1 601例盆腔炎性疾病及其后遺癥患者中醫證型分布特征

羅藝蘋,李茂雅,魏紹斌,王 霞,蔡福梅,甘雨玉,陳雨舟

(成都中醫藥大學附屬醫院,四川 成都 610075)

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)是女性上生殖道感染引起的常見疾病,主要包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎[1]。本病好發于育齡期婦女,其發病率不同國家和地區差異較大,國外報道育齡婦女發病率為2%～12%[2]。盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of pelvic inflammatory disease,SPID),既往稱“慢性盆腔炎”,常因急性期診治不規范或未及時治療,致使病情遷延所致。SPID主要包括慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain,CPP)、盆腔炎性疾病反復發作(recurrent pelvic inflammation of disease,RPID)、不孕癥和異位妊娠[3],嚴重影響育齡婦女的生殖健康和生活質量,是臨床亟待解決的疑難問題。證候是中醫辨證論治的精髓,是指疾病發生發展過程中,通過四診獲得的機體在某一時空條件下,對各種內外因素反應呈現的該階段生理、病理狀態信息綜合判斷的表達[4]。因此,筆者采用臨床流行病學橫斷面調研的方法,于2019年9月至2022年5月對全國范圍內PID和SPID患者進行了臨床問卷調查,以探究不同地區PID和SPID中醫證候的分布特征,以便臨證時在辨證的基礎上重視地域特點,從而提高臨床療效。

1 研究資料

1.1 西醫診斷標準 參照《婦產科學》[3]、《中醫婦科常見病診療指南》[5]、《盆腔炎癥性疾病診治規范(2019修訂版)》[6]制定。

1.2 中醫診斷及辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]、《中醫婦科常見病診療指南》[5]、《盆腔炎(盆腔炎性疾病后遺癥)中醫診療方案》[8]制定。需具備主癥3項或具備主癥2項加次癥2項,其中舌象必備,即可診斷。結合臨床實際情況,可在以下證型上兼有濕熱。濕熱證:帶下量多,色黃質稠或氣臭,小便黃,大便溏而不爽,舌質紅,苔黃膩,脈滑數或濡數。

1.2.1 熱毒熾盛證 主癥:①下腹部劇痛或脹痛拒按;②高熱寒戰,或發熱不惡寒;③帶下量多色黃,或膿血相兼,質稠,臭穢。次癥:①頭痛,惡心,納差,口干喜飲;②月經量多或陰道不規則出血;③小便黃赤,大便干結。舌脈:舌紅,苔黃膩,脈滑數或洪數。

1.2.2 瘀熱內結證 主癥:①下腹部脹痛或刺痛;②腰骶脹痛;③低熱起伏。次癥:①帶下量多,色黃氣臭;②經期腹痛加重;③月經量多或經期延長,或陰道不規則出血;④小便黃赤,大便干結。舌脈:舌紅或暗紅,邊尖瘀點或瘀斑,苔黃膩或白膩,脈弦滑或弦數。

1.2.3 濕熱蘊結證 主癥:①下腹部脹痛;②腰骶脹痛;③帶下量多,色黃味臭。次癥:①低熱起伏,神疲乏力;②月經量多或伴經期延長,或見陰道不規則出血;③經期腹痛加重;④小便黃,大便干燥或溏而不爽。舌脈:舌質紅,苔黃膩,脈弦滑或滑數。

1.2.4 濕熱瘀結證 主癥:①下腹部脹痛或刺痛,痛處固定;②腰骶脹痛;③帶下量多,色黃質稠或氣臭。次癥:①經期腹痛加重;②月經量多或伴經期延長;③神疲乏力,口膩或納呆;④小便黃,大便干燥或溏而不爽。舌脈:舌質紅或暗紅,邊尖瘀點或瘀斑,苔黃膩或白膩,脈弦滑或弦數。

1.2.5 氣滯血瘀證 主癥:①下腹部脹痛或刺痛;②情志抑郁或煩躁;③白帶量多,色白或黃。次癥:①月經先后不定期,量或多或少;②經色暗紅,夾血塊;③胸脅或乳房脹痛;④情志不暢時疼痛加重;⑤脘腹脹滿。舌脈:舌質暗紅,或見瘀斑或瘀點,苔白或黃,脈弦或弦澀。

