血清HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者接受核苷(酸)類似物治療療效和檢測血清HBV RNA的意義

呂高燕 王春娟

慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染仍然是影響全球約2.57億人的重大健康負擔,每年導致大約88.7萬人死亡,主要死于肝硬化和肝細胞癌[1]。持續的HBV復制是與HBV相關的肝病的重要危險因素[2]。因而,核苷(酸)類似物聯合聚乙二醇干擾素在目前的臨床工作中常用于治療符合治療指征的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)患者[3]。血清中病毒載量在很大程度上代表病情的嚴重性,HBV DNA是監測當前已被批準的抗病毒治療策略療效的最廣泛使用的標志物[4]。近年來,血清HBV RNA已被應用于預測聚乙二醇干擾素的治療效果[5]。血清HBV RNA的早期動態變化為HBeAg陽性CHB患者提供了良好的預測HBeAg血清轉陰的能力[6]。目前使用接受核苷(酸)類似物過程中血清HBV RNA變化以及血清HBV RNA用于預測核苷(酸)類似物和聚乙二醇干擾素治療效果的研究還十分有限。本研究觀察使用核苷(酸)類似物的HBeAg陽性CHB患者的療效,并分析CHB患者在長期接受核苷(酸)類似物治療過程中血清HBV RNA的變化,找出其相關因素。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年3月—2021年1月期間山東省文登整骨醫院收治的HBeAg陽性CHB患者58例,其中男性40例,女性18例,年齡20～68歲,平均年齡(29.3±7.4)歲。慢性乙肝診斷標準為：①血清HBsAg檢測結果為陽性持續半年或以上;②HBeAg檢測結果陽性;③血清HBV DNA檢測結果陽性;④ALT反復或持續處于異常水平;⑤肝臟病理學檢查有明顯炎癥。排除標準為：①合并甲型或丙型肝炎病毒感染;②合并酒精性肝炎;③溝通障礙、依從性較差者;④合并HIV感染;⑤肝細胞癌或肝移植史;⑥肝臟存在嚴重的血管發育畸形;⑦惡病質,例如嚴重黃疸、腹水、肝性腦病等。此次研究為一項前瞻性研究,經我院倫理審查委員會審查并批準,所有患者均已簽署紙質知情同意書。

二、研究方法

整理入組人員臨床資料。從標準病歷中搜集患者的病史,包括姓名、性別以及年齡等。入組的患者使用核苷(酸)類似物連續治療24個月。采用Cobas ISE600型全自動生化分析儀(Roche公司,瑞士)檢測血生化指標。采用熱啟動熒光PCR核心試劑盒(Thermo Fisher公司,美國)和7500型實時熒光定量PCR儀(Sysmex公司,日本)定量檢測HBV DNA和HBV RNA。采用β-actin作為管家基因,正義鏈5′-GGGACCTGACTGACTACCTC-3′,反義鏈5′-TCA-TACTCCTGCTTGCTGAT-3′,產物大小541 bp,由吉瑪公司(上海,中國)設計、合成。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒(Abcam公司,美國,批號ab68610)檢測血清HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb和HBcAb。快速病毒學應答的定義為：連續9個月血清HBV DNA為陰性。

三、統計學方法

結 果

一、入組患者基線特征

總人數58例,男性40例(69.0%),ALT基線水平為(168.3±134.6)U/L,ALT≥5倍參考值上限患者13例(22.4%),HBV DNA水平8.4(5.1, 10.6),HBsAg基線水平(4.34± 0.5)log10IU/mL,快速病毒學應答率為60.3%。

二、治療前后臨床特征比較

比較可知,治療后患者總膽紅素水平、ALT水平、HBV DNA水平和HBV RNA水平顯著低于治療前患者,血清HBV DNA陰性率和血清HBV RNA陰性率顯著高于治療前患者,差異具有統計學意義(P<0.05,見表1)。

表1 治療前后臨床特征[%, (±s), M(P25, P75)]比較

三、血清ALT和HBV RNA對快速病毒學應答的預測價值

ALT、HBV RNA單獨預測快速病毒學應答的AUC分別為0.629、0.831,最佳截斷值分別為≥142、≥1.9,靈敏度分別為59.0%、82.0%,特異度分別為72.1%、80.0%,陽性預測值分別為74.8%、86.6%,陰性預測值分別為58.2%、83.0%(見表2、圖1)。

