腹腔鏡下根治性膀胱切除回腸膀胱術(shù)后胃排空障礙的影響因素分析

李 浩 張鶴騫 滕立臣

作者單位：150081 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

膀胱癌是第二大常見的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[1],在世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率均較高[2],其治療方案根據(jù)病變的肌層浸潤情況而定。目前,對(duì)于一般情況允許的肌層浸潤性膀胱癌患者推薦使用根治性膀胱切除術(shù),可患者延長生存時(shí)間,改善生存質(zhì)量[3-4]。回腸膀胱術(shù)是一種安全且有效的尿流改道術(shù)式,是不可控尿流改道的常用術(shù)式,但因術(shù)中涉及回腸的截取、吻合以及尿路重建,使得部分患者術(shù)后出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響手術(shù)安全性和療效[5]。功能性胃排空障礙(functional delayed gastric emptying,FDGE)是腹部手術(shù)后較常見的并發(fā)癥,一種以胃腸功能紊亂導(dǎo)致胃排空延遲為臨床特征的疾病,屬于非機(jī)械性梗阻類型[6]。FDGE的發(fā)生會(huì)顯著影響患者術(shù)后恢復(fù)、延長住院時(shí)間、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。目前對(duì)于回腸膀胱術(shù)后患者出現(xiàn)FDGE的相關(guān)研究較少且尚無特異、有效的治療方案,因此本研究對(duì)腹腔鏡下根治性膀胱切除回腸膀胱術(shù)后患者出現(xiàn)胃排空障礙的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,以期為患者的治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性研究,選取2020年04月至2022年09月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科行腹腔鏡下根治性膀胱切除回腸膀胱術(shù)的患者作為研究對(duì)象,手術(shù)均由同一術(shù)者完成。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后病理確診為肌層浸潤性膀胱癌;②無先天性胃腸道疾病及慢性便秘病史,術(shù)前評(píng)估基礎(chǔ)胃腸功能良好;③未行新輔助治療;④不合并其他嚴(yán)重疾病如急性冠心病、肝硬化、慢性腎衰等;⑤患者及家屬均同意本研究,并積極配合本研究任務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①行傳統(tǒng)開放性根治術(shù)膀胱切除、回腸膀胱術(shù)者;②術(shù)前患有影響胃腸道功能的疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等;③精神障礙者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后治療

腸道準(zhǔn)備:①飲食管理:術(shù)前2日三餐半流質(zhì)飲食,術(shù)前1日三餐全流質(zhì)無渣飲食,術(shù)前6～8小時(shí)禁食水;②口服瀉藥:術(shù)前1日溫水沖服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2袋,2小時(shí)內(nèi)分次喝完;③清潔灌腸:術(shù)日晨起6時(shí),由責(zé)任護(hù)士用溫鹽水進(jìn)行清潔灌腸,清潔標(biāo)準(zhǔn)為腸道排出物清澈呈水樣;④未口服抗生素。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間:囑患者術(shù)后第1日下午盡量下床活動(dòng)。術(shù)后補(bǔ)液:患者術(shù)后至腸鳴音恢復(fù)且排氣前禁食禁水,常規(guī)輸注抗生素、脂肪乳及其他微量元素,本研究納入的患者術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛泵。所有FDGE患者均經(jīng)健康宣教、禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、促胃腸動(dòng)力藥等綜合治療痊愈。

1.3 功能性胃排空障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)

國內(nèi)外對(duì)于FDGE的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不唯一,本研究主要參照文獻(xiàn)[7]進(jìn)行診斷:①手術(shù)后腸道功能已恢復(fù)(排氣),而進(jìn)食后出現(xiàn)胃潴留(頻繁嘔吐、腹痛腹脹)需行胃腸減壓治療,或術(shù)后7日仍需胃腸減壓且24小時(shí)經(jīng)胃管引流量超過1000 ml;②至少一項(xiàng)輔助檢查證實(shí)胃無蠕動(dòng)波,排除胃流出道機(jī)械性梗阻;③無明顯電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡;④未使用對(duì)平滑肌收縮有影響的藥物;⑤無導(dǎo)致胃排空障礙的疾病。

1.4 資料收集

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn),選取可能影響FDGE發(fā)生的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)因素進(jìn)行分析。收集患者的一般資料、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)、不良嗜好(吸煙、飲酒)、腹部手術(shù)史、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況、術(shù)前及術(shù)后外周血化驗(yàn)中的單核細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、鉀離子(K)、白蛋白(albumin,ALB)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)水平以及病理資料等,并計(jì)算出中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)和全身炎癥反應(yīng)指數(shù)(systemic inflammatory response index,SIRI)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示,采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);采用Logistic多因素回歸分析探討回腸膀胱術(shù)后發(fā)生FDGE的危險(xiǎn)因素;采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)判定影響指標(biāo)對(duì)回腸膀胱術(shù)后發(fā)生FDGE的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的臨床資料特征

本研究共納入69例患者作為研究對(duì)象,其中男性59例,女性10例;年齡48～88歲,平均(66.97±7.69)歲;回腸膀胱術(shù)后未發(fā)生FDGE的54例患者為對(duì)照組,發(fā)生FDGE的15例患者為觀察組,觀察兩組患者回腸膀胱術(shù)后發(fā)生FDGE的危險(xiǎn)因素。所有患者均符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 回腸膀胱術(shù)后發(fā)生FDGE的單因素分析