1.2.6 寒濕瘀滯證 主癥:①下腹部冷痛或刺痛;②腰骶脹痛或冷痛不適;③帶下量多,色白質稀。次癥:①形寒肢冷;②經期腹痛加重,得溫則減;③月經后期,或量少;④色紫黯或夾血塊;⑤大便溏泄。舌脈:舌質暗,或有瘀點,苔白厚或滑膩,脈弦緊或沉弦或沉澀。

1.2.7 腎虛血瘀證 主癥:①下腹部綿綿作痛或刺痛;②腰骶酸痛;③帶下量多,色白清稀。次癥:①勞則腹痛加重;②頭暈耳鳴;③經量多或少;④經血淡暗或夾血塊;⑤夜尿多。舌脈:舌淡暗,或有瘀斑瘀點,苔白或膩,脈沉或澀。

1.2.8 氣虛血瘀證 主癥:①下腹墜痛,纏綿日久;②痛連腰骶,經行加重;③帶下量多,色白清稀。次癥:①經期延長或月經量多;②經色淡暗有塊;③精神不振;④疲倦乏力;⑤食少納呆。舌脈:舌淡暗,或有瘀點瘀斑,苔白,脈弦細或沉澀無力。

1.3 納入標準 ①符合PID或SPID西醫、中醫診斷標準者;②知情同意,并能配合調查的患者;③病例辨證要素齊全,能夠進行辨證。

1.4 排除標準 ①不符合PID或SPID診斷標準者;②合并有心腦血管、腫瘤等重大疾病及精神病患者;③臨床辨證信息不全者。

1.5 研究對象 根據本次調查研究的標準,從2019年9月至2022年5月就診于全國17個省、自治區、直轄市的22家醫院的PID及SPID患者中,共納入1 601例患者。

2 方法

2.1 調查內容 包括患者一般情況、就診時的病情概要及全身伴隨癥狀、與疾病有關的高危因素(如既往手術史、性活動等)、中西醫診斷、中醫證型等。

2.2 調查方法

2.2.1 質量控制 調查人員必須為具有專業知識的婦科臨床醫師或研究生,并對其進行規范化培訓,統一指導用語,按照診斷標準進行疾病診斷,嚴格按照納入排除標準選擇納入對象,填表完畢進行復核,如實整理資料,不篡改、不遺漏。

2.2.2 現場調查 本研究采取橫斷面問卷調查方法,PID或SPID患者在調查人員的指導下填寫問卷,填寫后現場直接收回,將問卷信息錄入病例網絡管理系統。

2.3 數據分析及統計方法 流行病學調查系統后臺導出相關數據至Microsoft Excel工作表,應用SPSS 26.0軟件進行統計分析,一般資料采用描述性分析,中醫證型與地區的關系使用卡方檢驗,若理論頻數低于5的單元格個數超過20%,選用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 全國各地區PID及SPID患者中醫證候類型分布情況 PID共有874例,SPID共有727例;將SPID患者按照診斷標準分別進行統計,將RPID分為急性期和緩解期,因CPP及RPID患者可合并有不孕癥,故同時將合并診斷進行拆分,最終CPP有220例,RPID有612例(急性期335例、緩解期277例),不孕癥有108例。874例PID患者中,中醫證型以濕熱蘊結證為主(358例,占40.96%)。727例SPID患者中,有335例患者為RPID急性期,中醫證型以濕熱瘀結證(75例,占22.39%)、氣滯血瘀夾濕熱證(75例,占22.39%)為主;392例患者為SPID非急性加重期,中醫證型以濕熱瘀結證(151例,占38.52%)為主。各地區PID及SPID患者中醫證型分布比較,差異有統計學意義(χ2=153.020,P<0.05)。見表1、表2。

