新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染與病原菌譜:一項(xiàng)單中心五年研究

李艷敏,張瑞敏,平莉莉,翟麗娜,張曉麗,韓軍月

(1. 河北北方學(xué)院研究生學(xué)院,河北 張家口 075000; 2. 邯鄲市中心醫(yī)院新生兒科,河北 邯鄲 056000)

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit, NICU)收治的大多數(shù)是從產(chǎn)房、手術(shù)室剛出生的危重早產(chǎn)兒,部分早產(chǎn)兒由于在母體宮內(nèi)發(fā)育成熟時(shí)間欠缺,各大系統(tǒng)發(fā)育、完善度欠佳,將面臨更多的有創(chuàng)操作、更長的治療周期及住院時(shí)間[1],極大地增加了醫(yī)院感染的發(fā)生,使早產(chǎn)兒出院時(shí)間延遲,住院費(fèi)用增加,新生兒病死率升高[2]。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),全球每年因醫(yī)院感染導(dǎo)致死亡的新生兒約160萬[3]。新生兒的死亡率代表了一個(gè)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健水平及經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展實(shí)力[4]。隨著臨床廣譜抗菌藥物的使用,在給疾病治愈帶來更多可能性的同時(shí),耐藥菌株也越來越多,給臨床工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。不同國家和地區(qū)新生兒醫(yī)院感染發(fā)生情況各有不同,感染病原菌譜也具有一定的差異性[5]。本研究收集2018年1月1日—2022年12月31日邯鄲市中心醫(yī)院NICU發(fā)生醫(yī)院感染新生兒的臨床病歷資料,分析NICU醫(yī)院感染的病原菌譜情況及變遷,為早期醫(yī)院感染經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物提供參考,降低醫(yī)院感染率及病死率,提高本地區(qū)新生兒整體救治水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 通過杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng),獲取2018年1月—2022年12月某院NICU醫(yī)院感染新生兒的住院號,查閱臨床病歷資料,按照統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集醫(yī)院感染新生兒的基本信息及病原學(xué)資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)出生28 d內(nèi)入住NICU且住院時(shí)間>48 h者;(2)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2021年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6],通過杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)及時(shí)捕捉疑似發(fā)生醫(yī)院感染的病例,由醫(yī)院感染專職人員及臨床醫(yī)生及時(shí)溝通并共同確認(rèn),或者由臨床醫(yī)生主動(dòng)上報(bào),醫(yī)院感染專職人員進(jìn)行審核與確認(rèn)。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院日齡>28 d或住院時(shí)間≤48 h者;(2)入院前獲得、入院時(shí)處于潛伏期及入院48 h內(nèi)獲得的感染;(3)經(jīng)胎盤垂直傳播獲得感染的新生兒;(4)標(biāo)本培養(yǎng)陽性但新生兒無臨床感染表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查無異常,考慮標(biāo)本污染或者定植菌;(5)排除同一新生兒同一部位多次送檢標(biāo)本中檢出的重復(fù)菌株,每例新生兒送檢標(biāo)本培養(yǎng)出的相同菌株計(jì)為1株;(6)有嚴(yán)重先天畸形、免疫功能缺陷疾病、家族遺傳代謝性疾病、基因缺陷疾病者不入組。

1.3 方法

1.3.1 病原菌來源 培養(yǎng)標(biāo)本包括新生兒血、痰、尿、糞便、導(dǎo)管、臍部分泌物、皮膚創(chuàng)口分泌物及皰液、穿刺液(腦脊液、胸腔積液、腹腔積液)等。標(biāo)本采集及送檢過程嚴(yán)格遵循無菌原則,在規(guī)定時(shí)間及時(shí)送檢,血培養(yǎng)陽性者,同時(shí)送檢導(dǎo)管尖端培養(yǎng),幫助判別培養(yǎng)病原菌是污染、定植或者感染。

1.3.2 病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 標(biāo)本送至臨床檢驗(yàn)科,檢驗(yàn)人員嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[7],通過特定方法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫,應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料中符合正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,呈偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)表示,用例數(shù)/株數(shù)或百分比對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述性分析,采用χ2檢驗(yàn)和Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析,P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共調(diào)查NICU新生兒7 597例,發(fā)生醫(yī)院感染240例,其中男性132例,女性108例。醫(yī)院感染新生兒入院日齡均<28 d(中位日齡0 d),194例出生當(dāng)日入住NICU,中位胎齡31 W,中位出生體重1 380 g,住院時(shí)間>2 d(中位住院時(shí)長34 d)。醫(yī)院感染發(fā)病率為3.16%,共發(fā)生263例次醫(yī)院感染,例次發(fā)病率為3.46%,近5年NICU醫(yī)院感染發(fā)病率為2.55%～3.97%,經(jīng)趨勢檢驗(yàn)分析,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.722,P=0.221)。見表1。

