某老年病醫(yī)院綜合管理對使用抗菌藥物治療前病原學送檢效果的研究

李蘭川,王逸菲,吉利春,楊 柳,黃承琴△

(重慶市第十三人民醫(yī)院:1.醫(yī)院感染管理科;2.呼吸內(nèi)科,重慶 400053)

近年來,不合理使用抗菌藥物導致細菌耐藥性增加的問題已成為全球日益嚴重的公共衛(wèi)生問題之一[1]。合理、規(guī)范地使用抗菌藥物的前提是抗菌藥物使用前標本的及時、準確、規(guī)范采集及送檢。為此我國從2011年起每年在全國范圍內(nèi)持續(xù)開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動,將微生物標本送檢率作為抗菌藥物臨床合理應用的重要質(zhì)量控制指標之一[2],每年11月第三周為“世界提高抗菌藥物認識周”。2021年國家3個專業(yè)質(zhì)量控制中心聯(lián)合提出“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率”專項行動指導函,并將其作為國家10個醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標之一[3]。為加強抗菌藥物臨床應用管理、有效遏制細菌耐藥本院于2022年1月開始實施抗菌藥物治療前病原學送檢率等指標綜合干預措施及相關監(jiān)測,將抗菌藥物使用前病原微生物標本送檢率等指標納入醫(yī)院感染管理工作重點內(nèi)容之一,取得良好成效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2020年1月至2022年12月某院治療性使用抗菌藥物的住院患者20 285例作為研究對象,其中2020年1月至2021年12月為綜合管理前(13 156例),2022年1月開始實施提高臨床微生物標本送檢質(zhì)量的綜合管理干預措施,2022年1-12月為綜合管理后(7 129例)。抗菌藥物使用方式為靜脈輸注等全身用藥方式。剔除同一患者重復檢出菌株。

1.2方法 2022年1月開始實施綜合管理,具體方法如下。

1.2.1召開多部門協(xié)調(diào)會 由醫(yī)院感染管理科牽頭,召集醫(yī)務、護理、藥劑、檢驗、信息等部門召開關于開展綜合管理工作協(xié)調(diào)會,根據(jù)國家文件要求結合醫(yī)院實際明確各自職能職責[3]。

1.2.2健全利用信息化系統(tǒng) 為促進抗菌藥物治療前病原學送檢等指標的準確監(jiān)控及數(shù)據(jù)提取使用醫(yī)惠系統(tǒng)使用的移動護理掃碼終端(PDA)掃描與住院醫(yī)師站、住院標本采集系統(tǒng)相結合的方式,信息化記錄標本送檢信息及抗菌藥物具體使用時間:(1)完善所有病區(qū)網(wǎng)絡設置,滿足掃描需要;(2)配齊配足醫(yī)惠系統(tǒng)PDA掃描儀;(3)在系統(tǒng)上安裝專門的板塊用于各類數(shù)據(jù)的提取。

1.2.3建立專項行動方案 印發(fā)《提高住院患者使用抗菌藥物治療前送檢專項行動方案》,綜合各科室前2年標本送檢的基礎值與各科室充分溝通后根據(jù)科室特點分別制定不同的臨床微生物標本送檢考核標準,共設4項考核指標,包括住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率(≥25%、≥40%、≥50%、≥70%)、醫(yī)院感染診斷相關病原學送檢率(≥70%、≥80%、≥90%)、重點藥物聯(lián)合使用前病原學送檢率(100%)、逐步提高無菌標本送檢率。同時,建立獎懲制度,每低于1個百分點扣績效200元,全年達標獎勵績效1 000元。

1.2.4開展相關知識培訓 (1)檢驗科定期開展系統(tǒng)性臨床微生物標本采樣、送檢全員培訓、考核等,強化“規(guī)范操作,及時送檢,合理用藥”理念;(2)根據(jù)每月考核結果對病原學送檢率較低的科室,醫(yī)院感染專職人員與臨床科室一起查找原因,針對性再次培訓,重點強調(diào)微生物標本送檢范圍、要求及注意事項等。

1.2.5每月反饋,指標納入質(zhì)量考核 每月匯總反饋各科室指標完成情況,下發(fā)持續(xù)整改記錄單,按《提高住院患者使用抗菌藥物治療前送檢專項行動方案》進行績效考核,每季度在醫(yī)院各級各類會議上進行通報。

1.2.6評價指標

1.2.6.1抗菌藥物治療前病原學送檢率 包括住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率、限制級抗菌藥物治療前病原學送檢率、特殊級抗菌藥物治療前病原學送檢率等。

1.2.6.2醫(yī)院感染診斷相關病原學送檢率 指醫(yī)院感染診斷相關病原學送檢病例數(shù)占同期發(fā)生醫(yī)院感染病例總數(shù)的百分率。

1.2.6.3重點藥物聯(lián)合使用前病原學送檢率 指接受2個或以上重點藥物聯(lián)合使用前病原學送檢病例數(shù)在同期住院患者中接受2個或以上重點藥物聯(lián)合使用病例數(shù)的百分率。

1.2.6.4無菌標本送檢率 指無菌標本在所有微生物標本所占百分率。無菌標本包括血液、胸腔積液、腹腔積液、腦脊液、關節(jié)穿刺液等。

1.2.6.5住院患者抗菌藥物使用情況 包括住院患者抗菌藥物使用強度、抗菌藥物使用率等。

1.2.6.6病原學送檢項目 包括微生物培養(yǎng)及藥敏試驗、顯微鏡檢查、免疫學檢測、分子快速診斷、相關標志物等。

1.3統(tǒng)計學處理 應用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料以率或構成比表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1綜合管理前后各項病原學送檢情況比較 綜合管理后住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率、限制級抗菌藥物治療前病原學送檢率、醫(yī)院感染診斷相關病原學送檢率均明顯高于綜合管理前,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);重點藥物聯(lián)合使用前病原學送檢率高于綜合管理前,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。綜合管理前后特殊級抗菌藥物治療前病原學送檢率均為100.00%。見表1。

