瞬時彈性成像及血清HBsAg、HBV DNA聯合評估乙型肝炎肝纖維化程度的價值

王大龍 王濤 王康娥

乙型肝炎病毒感染是備受世界各國關注的健康問題,乙型肝炎患者在病毒感染的長期影響下可逐漸發展為肝硬化,病情嚴重者還可進一步發展為肝細胞癌[1-2]。早期評估肝纖維化并及時干預對于肝硬化的防治具有重要作用。肝組織病理活檢目前仍是評估肝纖維化的金標準,但該方法為有創性檢查,患者依從性較低,因而難以重復檢查,臨床仍需探尋其他靈敏度、特異度高且易于檢測的指標[3-4]。近年來瞬時彈性成像作為一種無創性檢查在肝纖維化的評估中應用逐漸增加,血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、HBV DNA的變化與乙型肝炎肝纖維化的病情進展密切相關[5-6]。本研究旨在探討瞬時彈性成像及血清HBsAg和HBV DNA聯合評估乙型肝炎肝纖維化程度的價值。

資料與方法

一、研究對象

2019年2月-2023年4月淮南朝陽醫院收治77例慢性乙型肝炎患者,男性46例、女性31例;年齡18～72歲,平均(45.30±12.40)歲;體質指數(BMI)19～27 kg/m2,平均(22.96±3.47)kg/m2。患者診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》[7]標準,且均接受肝臟穿刺活檢判定肝纖維化分期,其中S0期(無纖維化)14例、S1期(門脈周圍纖維化但無纖維分隔)20例、S2期(門脈周圍纖維化且存在少量纖維分隔)21例、S3期(大量纖維分隔但無肝硬化)13例、S4期(肝硬化)9例。不同肝纖維化程度患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。納入標準：①年齡≥18歲,臨床資料完整;②入組前1年內未接受抗病毒治療;③均簽署知情同意書。排除標準：①肝臟失代償;②合并肝細胞癌或其他惡性腫瘤;③存在肝移植病史;④酒精性、自身免疫性肝病。研究已獲本院倫理委員會批準。

表1 不同肝纖維化程度患者一般資料比較

二、方法

(一)瞬時彈性成像 采用Mindray Hepatus 5檢測儀檢測肝硬度值,患者均為空腹狀態下并取仰臥位,將右手放于腦下,使右側肋間隙暴露便于探查,檢查時為保證準確率,應避開肝內囊腫、結節及大血管等,探頭角度和位置確定后,經檢測儀確定檢測窗口距離肝包膜距離>1 cm,檢測時從右腋前線開始檢測并將探頭與皮膚垂直,對檢測位置進行10次有效測量,最終結果取中位數。如果操作成功率≥60 %、并且四分位間距<1/3中位值,則測量結果有效,否則視為無效,無效者需再次進行檢測。

(二)血清指標 以化學發光法檢測血清HBsAg,以實時熒光定量PCR法檢測血清HBV DNA。

三、統計學方法

結 果

一、不同肝纖維化程度患者肝硬度值比較

S0～S1期、S2期、S3期、S4期患者肝硬度值分別為(6.02±1.41)、(9.11±1.46)、(11.26±1.38)、(13.05±1.59)kPa,不同肝纖維化程度患者肝硬度值比較,差異有統計學意義(F=80.713,P<0.05);S4期肝硬度值大于S3期(t=2.813,P<0.05),S3期肝硬度值大于S2期(t=4.259,P<0.05),S2期肝硬度值大于S0～S1期(t=7.791,P<0.05)。

二、不同肝纖維化程度患者血清HBsAg、HBV DNA水平比較

不同肝纖維化程度患者血清HBsAg、HBV DNA水平比較差異有統計學意義(P<0.05);S0～S1期HBsAg水平高于S2期,S2期HBsAg水平高于S3期,S3期HBsAg水平高于S4期,S0～S1期HBV DNA水平高于S3期和S4期,S2期HBV DNA水平高于S4期(P<0.05),見表2。

表2 不同肝纖維化程度患者血清HBsAg、HBV DNA水平比較(IU/mL)

三、肝硬度值與血清HBsAg、HBV DNA評估肝纖維化程度≥S2期的ROC分析經ROC分析,肝硬度值與血清HBsAg、HBV DNA評估肝纖維化程度≥S2期的ROC曲線下面積分別為0.829(95%CI： 0.746～0.912)、0.747(95%CI： 0.678～0.816)、0.723(95%CI： 0.624～0.821),最佳截斷值分別為7.362 kPa、148.306 IU/mL、1.092×106IU/mL,敏感度分別為0.774、0.648、0.679,特異度分別為0.920、0.837、0.863,三項指標聯合診斷的曲線下面積為0.907(95%CI： 0.861～0.953),敏感度和特異性分別為0.910、0.958,P<0.05,見表3。肝硬度值與血清HBsAg、HBV DNA評估肝纖維化程度≥S2期的ROC分析見圖1。

