基于數據挖掘探討《陳莘田外科方案》治療流注用 藥 規 律

竇丹旎

（無錫市中醫醫院，江蘇無錫 214071）

流注是好發于四肢軀干肌肉豐厚處的深部或髂窩部的急性化膿性疾病，其發病急驟，局部漫腫疼痛，皮色如常，容易走竄，常見此處未愈，他處又起[1]。陳實功《外科正宗》[2]135言：“流注者，流者行也，乃氣血之壯，自無停息之機。注者住也，因氣血之衰，是以凝滯之患。故行者由其自然，住者由其瘀壅?！甭勱悓嵐χ钥芍?，流注患處的局部漫腫疼痛乃“瘀壅”所致，歸責于氣血衰敗，而邪毒走竄為“流者”，是因為邪毒熾盛，加之氣血未衰，攜邪毒流竄于全身，故伴見全身癥狀，如壯汗、口渴、神昏譫語等。《外科正宗》從病因病機、治法治驗、主治方、應用方等方面做了詳細論述，后世醫家在此基礎上多有發揮，進一步拓展了流注之辨治。本病相當于現代的膿血癥、多發性肌肉深部膿腫及髂窩部膿腫[1]。

陳莘田為清代瘡科名醫，道咸年間江蘇吳縣人，世居長洲楓橋，通內外科，名重一時。其醫案皆由其弟子輯錄，后多有散失，今存《楓江陳莘田外科臨證》（或名《陳莘田先生外科醫案》）、《陳莘田醫案續集》、《陳莘田外科方案》。其中《陳莘田外科方案》原書為抄本，藏于南京中醫藥大學，后經校點出版，才使本書具有了較大的實用價值和文獻價值，是臨床醫生不可多得的重要參考書。本研究基于數據挖掘技術，運用中醫傳承輔助平臺數據挖掘系統，以《陳莘田外科方案》卷三“流注”為對象，統計其所載的治療流注方劑中所有藥物的出現頻次、功效歸類、性味歸經等，總結其配伍規律、關聯規則，并挖掘其新藥組合，以便為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方來源及篩選 《陳莘田外科方案》[3]卷三“流注”所記載的169首初診方。

1.2 處方的錄入與核對 處方各藥味由專人錄入中醫傳承輔助平臺（v2.50）。為避免錄入過程中可能出現的失誤，在錄入完畢后，再由雙人負責數據的審核工作，以確保錄入數據的準確性，為數據挖掘結果的可靠性提供保障。并依照《中藥學》[4]、《中華人民共和國藥典》[5]和《中藥大辭典》[6]，對各中藥名稱、功效類別及性味歸經進行規范化處理。

1.3 方法 通過中醫傳承輔助平臺數據挖掘系統統計《陳莘田外科方案》所載方劑中藥物使用頻次以及各功效、性味、歸經藥物的出現頻次，并運用關聯規則分析、K-Means聚類分析等算法分析配伍規律和用藥特點。關聯規則分析：設置最小規則置信度為0.8，最低條件支持個數為20個。K-Means聚類分析：根據數據預讀結果，設置相關度為6、懲罰度為2。

2 結果

2.1 藥物使用頻次、頻率統計 《陳莘田外科方案》卷三治療流注的169首初診方共涉及中藥149味，出現總頻次為1782次。按藥物頻次及其在169首方劑中的使用頻率統計，排名前20的藥物見表1，其中前10位的藥物分別為陳皮、甘草、赤芍、防風、當歸、枳殼、茯苓、牛膝、防己、紫蘇梗。

表1 《陳莘田外科方案》治療流注169首方劑常用藥物分析（前20位）

2.2 藥物功效統計 149味中藥按功效歸類，共涉及18種功效，按每種功效涉及中藥的使用頻次排序，并按中藥總使用頻次1782次計算頻次占比，排名前10位的中藥功效分別為：理氣、補氣、補血、發散風寒、祛風濕熱、清化熱痰、溫化寒痰、利水消腫、清熱涼血、祛風寒濕。見表2。

表2 《陳莘田外科方案》治療流注169首方劑中藥功效歸類分析（前10位）

2.3 藥物性味歸經統計 149味中藥按藥性、味、歸經進行統計分析，并分析各類藥物使用頻次，結果顯示：按藥性統計，使用頻次由高到低依次為溫、寒、平、涼、熱，以溫性（889次）、寒性（445次）、平性（433次）藥物使用頻次較高；按藥味統計，以辛味（1027次）、苦味（876次）、甘味（737次）藥物使用頻次較高；按歸經統計，以歸脾經（894次）、肺經（797次）、肝經（726次）藥物為主。見表3、表4、表5。