表1 全國各地區PID和RPID急性期患者中醫證型分布

表2 全國各地區392例SPID非急性加重期患者中醫證型分布

3.2 SPID中醫證型分布情況 SPID中有220例患者表現有CPP,前3位中醫證型依次是濕熱瘀結證84例(占38.18%)、氣滯血瘀證44例(占20.00%)、氣虛血瘀證20例(占9.09%);612例患者表現有RPID,前3位中醫證型依次是濕熱瘀結證187例(占30.56%)、氣滯血瘀夾濕熱證75例(占12.25%)、氣滯血瘀證61例(占9.97%);108例患者表現有不孕癥,前3位中醫證型依次是濕熱瘀結證30例(占27.78%)、氣滯血瘀證18例(占16.67%)、腎虛血瘀證17例(占15.74%)。

3.3 PID和SPID的高危因素分布情況 前10位PID和SPID的高危因素統計結果顯示,無保護性性行為、細菌性陰道病、性生活年齡過小(<18歲)、外陰陰道假絲酵母菌病、經期同房、性生活頻繁(每周超過3次)的分布差異有統計學意義[無保護性性行為:χ2=4.249,P=0.039;細菌性陰道病:χ2=4.155,P=0.042;性生活年齡過小(<18歲):χ2=14.941,P=0.000;外陰陰道假絲酵母菌病:χ2=5.574,P=0.018;經期同房:χ2=3.879,P=0.049;性生活頻繁(每周超過3次):χ2=4.226,P=0.040]。見表3。

表3 PID和SPID的高危因素分布情況

4 討論

4.1 病證分布特點 本次調查結果顯示,CPP占SPID的30.26%;不孕癥占SPID的14.86%,與國外文獻[9]報道的13.8%發病率相近。PID后異位妊娠發生率為正常婦女的8～10倍[3]。既往PID發作1次的患者,CPP和不孕癥的發生率分別為12%和19.5%;發作2次者,不孕癥的發生率增加2倍;發作超過3次者,CPP發生率高達67%[10]。有研究[11]分析指出,PID暴露史會增加卵巢癌的風險,PID暴露超過2次者,患卵巢癌風險是正常者的1.88倍。因此,PID對育齡婦女的生殖健康和生活質量危害極大。

SPID臨床多表現為下腹部墜脹疼痛或腰骶部酸痛,可伴有低熱、疲乏、帶下異常、月經不調等癥狀?，F代醫家多認為,血瘀是SPID的核心病機,濕、熱、寒等余邪與沖任氣血相搏,瘀結于胞宮,胞宮脈絡被阻,不通則痛;久之耗傷正氣,正虛邪戀,胞宮失去氣血濡養,不榮則痛[12]。PID初發多為婦人經行產后血室正開,攝生不慎,致濕熱毒邪乘虛內侵,稽留于胞宮胞脈,若此階段治療不及時,濕熱余邪致氣血瘀阻,濕熱與瘀血內結,則發為SPID[13]。此時,濕熱瘀邪相互膠結難解,合而致病則纏綿難愈。因此,濕熱瘀結是SPID的基本病機,也是臨床最常見的證型,與本次調查結果一致。濕熱與氣血相搏,瘀阻沖任、胞宮胞脈則致CPP,反復發作則致RPID;濕熱瘀阻胞脈,兩精不能相合則致不孕;女性可因喜冷或寒邪侵入人體,傷及沖任、胞宮,血行不暢,凝滯為瘀,則寒凝血瘀;CPP、RPID患者多因疼痛,不孕癥患者多因求子心切而產生不良情緒,致氣機運行受阻,血行不暢,則氣滯血瘀;久病及腎,影響沖任氣血運行,則腎虛血瘀;“久病多虛,久病多瘀”,病久不愈,正氣受損,則氣虛血瘀;CPP、RPID、不孕癥均多以濕熱瘀結為基本病機,同時可兼有肝郁、氣虛、腎虛,該病病情纏綿,病機錯綜復雜,臨床治療更為棘手。

