得到控制時應每2年進行一次內鏡監測以篩查需要治療的靜脈曲張，病因控制后每3年進行一次。

（18）對于合并CSPH伴靜脈曲張未出血且對β-受體阻滯劑有禁忌證或不耐受的代償期肝硬化患者，在病因未得到控制時應每年進行一次內鏡監測以篩查需要治療的靜脈曲張，病因控制后每2年進行一次。

（19）對于合并CSPH 且伴有高危靜脈曲張不能耐受NSBB的cACLD 患者應進行內鏡下食管胃靜脈曲張套扎術（endoscopic variceal ligation，EVL）一級預防。

（20）EVL應每2～4周重復一次，直到完全消除靜脈曲張，并在6 個月時復查內鏡，之后每12 個月復查一次，評估是否出現需要再次治療的靜脈曲張。

（21）經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）不應用于預防肝硬化失代償或作為靜脈曲張出血的一級預防。

（22）未使用NSBB 且無靜脈曲張出血的肝硬化失代償期患者，應每年進行內鏡篩查。

（23）若發現高危靜脈曲張，推薦使用NSBB 或EVL；優先考慮NSBB（包括卡維地洛），因其不僅可以預防靜脈曲張出血，還有其他獲益。

（24）對于持續性低收縮壓（＜90 mmHg）或嚴重不良反應的患者，NSBB 應減量或停用。NSBB 停藥后需內鏡評估是否存在需要套扎的高危靜脈曲張。

（25）所有明確或疑似急性消化道出血的肝硬化患者應盡快接受血管活性藥物（如生長抑素、奧曲肽或特利加壓素）和靜脈抗生素治療。

（26）若內鏡檢查證實門靜脈高壓出血，血管活性治療應維持2～5 d（表1）。

表1 用于治療急性靜脈曲張出血的血管活性藥物Table1 Vasoactive agents for acute variceal bleeding

（27）靜脈抗生素治療應根據當地耐藥性和患者過敏情況個體化調整。最常用頭孢曲松1 g/24 h，維持5 d。一旦出血得到控制且無活動性感染，即可停用抗生素。

（28）輸注紅細胞的目標是血紅蛋白至7 g/dL，除非與合并癥相關有更高要求。

（29）不應基于國際標準化比值或PLT 輸注新鮮冷凍血漿和PLT，因為沒有證據表明急性靜脈曲張出血（acute variceal hemorrhage，AVH）會從中獲益，并且有證據表明輸注新鮮冷凍血漿存在潛在危害。

（30）上消化道內鏡檢查應在AVH出現后12 h內進行。

（31）若確認食管靜脈曲張出血，應行EVL。

（32）對于Child-Pugh B級＞7分伴內鏡下出血或Child-Pugh C 級10～13 分的患者，在沒有TIPS 絕對禁忌證的情況下，應行優先TIPS（內鏡檢查后72 h內，理想情況下在24 h 內）。如果當地無法行TIPS，則應考慮轉移到有治療條件的中心。

（33）對于未接受TIPS 的AVH 患者，應在血管活性治療停止時開始NSBB。

（34）對于控制失敗的AVH 患者，應考慮使用覆蓋可擴張食管支架（如有）或三腔兩囊管作為TIPS 的過渡治療。

（35）對于控制失敗的AVH（“搶救性”TIPS）或血管活性和EVL 治療后再出血的患者（“挽救性”TIPS），均應考慮TIPS。

（36）若AVH 得到控制，應立即開始腸內營養。如需放置飼管，靜脈曲張不是禁忌證。

（37）在沒有其他特殊適應證的情況下，若AVH 確認為出血原因，應立即停用質子泵抑制劑。

（38）對于不符合優先TIPS標準和/或未接受TIPS治療的靜脈曲張出血患者，應接受NSBB 聯合EVL 的二級預防。

（39）對于有其他TIPS 適應證（如復發性/難治性腹水）的患者，可使用TIPS進行二級預防。

（40）伴有胃或異位靜脈曲張的患者存在CSPH，因此應考慮使用NSBB 預防再出血和失代償。同時應檢查這些患者是否存在門靜脈血栓。

（41）若對NSBB 有禁忌證或不耐受的高危胃底靜脈曲張（GOV2或IGV1）（≥10 mm，紅色征陽性，Child-Pugh B/C級）患者，可考慮內鏡下組織膠注射治療進行一級預防。

（42）對于尚未出血的胃底靜脈曲張患者，不推薦使用TIPS或球囊導管阻塞逆行靜脈閉塞術（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）（或相關閉塞技術）預防首次出血。

（43）胃或異位靜脈曲張出血的初始治療應與食管靜脈曲張出血相同，包括血管活性治療、抗生素治療、保守輸血策略和12 h內進行內鏡評估。

（44）胃或異位靜脈曲張出血患者應進行對比增強橫斷面成像，以確定門體側支的解剖結構或是否存在靜脈血栓，從而指導治療。

（45）對于急性胃（GOV2/IGV1）或異位靜脈曲張出血患者，內鏡下組織膠注射治療、TIPS 或逆行經靜脈曲張栓塞/閉塞術都可以作為一線選擇。當TIPS 禁忌時，首選逆行閉塞術（表2）。

表2 門靜脈高壓的治療Table 2 Therapeutic targets in portal hypertension

（46）在以內鏡下組織膠注射治療為主要治療的患者中，若無禁忌證，推薦聯合NSBB 預防再出血。此外，應每隔2～4周重復內鏡治療，直至完全消除并進行長期監測。

（47）由孤立性脾靜脈血栓引起的胃底靜脈曲張出血患者應評估是否需要脾切除、脾靜脈支架植入或脾動脈栓塞。

（48）重度門靜脈高壓性胃病（portal hypertensive gastropathy，PHG）患者應被認為存在CSPH，因此應考慮預防性NSBB 以防止失代償；該干預也可以預防重度PHG引起的出血并發癥或缺鐵性貧血。

（49）對于重度PHG引起的急性出血，血管活性治療（如生長抑素、生長抑素類似物如奧曲肽或特利加壓素）應維持2～5 d，劑量同靜脈曲張出血。

（50）推薦使用NSBB 預防PHG 和PH 相關息肉的再出血。

（51）若在接受NSBB 治療后，PHG 出血仍需輸血維持，則應考慮TIPS。

（52）肝細胞癌（HCC）患者AVH 及肝功能失代償的防治原則應與非HCC患者相同。

（53）對于合并CSPH的HCC患者，若無禁忌證，NSBB被推薦用于靜脈曲張出血的一級預防和失代償預防。

（54）當存在閉塞性良性或惡性門靜脈血栓時，推薦內鏡篩查胃食管靜脈曲張。若發現靜脈曲張，推薦使用NSBB 或EVL；優先考慮NSBB（包括卡維地洛），因為其不僅可以預防靜脈曲張出血，還有其他獲益。

（55）所有計劃妊娠的肝硬化或非肝硬化PH 患者應在受孕1年內接受內鏡檢查。

（56）未經篩查的肝硬化或非肝硬化PH 妊娠患者應在妊娠中期盡早進行內鏡檢查。

（57）肝硬化患者在經食管超聲心動圖前不推薦常規行上消化道內鏡檢查。

（58）優先TIPS可以在慎重權衡手術相關獲益及潛在危害（腦病、肝功能惡化）的基礎上，根據具體情況考慮。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：雒博晗負責文章翻譯、論文撰寫；韓國宏對文章的知識性內容作批評性審閱、指導和支持性貢獻。