表3 《陳莘田外科方案》治療流注169首方劑中藥藥性情況分析

表4 《陳莘田外科方案》治療流注169首方劑中藥藥味情況分析

表5 《陳莘田外科方案》治療流注169首方劑中藥歸經情況分析

2.4 藥物關聯分析結果 對169 首方劑進行組方規律分析得到關聯藥對、角藥藥物組合共計29 個，見表6。

表6 《陳莘田外科方案》治療流注169首方劑藥物關聯規則分析

2.5 藥物聚類分析結果 采用K-Means聚類法對149味藥物進行聚類分析，得到三類聚類方藥組合，其藥物組合及功效見表7。

表7 《陳莘田外科方案》治療流注169首方劑藥物K-均值聚類分析結果

3 討論

《陳莘田外科方案》刊出時間不詳，書中以病為綱，根據外科疾病病機和臨證特征又將癰、疽、痰、癭、流注、疔等細分為230 門共病案658 則，載外科備用湯方33 首，涉及瘡瘍、癰疽、痰癭、流注流痰及乳房、皮膚、前陰等部位的疾病，基本涵蓋了瘍科疾患。每案先述病情，后載方藥，附隨診記錄，便于醫家領會藥證之變化，避免刻舟求劍，對后世醫家治療瘍科疾患有著深遠的影響。《陳莘田外科方案》卷三“流注篇”根據病位不同分為“手腕流注”“臂部流注”“臂腋流注”等34 種類型，其排列順序亦有講究，筆者推測是以好發部位為序。該篇共計169 篇醫案，因部分流注患者就診時表現不一，或急或緩，或“自然”或“日久生變”，亦分類詳列，豐富了醫案之內涵，為后世醫家臨床辨治流注提供了較為完備的參考。169 篇醫案中大部分醫案有多個診次，考慮到流注初診后患者大都好轉，轉為正虛邪戀階段，治療以補為主，與初診時的“消、托、補”之遣方用藥思路有所不同，故而此次研究對象為初診方。

3.1 消補兼施，化痰為要 《丹溪心法》[7]92云：“結核或在項、在頸、在臂、在身，如腫毒者，多是濕痰流注，作核不散?！薄蛾愝诽锿饪品桨浮氛撌隽髯⒅t案病情時，多處提及痰濕之邪作祟，如手腕流注篇“風溫挾痰痹絡”、臂部流注篇“風寒濕痰痹絡”和“暑風濕痰痹阻于絡”、腋胛流注篇“暑風濕熱襲肺脾”、脅肋流注篇“暑風濕熱痹絡”，繼承了丹溪之“濕痰流注，作核不散”的病機思想。同時，陳莘田發皇古義，融會新知，在前人論治流注的基礎上進一步完善其病機認識，明確了流注初診多為外感實證，應詳辨夾雜之邪。陳莘田首辨外感之邪，繼而分析癥狀之由，最后遣方用藥，層層相遞。部分醫案會給出治則及方名，如“疏泄化痰法”“疏通法”“疏泄法”。值得注意的是，陳莘田多有“難以消退”“理之棘手”等治療難度較大之表述，警示后人辨治流注時當謹小慎微。其遣方用藥體現了化痰為要，消補兼施。此外，陳莘田尤重流注之傳變規律，準確把握預后，做出合理預判，并予以防變之藥物，體現了其未病先防、既病防變之思想。

通過對《陳莘田外科方案》流注篇所載169 首初診方所涉及的149 味藥物出現頻次及使用頻率的統計可以看出，治療流注使用頻率最高的10 味中藥依次為陳皮、甘草、赤芍、防風、當歸、枳殼、茯苓、牛膝、防己、紫蘇梗。朱丹溪[7]80云：“痰流注，以二陳湯加南星，蒼術，川芎”，陳皮為祛痰之要藥，具有理氣健脾、燥濕化痰之功效；甘草具有祛痰止咳、緩急止痛之功，兼可清熱解毒；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；防風祛風解表、勝濕止痛。此4 味藥物主化痰利濕、緩急止痛，兼清風、寒、熱邪，不忘理氣健脾以絕生痰之源，體現了陳莘田消補兼施治療流注之特色。

3.2 緩急止痛，理氣為要 西醫認為流注之部位多為深層肌肉，《陳莘田外科方案》所載方劑表明，流注病位主要在脾，涉及肺、肝，正所謂“脾生肉，肉生肺”[8]35。脾氣能滋養肌肉，而肌肉強壯能使肺氣充實。“濕傷肉，風勝濕”[8]28，濕能傷肌肉，但風能抑制濕氣。風藥乃中醫“取類比象”觀念下，取法自然之象而得名，其味薄氣淡、質清性浮，具有靈動之性，而辛味之風藥兼具升、散、行之特性[9]。另甘味養脾、苦能燥濕，故而陳莘田治療流注用辛、苦、甘之品遠大于其余藥味。流注之因責于濕熱邪毒侵襲，流竄全身，日久生痰生瘀，阻滯氣機，氣機不暢則氣血生化不足，推動無力，又致痰瘀聚集而成痼疾，其病機為氣血不足、氣機不暢、痰瘀壅滯。陳莘田治療流注之方劑中理氣之品最多，可知其以梳理氣機為要，氣機暢則痰瘀無所依附，其中用藥頻率最高的陳皮、甘草皆為理氣化痰之品，兼有健脾益氣、緩急止痛之功效。同時，陳莘田用藥注重顧護標本兼治，其在理氣健脾、補益中焦的基礎上，多佐以補氣補血藥，氣血調則經絡得榮、疼痛自止，后根據痰之風、寒、濕、熱運用相應的祛痰之品。