表1 綜合管理前后各項病原學送檢情況比較[%(n/n)]

2.2綜合管理前后無菌標本送檢率、陽性率比較 綜合管理后無菌標本送檢率較綜合管理前略微提升,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);總體標本陽性率較綜合管理前略有下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 綜合管理前后無菌標本送檢率、陽性率比較[%(n/n)]

2.3綜合管理前后住院患者抗菌藥物使用情況比較 2020-2022年住院患者抗菌藥物使用強度分別為39.16、38.75、40.27,綜合管理前后無明顯變化,甚至未達到目標值(≤40);住院患者抗菌藥物使用率逐年增加,分別為46.32%(5 703/1 2312)、46.68%(5 898/12 635)、46.79%(4 889/10 449),差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.566,P=0.753)。

3 討 論

抗菌藥物在治療病原學微生物感染中發(fā)揮著重要作用,但由于長期不合理使用導致細菌耐藥日益嚴重[4],大大增加了感染性疾病治療的難度[5]。多年來的實踐證明,我國在臨床實踐中加強抗菌藥物合理使用的措施是有效的[6]。

本研究結果顯示,采取綜合管理措施后住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率、限制級抗菌藥物治療前病原學送檢率、醫(yī)院感染診斷相關病原學送檢率、重點藥物聯(lián)合使用前病原學送檢率、無菌標本送檢率均有所提升,但綜合管理前后重點藥物聯(lián)合使用前病原學送檢率、無菌標本送檢率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜合管理前本院已采取系列措施提高病原學標本送檢率,送檢率雖已達到國家衛(wèi)生健康委員會相關要求[7-8],但由于信息系統(tǒng)不健全,導致部分治療性使用抗菌藥物的患者未全部納入統(tǒng)計范圍,結果可能不準確。綜合管理后臨床微生物標本送檢率進一步提升。通過建立專項行動方案等多項綜合干預措施增強了臨床醫(yī)務人員送檢意識,對提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率具有良好效果,與周寧等[9]研究結果一致。但臨床微生物標本送檢率高并不能代表送檢質(zhì)量好,高質(zhì)量的微生物標本對細菌耐藥性監(jiān)測和合理應用抗菌藥物至關重要,不合格標本可能會誤導臨床治療[10-11]。推測病原學送檢率的提升部分原因可能為臨床醫(yī)務人員單純?yōu)橥瓿煽己酥笜诉M行病原學送檢。考核病原學標本送檢率僅是手段,送檢率達標并不能說明送檢標本質(zhì)量高。為此本研究對每年無菌標本送檢率、總體標本陽性率、重點藥物聯(lián)合使用前病原學送檢率、住院患者抗菌藥物使用強度、住院患者抗菌藥物使用率進行了研究,結果顯示,綜合管理后無菌標本送檢率及重點藥物聯(lián)合使用前病原學送檢率均較綜合管理前略微提升,大部分科室能達到年初目標值,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。總體標本陽性率較綜合管理前略有下降,住院患者抗菌藥物使用率無明顯提高,住院患者抗菌藥物使用強度未達到目標值(≤40)。綜合干預措施對抗菌藥物使用強度的降低無明顯作用,與劉波等[2]研究結果存在差異。考慮原因:(1)送檢標本質(zhì)量尚有待于進一步加強。標本采集送檢過程的正確性會影響微生物鑒定結果的正確性[12-14],加強無菌操作及標本采集流程培訓、強化環(huán)節(jié)管理、提高標本合格率及結果準確性也是合理指導臨床使用抗菌藥物的重要措施[15-16]。(2)臨床科室醫(yī)務人員對病原學送檢重視程度仍不足,目前存在個別標本護士未使用醫(yī)惠系統(tǒng)PDA掃描及檢驗科未及時使用住院標本采集系統(tǒng)錄入的情況。(3)信息化提取數(shù)據(jù)環(huán)節(jié)仍需加強。仍存在標本名稱打印錯誤、缺少臨床醫(yī)師開具抗菌藥物醫(yī)囑時病原學送檢是否完成的提示等問題。信息技術也是優(yōu)化抗菌藥物使用的策略之一[17]。張潔等[18]研究結果顯示,目前二級醫(yī)院病原學送檢相關信息系統(tǒng)及功能、病原學檢驗項目等還需繼續(xù)完善,以增強綜合監(jiān)測能力。(4)由于2022年新型冠狀病毒感染原因,病區(qū)患者病情較以前明顯加重,患者數(shù)量較前減少。此外綜合管理干預實施對醫(yī)院感染診斷相關病原學送檢率的提升有顯著效果。劉善善等[19]研究結果顯示,病原學送檢率的提高對降低醫(yī)院感染診斷漏報率具有積極影響,可為醫(yī)院感染診斷提供依據(jù)。下一步研究將對醫(yī)院感染診斷相關病原學送檢率提升后醫(yī)院感染漏報率等臨床效果評價指標開展研究。

綜上所述,通過綜合管理有效提高了治療性使用抗菌藥物病原學送檢率及醫(yī)院感染診斷相關病原學送檢率,但對臨床抗菌藥物使用及細菌耐藥性暫未見明顯改善作用,需進一步加強信息化平臺建設,加強綜合管理措施實施,加強標本送檢質(zhì)量,加強無菌標本送檢,提高標本陽性率,提高病原學送檢結果對臨床用藥的指導意義,為我國老年病醫(yī)院提高病原學送檢率綜合管理制度制定提供理論依據(jù)。