表1 2018—2022年NICU新生兒醫(yī)院感染情況

2.2 不同胎齡、出生體重新生兒醫(yī)院感染情況 按胎齡分層,胎齡<28 W新生兒的醫(yī)院感染發(fā)病率最高,為19.48%;按出生體重分層,出生體重<1 000 g新生兒的醫(yī)院感染發(fā)病率最高,為20.41%。不同胎齡新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=676.885,P<0.001);不同出生體重新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=727.168,P<0.001)。不同胎齡、出生體重新生兒醫(yī)院感染情況見表2、3。

表2 2018—2022年不同胎齡新生兒醫(yī)院感染分布情況

表3 2018—2022年不同出生體重新生兒分布及醫(yī)院感染情況

2.3 醫(yī)院感染類型 NICU新生兒醫(yī)院感染類型以血流感染居多,占36.50%(96例),其中23例為中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染;其次是呼吸系統(tǒng)感染,占26.62%(70例),其中下呼吸道感染61例,上呼吸道感染5例,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎4例;將臨床有感染表現(xiàn),血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比或降鈣素原異常,但未發(fā)現(xiàn)明確感染部位者定義為其他部位感染,發(fā)現(xiàn)感染部位不明確者57例(21.67%)。見表4。

表4 2018—2022年新生兒醫(yī)院感染部位分布情況

2.4 醫(yī)院感染病原菌分布及變遷 263例次感染中,共檢出170株病原菌,標(biāo)本來源分別為血72株、痰44株、導(dǎo)管尖端28株、尿15株、腦脊液8株、皰液2株、糞便1株。其中革蘭陽性(G+)菌78株(45.88%),革蘭陰性(G-)菌78株(45.88%),真菌14株(8.24%),見表5。自2019年起G-菌占比呈上升趨勢,G+菌占比逐年下降,經(jīng)趨勢卡方檢驗(yàn)分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為16.283、15.762,均P<0.01),見圖1。

圖1 2018—2022年新生兒醫(yī)院感染檢出病原菌變遷折線圖

表5 2018—2022年新生兒醫(yī)院感染病原菌分布情況

3 討論

醫(yī)院感染即醫(yī)院獲得性感染,是指發(fā)生在住院48 h后的感染,也包括住院期間獲得出院后表現(xiàn)出癥狀的感染[8]。目前醫(yī)院感染是導(dǎo)致全球NICU新生兒患病和死亡的最主要原因[9]。本研究分析NICU新生兒醫(yī)院感染常見致病菌種類分布及變遷情況,對指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物,減少醫(yī)院感染的發(fā)生具有重要意義[10]。

本研究結(jié)果顯示,2018—2022年該院NICU醫(yī)院感染例次發(fā)病率為3.46%,低于國內(nèi)蔣琳等[11]的研究(5.83%),高于王舜欽等[12]的研究(1.85%),表明醫(yī)院感染發(fā)病率在不同地區(qū)、不同醫(yī)院具有差異,分析原因可能與醫(yī)院所處地域氣候環(huán)境、醫(yī)院等級、病房面積、同期住院人數(shù)、醫(yī)護(hù)人員數(shù)量和收治新生兒病情嚴(yán)重程度等相關(guān)。發(fā)達(dá)國家較先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)手段和醫(yī)療設(shè)備,使得更低出生體重、更小胎齡的危重早產(chǎn)兒得到救治和生存的機(jī)會(huì),同時(shí)也提高了醫(yī)院感染的發(fā)病率,這也是國內(nèi)NICU醫(yī)院感染發(fā)病率往往低于國外發(fā)達(dá)國家[13]的原因。本研究中自2019年起住院新生兒人數(shù)逐年下降,而醫(yī)院感染發(fā)病率卻呈上升趨勢,分析原因一方面可能是受新型冠狀病毒感染疫情的影響,部分患病新生兒留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)治;另一方面,隨著近幾年醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步和輔助生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展,收治的更小胎齡、更低體重早產(chǎn)兒占比增加,中央導(dǎo)管、呼吸機(jī)的使用率較前有所增加。