3.3 辨證論治，消癰為要 陳莘田師陳實功辨治之法，用藥多辛溫、苦寒、甘平，注重補益中焦、燥濕化痰、調和氣血?！蛾愝诽锿饪品桨浮匪d藥物的關聯分析結果顯示，藥對組合主要涉及藥物有甘草、陳皮、桔梗、土貝母、威靈仙、防己、獨活、桂枝。如：桔梗-甘草，桔梗長于祛痰排膿，配伍補脾益氣之甘草，兩者合用為桔梗湯意增祛痰排膿之力，甘草兼緩急止痛之效，且能緩和桔梗之藥性，以免礙脾；土貝母-陳皮，土貝母苦寒之品，善解毒散結消腫，陳皮味苦、辛，性溫，功在理氣健脾、燥濕化痰，兩者皆歸肺、脾經，相合互補增燥濕消腫消結之力又能補益后天之本杜絕生痰之源；威靈仙-防己、威靈仙-獨活、桂枝-獨活、桂枝-防己，威靈仙功在祛風濕、通經絡，與祛風止痛、利水消腫之防己，祛風除濕、通痹止痛之獨活配伍，達祛風利水消腫之目的，皆歸膀胱經，使濕從小便去。桂枝散寒止痛、通陽化氣，與防己、獨活相伍，祛風寒濕之外邪，正所謂“風寒濕夾雜為痹”，痹阻消則疼痛止。角藥組合中：赤芍、甘草-陳皮，赤芍、防風-陳皮，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，歸肝經，與理氣健脾化痰、消腫止痛之甘草、陳皮為伍，用于熱毒壅盛之癰腫瘡瘍，防風祛風勝濕止痛，與赤芍、陳皮相合，止痛的同時善消熱盛兼脾虛濕盛之證；陳皮、桔梗-甘草，三者合用共奏補中益氣、燥濕化痰、止痛之功。上述藥對、角藥的配伍方法，均循《傷寒論》《外科正宗》之法，如桔梗湯、調和榮衛湯等?？梢?，陳莘田是在繼承前人精髓的基礎上形成了自己獨到的見解，更加注重固護脾胃，體現了其師古人之意而不泥古人之思想。

3.4 托里消毒，健脾為要 本研究聚類分析得出了三大類藥物組合。序列一：甘草、皂角刺、桔梗、防己。甘草、桔梗祛痰排膿，皂角刺托毒排膿，防己利水消腫，四者皆重消腫排膿之功。序列二：旋覆花、防風、香附、白芍、白術。旋覆花消痰行水，防風祛風勝濕，香附疏肝理氣，白芍養血調經，白術健脾燥濕利水。前兩味重在去除有形之邪，后三者重在理氣健脾、調經養血，以治根本。序列三：橘紅、川貝母、生何首烏、天花粉、沒藥。橘紅理氣燥濕化痰，川貝母化痰散結消癰，生何首烏解毒消癰，天花粉消腫排膿，沒藥消腫生肌。全方共奏理氣化痰、散結消癰、消腫生肌之功效?！澳[硬已成而不得內消者，宜和氣血，更兼補助脾胃”[2]133，消癰之法不外乎消托補，陳莘田遵前人之旨重托補之法治療流注之痼疾，用藥亦在消腫散癰之時，重以健脾理氣、托里消毒，與陳實功之意相同。本研究聚類分析得出序列一功專消腫排膿，一味甘草入一眾消癰排膿之品，增祛痰之力同時補脾益氣，以療根本；序列二有“香附旋覆花湯”化裁之意，去降逆止咳之效，加防己重祛風除濕化痰之力，再入白芍養血、白術健脾固本以絕痰濕之源；序列三功在散結消癰、消腫生肌，善治后期熱毒留戀之流注，橘紅與陳皮共處一物，不忘健脾理氣固本，所謂“表邪已盡，而后復生流注者，宜清熱消腫，行散氣血”[2]133。

縱觀陳莘田遣方用藥，極少見到大寒大熱大辛之品，鮮見大熱之附子，擅用桂枝以溫陽，祛濕之藥也選擇陳皮、桔梗等清淡平和之品，少用辛溫燥濕耗氣傷血之藥，且慣用甘草調和脾胃，體現其治療流注用藥攻補兼施、消托結合之特點。

4 結語

本文基于數據挖掘技術總結《陳莘田外科方案》治療流注的用藥規律，通過藥物藥性歸類、關聯分析、聚類分析等方法發現其所載方劑中的對藥、角藥，發掘新方劑組合，挖掘其潛在的遣方用藥的規律。通過研究發現，《陳莘田外科方案》立論遵前人之旨，辨證論治，用藥主張攻補兼施、消托結合，遣方注重培補脾胃以絕生痰，理氣化痰以暢氣機，也再次證明陳莘田在治瘡上頗有造詣，其著作《陳莘田外科方案》對研究和繼承吳門醫派的醫學精髓具有極高的價值。同時，本研究也為運用現代技術挖掘古代醫學文獻提供了實證。