小組式自我管理模式在全科住院醫師規范化培訓管理中的應用*

王玉容,冷曉暉

(電子科技大學附屬綿陽醫院/綿陽市中心醫院全科醫學科,四川 綿陽 621000)

隨著經濟快速發展和人民生活水平不斷提高,人口結構的老齡化導致慢性非傳染性疾病的發病率逐年升高[1],專科化的醫療服務模式已經不能滿足居民的健康需求,在這個特殊的歷史時期,全科醫學適時崛起,承擔了這一重要歷史使命,掀起了一場醫療服務模式的改革[2]。全科醫學能夠做到立足基層、服務群眾,通過雙向轉診實現小病在社區、大病進醫院、疑難雜癥到綜合醫院的合理就醫模式[3]。有效的分配和合理利用全社會有限的醫療衛生資源,緩解了我國盲目就醫、看病難、看病貴不合理現象,是保障我國公民健康的必然選擇[4]。目前全球不同國家的全科服務能力差異較大,在北美、歐洲等發達地區,全科醫療模式建立較早,并在不斷的改進中趨于成熟,例如英國,全科醫師向社區居民提供全方位的醫療服務,約占醫生總數40%的全科醫師便可滿足英國90%的社區醫療需求[5],極大地節約了醫療成本和醫療資源。相較于歐美發達國家,我國的全科醫學起步較晚,雖然國內已經引入全科醫學近20年,但全科醫學教育仍面臨諸多挑戰,尤其是建立符合中國國情的全科醫師培養模式仍存在較多問題[6]。本科作為國家級全科醫師規范化培訓基地,承擔著川西北地區全科醫師的培養任務,為了更好地完成國家賦予的任務,本科不斷就全科醫師培養模式進行探索和改進,結合國內外先進的教學理念,創新性的提出“小組式自我管理”培養模式,并做了大量研究工作并進行驗證,發現其能明顯提高全科醫師的培訓效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性、非隨機對照研究,選取2016-2021年在本院參加全科住院醫師規范化培訓(全科規培)的全科醫學生160名作為研究對象。納入標準:(1)大學本科,臨床醫學專業;(2)熱愛全科醫師,甘愿獻身基層;(3)對臨床研究感興趣;(4)自愿參加各種培訓并能完成相應調查;(5)能順利完成3年培訓計劃。入培時自愿選擇是否加入小組式自我管理,其中接受常規培養模式的80名全科醫學生作為對照組,其中接受小組式自我管理培養模式的80名全科醫學生作為觀察組;培訓時間為1年。觀察組學生中,男39例、女41例,平均年齡(23.7±1.6)歲。對照組學生中,男37例、女43例,平均年齡(23.5±1.5)歲。

1.2方法

1.2.1對照組 按照全科醫學生培養手冊要求,在院內各臨床專科進行輪轉,輪轉期間按照相關科室要求進行患者收治、病歷書寫和一線值班;在外科輪轉期間需要作為助手參加手術;參加科室小講課、教學查房、疑難病例討論、死亡病例討論、術前討論和技能培訓,掌握相關專科常見病和多發病的臨床診治,并參加科室出科考核。在醫院配套社區完成社區實踐,包括全科門診、公共衛生、預防接種和家屬訪視,在上級醫師的指導下完成培訓任務。

1.2.2觀察組 小組式自我管理培養模式是常規培養模式的一種補充,是小組式培養模式的一種升華,是以規培學員為主體的小組式培養模式。將規培學員隨機分為不同學員小組,每組10人,每位學員輪流擔任組長;組長針對當前的學習難點及短板設計訓練內容,并邀請指導教師參加,每周1次,并提前3 d公布,要求學員認真復習教科書的同時通過文獻檢索掌握國內外最新研究進展;采取模擬實踐訓練方式,內容包括:(1)自我介紹;(2)病史采集;(3)醫患溝通及人文素養;(4)體格檢查;(5)相關輔助檢查的解讀;(6)診斷、診斷依據及鑒別診斷;(7)治療方案的規劃;(8)國內及國際治療現狀的闡述;(9)國內和國際最新研究進展的解讀;(10)相關臨床操作的現場演示;(11)出院標準的設定;(12)出院后社區管理重點及門診隨訪規劃。使全科醫學生身臨其境,通過模擬實踐訓練,培養溝通能力、心理承受能力、人文關懷能力、技能操作能力、自我學習能力、文獻查閱能力和團隊協助能力。小組成員共同查閱文獻、一起學習、共同進步;并在這一過程中發現自身不足,激發主動學習的興趣和培養團隊意識;提高學生臨床表達能力和醫患溝通技能,培養良好的醫學人文素養;可以將臨床教學與人文教學并重,專業技能與溝通技能交融,同時提高其臨床和科研能力。

1.2.3教師對學員的考核評價 考核地點在全科醫學科示范教室和病房,考核團隊由3名副主任醫師以上職稱全科師資專家組成。隨機抽取1名科教科工作人員進行全程監督。考核形式:學員按標準化流程接診患者,考核時間40 min,教學秘書全程參與。考核內容:首先在科室電子病歷中隨機挑選1例住院患者,與患者及家屬溝通獲得同意;學員將此患者作為新入院患者進行接診;完成以下步驟:(1)病史采集。內容包括自我介紹、具體內容、人文關懷和溝通技巧;(2)體格檢查。內容包括查體步驟、人文關懷、溝通能力和操作規范;(3)病歷書寫。內容包括醫學用語、內容完善、邏輯思維和歸納總結;(4)診療計劃。內容包括診療思維、診療方案、診療過程和前沿進展;(5)出院隨訪。內容包括出院標準、雙向轉診、健康教育和社區管理;考核過程中注重學員人文關懷、醫患溝通技巧、基礎知識掌握和醫學文獻檢索能力。考核專家根據學員在醫患溝通、人文關懷、基礎知識、臨床思維、體格檢查、病歷書寫、綜合能力的表現情況進行現場打分,每項評分滿分為100分,由教學秘書收集評分表并匯總,由科教科工作人員進行監督以保證公平。