圖1 肝硬度值與血清HBsAg、HBV DNA評估肝纖維化程度≥S2期的ROC曲線

表3 肝硬度值與血清HBsAg、HBV DNA評估肝纖維化程度≥S2期的ROC分析

討 論

在慢性乙型肝炎患者中肝纖維化逐漸發展為肝硬化,此過程在早期是可逆的,但仍有許多患者病情加重發展為失代償性肝硬化,最后發展為終末期肝病,導致患者的死亡風險增加[8-9]。肝活檢目前仍是評估肝纖維化的金標準,但此方法也存在一定局限性,如該方法為有創性,可能導致膽管損傷、出血等,另外肝組織取樣存在誤差,對結果的判定存在差異,臨床對慢性乙型肝炎患者肝纖維化的評估仍需特異性高、檢測便捷的指標[10-11]。

與血清學指標相比,瞬時彈性成像作為一種無創診斷方法,不用采集血樣和實驗室檢查。另外瞬時彈性成像測量的指標肝硬度值適用范圍更廣,作為一項客觀的物理參數,不易受到其他因素影響,如肝外器官纖維化、藥物因素等,適用于所有慢性肝病患者,即使其處于藥物治療中[12]。其三,血清學指標檢測后獲取結果的時間較長,而瞬時彈性成像的結果能夠立刻獲得。瞬時彈性成像技術具備操作簡單、無創、重復性好等優勢,但也存在部分局限性,如部分研究指出膽汁淤積、肝臟炎癥可能影響肝硬度值,此外肝功能指標也對其具有一定影響[13-14]。研究顯示[15],在肝臟炎癥恢復期,患者血清膽紅素及轉氨酶水平降低,肝硬度值逐漸降低,因此對于此類患者,瞬時彈性成像檢測肝硬度值可能導致誤差。因而該方法不能完全替代肝活檢,但可作為一種常規篩查手段,減少部分患者的肝活檢需要。

血清HBsAg、HBV DNA是慢性乙型肝炎病毒感染進展的兩項決定因素,通過檢測血清HBsAg水平能夠評估患者對乙型肝炎病毒感染的免疫力,可為肝細胞癌的預測提供參考。本研究通過ROC分析發現,血清HBV DNA評估肝纖維化程度≥S2期的ROC曲線下面積為0.747,敏感度和特異度分別為0.648、0.837,提示血清HBsAg作為評估肝纖維化程度的指標具有一定價值。既往報道也指出,血清HBsAg可作為評估慢性乙型肝炎的參考指標,也可反映明顯的肝纖維化,對HBsAg進行定量分析,有利于明確肝臟不同階段病變,為臨床診斷慢性乙型肝炎、評估肝纖維化程度提供幫助[16-17]。

在既往有關HBV DNA與肝纖維化關系的研究中,有報道指出HBV DNA水平對肝纖維化程度加重而降低,乙型肝炎病毒介導的免疫反應與宿主的肝損傷密切相關,感染乙型肝炎病毒后,機體產生特異性體液免疫反應、細胞免疫反應,引起肝細胞受損,隨著乙型肝炎病毒的持續感染,累積性免疫損傷逐漸加重,肝細胞受損加重,進而引起肝細胞廣泛壞死,引起乙型肝炎病毒減少[18-19]。而復制依賴肝細胞,肝細胞受損情況越嚴重,HBV DNA載量越低[20]。本研究觀察不同肝纖維化程度的HBV DNA載量,結果顯示從S0期到S4期,HBV DNA載量明顯降低。本研究通過ROC分析發現血清HBV DNA評估肝纖維化程度≥S2期的ROC曲線下面積為0.723,敏感度和特異度分別為0.679、0.863,提示血清HBV DNA作為評估肝纖維化程度的指標具有一定價值。另外本研究仍存在部分局限性,如研究為單中心研究、樣本量較小,另外本研究采用瞬時彈性成像檢測患者的肝硬度值,且比較了不同肝纖維化患者的肝硬度值,但未進一步分析患者肝纖維化分期(S0～S4)與肝硬度分級(F0～F4)的關系,期望在未來研究中進一步探討該問題,并分析肝硬度分級(F0～F4)與HBsAg、HBV DNA水平的相關性。

綜上,不同肝纖維化程度的慢性乙型肝炎患者的肝硬度值及血清HBsAg、HBV DNA存在一定差異,通過瞬時彈性成像檢測肝硬度值,檢測血清HBsAg、HBV DNA水平對于篩查肝纖維化程度≥S2期的患者具有較好的價值,且三項指標聯合評估可進一步提高靈敏度和特異度。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。