從整體來看NICU醫(yī)院感染類型主要為血流感染,其次是呼吸系統(tǒng)感染,與國內(nèi)蔣琳等[11]的研究中NICU醫(yī)院感染以呼吸系統(tǒng)感染占首位略有差異,分析原因可能和標(biāo)本送檢有關(guān),本研究中醫(yī)院感染血培養(yǎng)送檢率達(dá)97.08%,而痰培養(yǎng)送檢率僅72.92%。不同感染類型病原菌具有明顯差異,本研究血流感染以葡萄球菌屬為主,居前3位的病原菌分別為葡萄球菌屬、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌;呼吸系統(tǒng)感染中分離出肺炎克雷伯菌和葡萄球菌屬占比最高,其中下呼吸道感染中居前3位的病原菌為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和大腸埃希菌,提示醫(yī)院感染早期抗菌藥物的選擇應(yīng)重點(diǎn)覆蓋以上幾種病原菌。本研究共檢出170株病原菌,居前3位的分別是肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、腸球菌屬。革蘭陽性菌中葡萄球菌屬檢出率最高,其次是腸球菌屬;革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌占比最高,其次是鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌,與國外研究[14]基本一致。葡萄球菌屬普遍存在于自然界、人與動(dòng)物的皮膚及皮膚與外界相通的腔道中,肺炎克雷伯菌廣泛存在于人體呼吸道和腸道內(nèi),均為條件致病菌,相對于成人而言,新生兒特別是低體重、低胎齡的早產(chǎn)兒免疫功能不健全,更容易遭受病原菌的侵襲而致病,而且用于維持生命或提供營養(yǎng)支持的醫(yī)療設(shè)備(如呼吸機(jī)、各種導(dǎo)管置入等)本身就是潛在的感染隱患,很有可能成為病原菌入侵機(jī)體的門戶[15]。定期對病房環(huán)境進(jìn)行清潔消毒,對重復(fù)使用設(shè)備的清潔去污,以及醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生等感染防控措施均顯得格外重要。

本研究中2020年以前醫(yī)院感染病原菌以G+菌為主,2019年開始G+菌比例呈現(xiàn)下降趨勢,2020年以后G-菌比例超過G+菌占據(jù)主導(dǎo)地位并持續(xù)上升。雖然近幾年G+菌占比呈下降趨勢,但是G+菌中的葡萄球菌可引起機(jī)體局部或者全身的炎癥反應(yīng),特別是有著“超級細(xì)菌”稱號的金黃色葡萄球菌耐高溫能力強(qiáng),很難從環(huán)境中將其殺滅,而且隨著廣譜抗菌藥物廣泛應(yīng)用于臨床,耐藥菌株的出現(xiàn)逐年上升,特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的出現(xiàn),成為臨床感染控制的一大難題。研究[16]表明,金黃色葡萄球菌雖然在NICU中相對少見,但常常引起血流感染,對新生兒的神經(jīng)發(fā)育預(yù)后造成不良影響,而且致死率相對較高,仍然要引起足夠重視。

綜上所述,新生兒是發(fā)生醫(yī)院感染的高發(fā)人群,肺炎克雷伯菌和葡萄球菌是近5年NICU醫(yī)院感染最常見的菌群,NICU醫(yī)院感染早期抗菌藥物的選擇應(yīng)盡量覆蓋研究中的常見菌群。醫(yī)院感染常見病原菌隨著時(shí)間改變而動(dòng)態(tài)演變,而且具有地域差異,不可盲目參考其他機(jī)構(gòu),臨床上對可疑醫(yī)院感染新生兒應(yīng)及時(shí)送檢標(biāo)本,提高病原學(xué)標(biāo)本的送檢率,定期分析本地區(qū)醫(yī)院感染病原菌種類及變遷情況,避免感染早期臨床廣譜抗菌藥物的濫用,有的放矢,減少耐藥菌株的產(chǎn)生,有效降低醫(yī)院感染發(fā)病率,進(jìn)而降低新生兒病死率。

本研究數(shù)據(jù)來源于單中心NICU,不能代表該地區(qū)的總體水平,未來可開展本地區(qū)多中心醫(yī)院感染研究,為當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染新生兒的診療提供依據(jù),促進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。