1.2.4學員對師資團隊的評價 考核完成后,由科教科工作人員向被考核學員發放“規培學員對師資團隊評價表”,科教科工作人員介紹本次評價目的及考核標準,內容包括:師資團隊組織管理、培養模式、培訓效果的滿意度,每項100分,由科室教學秘書收集評分表并匯總,由科教科工作人員進行監督以保證公平。

2 結 果

2.1教師對2組全科規培學員評價比較 教師對觀察組學員醫患溝通、人文素養、臨床思維、體格檢查、綜合能力的考核評分明顯高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。教師對觀察組學員基礎知識、病歷書寫的考核評分與對照組比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 教師對2組全科規培學員評價比較分)

2.22組全科規培學員對教師評價比較 觀察組學員對師資團隊組織管理、培養模式、培訓效果的滿意度高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組全科規培學員對教師評價比較分)

2.32組學員初次執業醫師通過率比較 觀察組學員通過率[100.00%(80/80)]高于對照組[93.75%(75/80)],差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

目前我國醫療衛生資源分布不均衡,優質醫療資源過度集中于中大型城市,基層衛生資源分布匱乏;為緩解看病難、看病貴的難題,國家提出發展全科醫學、開展雙向轉診,實現小病在社區、大病在醫院的目標,加快培養合格全科醫師以充實基層衛生機構,從根本上解決目前結構性的醫療衛生保障難題[7]。全科醫師是初級衛生保健、社區衛生服務的中堅力量;國家高度重視全科醫師隊伍的建設,培養優秀的全科醫師,為基層衛生系統輸送合格的醫療人才,是完成我國三級診療醫改目標的基本保障。2018年國務院頒布了全科醫師培養和激勵機制,提出了加強全科醫學建設的重要舉措[8];而如何培養合格的全科醫師成為重中之重。目前我國全科醫師培養模式為“5+3”,即5年臨床本科+3年全科規培[9]。全科規培學員在綜合醫院臨床科室輪轉期間,由相關專業的專科醫師帶教,而專科醫師缺乏全科思維,帶教過程側重于專科疾病的診治,缺乏對疾病的預防和全程管理的帶教,不利于學員全科思維的培養[10]。全科醫師的培養應以社區衛生需求為導向,以常見病、多發病為根基,建立以適應基層衛生需求為目標的培養模式[11]。目前,我國全科規培還處于初級階段,既需要借鑒國外的經驗又需要結合我國國情,需要不斷的探索才能培養合格的全科醫師[12]。

全科醫師的培養與專科醫師有本質區別,需要建立與之相對應的醫學教育體系[13]。全科醫生除具備扎實的醫學基礎知識外,還需具備一定的醫患溝通能力、人文關懷能力和團隊協作能力[14]。2005年世界家庭醫生組織提出全科醫師應具備6種核心能力:基層保健管理能力、以患者為中心的照顧能力、綜合性服務能力、社區為導向的服務能力、解決具體臨床問題的技能和提供全面整體服務的能力[15]。美國畢業后醫學教育認證委員會提出全科醫師需具備6項勝任力:患者照護、醫學知識、基于實踐的學習和提高、人際溝通技巧、職業素養和基于系統的實踐[16]。目前,傳統的培養模式聚焦于基礎知識和臨床技能的提高,忽略了醫患溝通與團隊協作能力的培養[17]。做為國家級全科醫師培訓基地,本科對全科規培學員的培養模式進行不斷探索,首先將學員進行分組,每組10人,1位組長,組長由組員輪流擔任;實施學員對學員的管理,激發團隊協作的積極性;同時要求組長根據近期學習上遇到的難點設定疾病專題,邀請指導教師參加,定專門時間由學員進行專題疾病的場景模擬,并在這一過程中發現自身不足,激發學員主動學習的興趣。通過這種培養模式將臨床思維、溝通能力、團隊合作貫穿于培訓的全過程,能同時提高規培學員發現問題、收集資料、查詢文獻、自主學習的能力。

本科建立的小組式自我管理培訓模式由學員自我確定培訓內容、時間和地點,自我決定是否邀請指導教師參加;培訓內容提前3 d進行內部公示,學員提前收集相關資料,查閱國內外相關文獻,掌握相關疾病的最新診療指南和國內外研究最新進展;按照臨床執業醫師考核標準對相關臨床操作進行掌握;激發主動學習的興趣和培養團隊的意識;讓全科規培醫師在臨床培訓中掌握全科理念,了解今后就業環境和專業需求,學習有的放矢,培養獨立診療能力,有利于全面提高全科規培學員的綜合能力,盡早實現與全科崗位的無縫對接。從本研究看采用小組式自我管理培訓模式培養的全科醫師醫患溝通、人文素養、臨床思維、體格檢查、綜合能力明顯高于采用常規模式培養的全科醫師,同時提高了學員的滿意度,加強了教師與學員之間的聯系,為以后工作中雙向轉診、三級診療模式的實施打下堅定基礎。

小組式自我管理培訓模式強調以團隊為基礎,以問題為中心,采用自我向導式學習充分激發全科規培學員的自主性學習興趣;快速建立臨床思維能力、專業操作能力、團隊協作能力、溝通能力、文獻查閱及科研能力,短時間內提高其對臨床常見病、多發病的識別、診斷、處理能力,做到理論與實踐相結合,充分提升學員臨床綜合素質,從而達到全科醫師培養的標準化,培養出既符合我國國情又達到國際標準的高質量的全科醫師。