血漿置換聯合雙血漿分子吸附系統對3～4級藥物性肝損傷的療效

周小紅 楊景 袁明娟

作者單位：414000 湖南 岳陽市中心醫院感染科

肝臟是藥物代謝的主要器官。藥物誘導性肝損傷(DILI)是由于藥物本身和代謝產物,或身體的原因導致,在肝臟的生物轉化過程中,某些藥物對肝臟的易感性增加。目前臨床用藥的種類層出不窮,人們隨意用藥,尤其是中藥、天然藥物、保健品、膳食補品等,因此 DLIL 發病率呈逐年上升趨勢。藥物通過直接對肝毒性和特異質性肝毒性作用,引起肝細胞血管內皮損傷,血清 ALT,AST,ALP,GGT 及 TBil 等異常[1-5]。當藥物引起肝功能衰竭癥狀如黃疸、凝血障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水時,患者預后不良、病死率增高。人工肝是暫時替代衰竭肝臟的部分功能、促進肝臟細胞再生、恢復肝臟功能的治療方法,同時也提供等待移植肝臟的機會[6,7]。本研究觀察血漿置換(PE)聯合雙血漿分子吸附系統(DPMAS)治療3-4級DILI的效果。

資料與方法

一、一般資料

納入2020年6月至2021年2月岳陽市中心醫院所收治的3～4 級DILI患者64例,其中 PE 聯合 DPMAS 組和單純藥物組各32例。PE 聯合 DPMAS 組男29例,女3例,年齡(49.8 ± 12.7歲);單純藥物治療男27例,女5例,年齡(46.9 ± 12.4)歲。兩性別和年齡比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究得到了醫院倫理委員會的認可,患者知情同意并自愿參加和簽字。

二、納入和排除標準

納入標準：①患者均按《肝功能衰竭診療指南(2018 版)》[7]的標準確診;②均伴有不同程度的疲乏無力,納差,腹脹,惡心或嘔吐;③能與干預者協調一致,具有良好的依從性。

排除標準：①患心腦血管、腎臟、內分泌、肺等系統嚴重疾病者及孕產婦;②有移植史、肝癌、需要透析者;③不能協同干預,依附性差;④材料不齊者。

三、方法

所有患者入院后停用可疑的肝損傷藥物,予以護肝退黃等綜合治療,針對并發癥進行治療。PE 聯合 DPMAS 組以內科藥物治療為基礎。在人工肝治療前,先通過頸內靜脈常規留置雙腔導管,用生理鹽水、肝素鈉清洗管道。分離血漿,分離速度為 20～30 mL/min,大概 4000 mL的血漿循環吸附。采用老百特 AQUAIR 血液凈化裝置和 BERK 分漿機(MPS07)。

四、觀察指標

治療前后AST、ALT、TBil和凝血酶原時間(PT)的變化,疲勞、納差、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀和體征,以及寒戰、低血壓、頭昏等不良反應。

五、療效評定標準

① 顯效：體征和臨床癥狀明顯緩解,TBil 降低 50%,INR<1.5;② 有效：體征及臨床癥狀有一定程度減輕,TBil 下降 30%～50%,且 1.5 ≤ INR<1.9;③ 無效：臨床癥狀和體征無變化,TBil 和 INR與治療前無明顯變化,甚至有加重的征兆。總效率 =(顯效數+有效數)÷總樣本數× 100%。

六、統計學方法

結 果

一、兩組臨床療效比較

PE聯合 DPMAS 組顯效、有效和無效分別為 7 例、21 例和 4 例,總體有效率為 87.5%。單純藥組分別為3例、18 例和11例,總有效率為65.6%。差異有統計學意義(P=0.027)。

二、兩組治療前后肝功能比較

治療后與治療前相比,兩組患者 TBil、ALT、AST均降低,除治療后兩組TBil比較差異有統計學意義外,其他指標差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 治療前后兩組肝功能指標對比

三、治療前后兩組PT比較

PE聯合DPMAS組治療前后PT分別為(17.33±5.85)s、(13.73±3.99)s;單純藥物組治療前后PT分別為(17.09±5.60)、(16.32±4.98)。治療前兩組相比差異無統計學意義(P=0.868),治療后兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

四、不良反應

PE 與 DPMAS 組聯合治療期間,有 2 例出現畏寒、寒戰和低血壓,1 例出現呼吸急促,1 例出現皮疹和皮膚瘙癢;單純藥物組1例患者就診時出現頭暈。上述癥狀經及時對癥處理后,在不影響治療的情況下,已全部恢復。兩組不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=0.086,P=0.352)。

討 論

肝衰竭是臨床上進展較快、病死率較高的肝病綜合征。患者主要癥狀有乏力,腸胃不適,高膽紅素血癥,凝血功能不正常等。目前,肝衰竭的治療手段主要有肝臟移植、人工肝臟治療和藥物治療。內科綜合治療效果普遍不理想,肝移植是一種有效的治療手段,但由于缺乏合適的供體、成本高、術后治療周期長,在臨床應用中受到諸多限制。人工肝治療是以肝細胞再生能力為基礎,在補充人體必需物質的同時,借助體外的機械、物理、化學和生物裝置,在清除人體內有害物質的同時,減輕肝臟的負擔。有助于促進肝臟細胞再生,為肝臟移植提供過渡條件的生理生化指標保持穩定。人工肝支持系統可分為非生物型、生物型、混合型三種類型[8]。非生物型人工肝主要是通過擴散、對流、吸附、置換等方法去除有害物質,補充人體必需的物質[9]。生物型人工肝以人工培養的細胞為基礎,構建體外生物反應裝置,有ELAD、MELS、AMC-BAL、BLSS等[10]。目前,生物型和混合型人工肝的發展受限于細胞來源、細胞培養和高效生物反應器。

PE主要是將冷球蛋白、抗原抗體復合物、毒素等有害物質排除在外。但血漿排出水溶性毒素效果不佳,對并發癥如肝性腦病、肝腎綜合征等改善作用也不明顯[11,12]。另外,血漿大量流失,過敏風險增大。治療時,損失的血漿需要等量的血漿來補充。近年來,組合人工肝模式開始在臨床上得到廣泛應用,如雙等離子分子吸附系統(DPMAS)、連續白蛋白提純系統、分子吸附回收系統等。DPMAS 具有廣泛的吸附毒素的能力和強大的功效,能有效清除膽紅素、膽汁酸、細胞因子、炎癥介質等,同時還能節省血漿資源[13-15]。由于DPMAS的強大吸附能力,對人體有益的物質也有顯著的消耗,如白蛋白和凝血因子。PE聯合DPMAS可相互彌補不足、減少不良反應。

本研究結果顯示,與單純藥物組相比,PE+DPMAS組總有效率更高。PE聯合DPMAS治療組較單純藥物組降膽紅素效果明顯,而ALT、AST的減少差異無統計學意義。治療前兩組PT比較,差異無統計學意義,治療后兩組 PT均較治療前縮短,且兩組 PT 比較差異有統計學意義,提示 PE 聯合 DPMAS 組與單純藥物組相比,凝血功能顯著提高。

綜上,PE聯合DPMAS對藥物性相關肝衰竭患者,可以提高治療的總效率,改善凝血功能和肝功能,減輕臨床癥狀,且未增加不良反應。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。