4.2 中醫證型與地域的關系 1 601份問卷調查結果顯示,西南地區樣本量最多,其次為華中、華東、華北、華南、西北、東北。中國幅員遼闊,受各地區氣候環境、地形、飲食等影響[4],同種疾病不同地區中醫證型也有所差別?！秳⑼晁蒯t學全書》曰:“東南方陽也,陽氣降于下,故地下而熱也。西北方陰也,陰氣盛于上,故地高而寒也?！蔽髂系靥巵啛釒?地形以山地為主,雨水多且氣候潮濕。華中為溫帶、亞熱帶季風氣候,氣候溫暖而濕潤,降雨量多。華東屬亞熱帶季風氣候,具有海洋性氣候特點,氣候溫和濕潤,雨水充沛。華北為溫帶季風氣候,夏季多雨。華南為亞熱帶、熱帶季風氣候,全年氣溫較高,雨量豐沛[14]。濕邪侵襲人體,其性重濁、黏膩,加之氣候溫熱,濕郁化熱,濕邪留戀,阻礙氣機,氣血運行不暢,致濕瘀互結,阻滯胞絡,濕熱膠著纏綿,病程冗長,遷延不愈[15],故上述地區多見濕熱瘀結證。女子以肝為先天,易情志不舒,故氣滯血瘀證也較多見。濕熱瘀結證在東北也較多見,可能是該地區氣候寒冷,寒易傷中陽,脾虛生痰,郁而化熱,且飲食多酒食、咸食,酒性辛熱,咸食味厚,易聚濕生痰,困乏脾土,故可出現濕熱。西北多見寒濕凝滯證,因其地處高寒,寒易傷陽,陽虛則不能溫煦臟腑、運化水濕,水濕停滯,濕從寒化,致寒濕內盛,易成寒濕體質。寒濕之邪侵及胞脈,客于沖任,阻滯氣血運行,傷及任帶二脈[16]。

4.3 PID和SPID的高危因素 本次調查結果顯示,PID和SPID的高危因素頻次前10位的依次是人工流產手術史、無保護性性行為、細菌性陰道病病史、性生活年齡過小(<18歲)、清宮手術史、外陰陰道假絲酵母菌病史、經期同房史、診斷性刮宮術史、尿路感染史、性生活頻繁(每周超過3次)。若PID患者長期處于高危致病因素中,再次發生PID的概率為25%[17]?！端貑枴に臍庹{神大論》曰:“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也?！币虼?需加強女性健康教育,注意個人及性生活衛生,加強體檢篩查。若已診斷為PID,則應積極抗感染治療,治愈后應調暢情志,避免過度勞累及不當飲食,增強自身免疫力,所謂“正氣存內,邪不可干”,避免PID再次發生。同時,結合本次調查結果,應避免性生活年齡過小、無保護的性行為,降低陰道炎的發生,減少刮宮術的操作。

本次流行病學調查雖然為全國多中心的樣本,但樣本例數主要集中在西南地區,尤以成都地區多見,其他地域樣本例數較少;同時,此次調查多以患者主觀表述為主,客觀衡量的指標較少,研究難免存在偏倚。未來還需擴大樣本來源,增加其他地區的病例數,進一步探究中醫證型的分布與地區的關系,為因地制宜地辨治PID和SPID提供流行病學依據。

在PID和SPID臨床問卷調查過程中,以下人員提供了大力支持,謹致謝忱!

主要參與人員及單位:魏紹斌(成都中醫藥大學附屬醫院);傅金英(河南省中醫院);夏敏、羅梅(重慶市中醫院);李偉莉(安徽中醫藥大學第一附屬醫院);劉春芬(廣西南寧市中醫醫院);劉麗(黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院);鐘雪梅(西南醫科大學附屬醫院);馮倩怡(廣州中醫藥大學第一附屬醫院);張晉峰(山西省中醫院);李燕(貴州中醫藥大學第一附屬醫院);魏瑋、楊玲(烏魯木齊市中醫院);蔡競(陜西中醫藥大學第一附屬醫院);梁瑞寧(江西中醫藥大學附屬醫院);易瓊(四川省眉山市中醫院);馬惠榮(石家莊市中醫醫院);劉寶琴(中日友好醫院);許玉鳳(山東中醫藥大學附屬醫院);彭霞(四川省德陽市旌陽區中醫院);閆穎(天津中醫藥大學第一附屬醫院);羅福蘭、王美玲(云南省中醫醫院);高濤(杭州市中醫院);朱莉莉(湖北省荊州市中醫醫院)。