圖1 血清ALT、HBV RNA水平預測快速病毒學應答的ROC曲線

表2 血清ALT和HBV RNA對快速病毒學應答的預測價值

討 論

血清HBV RNA是一種新興的生物標志物,對于CHB病情和治療結果具有很好的監測價值[7]。本研究觀察到,血清HBV RNA在核苷(酸)類似物治療后顯著下降,并且對于核苷(酸)類似物的療效評估具有良好的預測價值,其機制可能與血清HBV DNA下降有很大區別。已有多項研究報道,在CHB患者的長期治療中,血清HBV RNA水平可持續高于血清HBV DNA水平,并且當血清HBV DNA轉陰時,也出現了血清HBV RNA的轉陰[8]。本研究中,患者血清HBV RNA陰轉率為70.7%,明顯低于HBV DNA陰轉率的94.8%。這些發現可以用核苷(酸)類似物的抗病毒機制和HBV的生命周期來解釋。作為HBV聚合酶的抑制劑,核苷(酸)類似物通過阻斷前基因組RNA(pregenome RNA, PgRNA)到松弛的環狀DNA的反轉錄來實現對HBV的抑制。因此,核苷(酸)類似物治療不能直接影響血清HBV pgRNA水平,而是由于肝內外HBV DNA水平的顯著下降而導致血清HBV pgRNA水平的遲緩下降,這些DNA可以循環到cccDNA池中,以維持HBV DNA的復制活性[9]。

核苷(酸)類似物治療期間血清HBV RNA下降的機制目前尚不完全清楚。有研究指出,血清HBV RNA的下降是雙相的,即第一階段下降較快,而第二階段下降較慢[10]。這可能意味著這兩個階段血清HBV RNA下降的機制不同。我們的假設是,第一階段血清HBV RNA的下降很大程度上是由于有效地抑制了HBV DNA。這種作用不僅阻斷cccDNA的再循環途徑,而且通過對未感染細胞的從頭感染而阻止cccDNA的形成,從而直接減少了肝內cccDNA的拷貝數。在第二階段,血清HBV RNA的緩慢持續的下降可能反映出：①肝內殘留的rcDNA進一步減少(可能優先轉運回肝細胞核以補充cccDNA池,而不是胞吐到外周血中;②感染肝細胞池的大小緩慢縮小(這可能是由免疫細胞溶解、肝細胞分裂或細胞死亡引起的)[11]。在核苷(酸)類似物治療期間,在第二階段能夠快速實現血清HBV RNA轉陰的患者,HBeAg血清轉陰的比例明顯更高。這一研究表明,血清HBV RNA的下降可能與抗HBV免疫反應有關[12]。此外,血清中HBV RNA的極低水平可能與cccDNA沉默有關。需要來自基礎研究的證據來支持這些假設。在核苷(酸)類似物治療的兩個階段中,快速病毒學應答是唯一與血清HBV RNA動力學相關的獨立因素。在核苷(酸)類似物治療的第一階段,實現快速病毒學應答患者的血清HBV RNA下降幅度更大可用核苷(酸)類似物治療下的HBV生命周期來解釋。然而,出乎意料的是,在核苷(酸)類似物治療的第二階段,快速病毒學應答也與血清HBV RNA的較大下降獨立相關。根據對第二時相血清HBV RNA下降的假說,這種現象可能與抗HBV免疫應答有關。HBeAg血清轉陰是抗HBV治療過程中血清學反應的指標之一[13],反映了宿主對HBV的相對活躍的免疫系統。與另一項研究類似,35例快速病毒學應答患者在核苷(酸)類似物治療期間HBeAg血清轉陰的比例明顯更高,這可能解釋了快速病毒學應答與血清HBV RNA在第二階段迅速下降的關系[14]。據報道,抗病毒治療結束時,血清HBV RNA與治療后的臨床復發顯著相關。因此,血清HBV RNA轉陰可能是一個新的和有價值的治療終點[15]。

我們的研究有兩個主要優勢。首先,我們確定了在核苷(酸)類似物治療過程中與血清HBV RNA變化相關的宿主和病毒因素,這可能為臨床上對CHB患者的治療提供確切的證據。其次,前瞻性的、特征良好的隊列和全面的數據收集增加了我們結果的可靠性。盡管如此,我們的研究也有一些局限性。首先,由于目前還沒有HBV RNA定量的國際標準,比較不同的引物或不同的研究小組對血清HBV RNA的定量水平是不合適的。其次,本研究的患者為HBeAg陽性,因此本研究結論不適用于HBeAg陰性患者。

綜上所述,核苷(酸)類似物對于血清HBeAg陽性CHB患者具有良好的療效,血清HBV RNA是快速病毒學應答的良好預測指標。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。