兩組患者的年齡、性別、BMI、基礎(chǔ)疾病、不良嗜好、腹部手術(shù)史、術(shù)前NLR、術(shù)前SIRI、術(shù)前K、術(shù)前Hb、術(shù)前TBIL、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、術(shù)后K、術(shù)后Hb、術(shù)后TBIL、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及病理分期情況無明顯差異(P>0.05)。而觀察組術(shù)后FBG值和手術(shù)時(shí)長高于對(duì)照組,術(shù)前及術(shù)后ALB值低于對(duì)照組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.3 回腸膀胱術(shù)后發(fā)生FDGE的多因素分析

以回腸膀胱術(shù)后發(fā)生FDGE為因變量,上述存在差異的指標(biāo)為自變量,納入logistic回歸分析模型,結(jié)果表明術(shù)前ALB值、手術(shù)時(shí)長和術(shù)后FBG值是回腸膀胱術(shù)后發(fā)生FDGE的獨(dú)立影響因素(P<0.05)(表2和圖1)。

圖1 多因素Logistic回歸分析的森林圖

表2 影響FDGE發(fā)生的多因素分析

2.4 影響因素對(duì)回腸膀胱術(shù)后發(fā)生FDGE的預(yù)測(cè)價(jià)值

應(yīng)用ROC曲線分析術(shù)前ALB值、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后FBG值各單項(xiàng)以及聯(lián)合指標(biāo)對(duì)回腸膀胱術(shù)后發(fā)生FDGE的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果見表3和圖2。

圖2 各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)以及聯(lián)合預(yù)測(cè)FDGE的ROC曲線

表3 各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)以及聯(lián)合對(duì)FDGE的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的癌癥之一,發(fā)病率隨年齡增長而增加且男性高于女性[8]。根據(jù)腫瘤浸潤深度,分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌,大約15%～20%的非肌層浸潤性膀胱癌進(jìn)展為肌層浸潤性膀胱癌[9]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療方式[10];根治性膀胱切除與盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn),但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,以胃腸道相關(guān)并發(fā)癥、感染、心血管并發(fā)癥居多[11]。回腸膀胱術(shù)是臨床中常被選擇的尿流改道術(shù)式之一,與術(shù)后早期胃腸排空障礙的發(fā)生密切相關(guān),因其改變了原有的解剖結(jié)構(gòu),從而影響了術(shù)后腸道功能恢復(fù)。FDGE發(fā)病機(jī)制目前尚未明確,其預(yù)防和治療一直是外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)問題,仍需進(jìn)一步探索及研究。

本研究發(fā)現(xiàn)更長的手術(shù)時(shí)間是回腸膀胱術(shù)后發(fā)生FDGE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn),隨著手術(shù)時(shí)間的延長會(huì)持續(xù)刺激機(jī)體產(chǎn)生炎癥介質(zhì),破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),加重應(yīng)激反應(yīng)[12],此外手術(shù)時(shí)間的延長會(huì)導(dǎo)致患者出血及創(chuàng)傷增加,激活交感神經(jīng)系統(tǒng),從而抑制迷走神經(jīng)及胃腸活動(dòng)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前及術(shù)后白蛋白水平均是回腸膀胱術(shù)后發(fā)生FDGE的影響因素。惡性腫瘤和手術(shù)消耗常使患者處于低白蛋白狀態(tài),而白蛋白水平的降低會(huì)導(dǎo)致血漿膠體滲透壓的降低,使得患者術(shù)后更加容易發(fā)生胃腸壁及吻合口水腫,影響吻合口的愈合,從而產(chǎn)生局限性運(yùn)動(dòng)功能障礙[14-15]。因此,術(shù)前及術(shù)后及時(shí)調(diào)整患者營養(yǎng)狀態(tài)、糾正低白蛋白水平可能有助于減少FDGE的發(fā)生。已有研究血糖水平與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生呈明顯正相關(guān)[16],高血糖可導(dǎo)致自主神經(jīng)病變,使胃張力及運(yùn)動(dòng)功能減弱。Bharucha等[17]對(duì)74例Ⅰ型糖尿病患者進(jìn)行胃排空速率測(cè)定,結(jié)果表明胃排空速率與血糖控制水平、糖尿病本身的并發(fā)癥相關(guān),血糖控制不佳是發(fā)生胃排空障礙的危險(xiǎn)因素,與本研究結(jié)果一致。然而Jain等[18]研究發(fā)現(xiàn)胃排空延遲與血糖控制程度和糖尿病持續(xù)時(shí)間沒有顯著相關(guān)性,這可能需要增加樣本量加以驗(yàn)證。

對(duì)于術(shù)后存在FDGE的患者,胃腸動(dòng)力藥對(duì)胃腸功能的恢復(fù)起重要作用。研究表明術(shù)后服用胃腸動(dòng)力藥后,腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排氣時(shí)間均會(huì)提前[19]。通過咀嚼活動(dòng)也會(huì)使首次肛門排氣時(shí)間提前,咀嚼口香糖可以促進(jìn)胃腸激素分泌以及胃腸動(dòng)力的恢復(fù)。術(shù)后早期下床活動(dòng)能夠減輕患者腰背部肌肉受壓,促進(jìn)患者下肢靜脈回流,同時(shí)促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)[13]。此外,針灸及中草藥治療在一定程度上亦可緩解FDGE癥狀。由于住院時(shí)間較長,還應(yīng)做好病人情緒安撫工作,及時(shí)向患者及家屬解釋病情,消除患者緊張焦慮心理,耐心等待胃動(dòng)力恢復(fù)。

綜上所述,腹腔鏡下根治性膀胱切除回腸膀胱術(shù)后FDGE的發(fā)生與術(shù)前ALB值、手術(shù)時(shí)長和術(shù)后FBG值等影響因素密切相關(guān)。因此,圍手術(shù)期及時(shí)調(diào)整血清白蛋白、血糖水平和縮短手術(shù)時(shí)間有助于減少FDGE的發(fā)生。