按病種分值付費下克羅恩病患者住院費用分析*

林楚芝,黃立基,莊文敏,潘 宇,靳 娟△

(1.廣東藥科大學,廣東 廣州 510310;2.暨南大學,廣東 廣州 510632;3.中山大學附屬第一醫院,廣東 廣州 510080)

克羅恩病(CD)是一種病因未明、病情反復的慢性非特異性腸道炎癥性疾病,隸屬于炎癥性腸病(IBD)。常發生于青年期,主要表現為腹瀉、腹痛、體重減輕等癥狀[1]。過去,IBD主要流行于西方國家,如今已成為全球性疾病[2]。近年來,我國CD發病率和患病率快速上升,華東地區較高[3]。據中國疾病預防控制中心統計,預計到2025年,我國IBD將有150萬例[4]?？紤]到CD治療費用高負擔性[5],加之我國老齡化社會的趨勢,在全球流行病學模式不斷變化的背景下,急需關注其對醫保基金的影響[6]。廣州市于2018年起全面實施住院費用按病種分值付費,并在降低患者經濟負擔方面效果顯著[7]?，F按病種分值付費政策已實施4余年,但針對政策實施后對CD患者住院費用影響的評價鮮見。本文將基于DIP政策大背景,結合相關政策改革,探究廣州市某三甲醫院2018-2020年CD住院患者費用變化情況及其影響因素,以及影響DIP政策的主要因素,為控制費用不良增長,完善DIP相關政策,減輕患者經濟負擔提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018-2020年廣州市某三甲綜合醫院主要診斷為CD患者作為研究對象,共657例。其中男465例,女192例;年齡19～39歲,平均(31.11±11.98)歲。納入標準:采用DIP付費方式結算、主要診斷為CD的住院患者。國際疾病分類標準編碼范圍為K、K50.0、K50.1、K50.8、K50.9。收集指標包括:年齡、性別、病種類別、費用偏差病例、分值、住院總費用、藥費、檢驗檢查費、材料費、治療費、手術費和其他費用。基于《國家臨床版3.0手術操作編碼(ICD-9-CM3)》確定患者手術情況。

1.2方法 描述住院費用構成比、手術治療情況及DIP相關指標基本情況。對2018-2020年住院費用構成比中排名前3的子項目進行趨勢性描述及差異性分析。將住院總費用與時間、性別、年齡、病種類別及手術情況進行單因素分析后,具有統計學差異的因素再行多因素分析。

2 結 果

2.12018-2020年CD住院患者費用構成情況比較 CD患者住院總費用中位數6 540.0元,其中手術費中位數最高,為7 292.3元。住院費用前3項依次為材料費、藥費和檢驗檢查費。見表1。

表1 2018-2020年CD住院患者費用構成情況(元)

2.2手術治療情況 本研究共21例患者接受手術治療,病例數逐年增長,2019-2020年由9例增至12例。其中,以核心病種居多15例(71.4%),綜合病種6例(28.6%);非費用偏差病例10例(47.6%),>2倍費用偏差病例9例(42.9%),≤50%費用偏差病例2例(9.5%)。分析發現,>2倍費用偏差病例中4例(44.4%)為綜合病種。

2.3DIP政策相關指標基本情況 CD患者例均分值逐年升高,由368.9分升至814.7分,增幅達120.8%。病例組合指數(CMI)從0.331升至0.765,增幅達131.1%。2019-2020年非費用偏差病例數劇增,占比達94.5%,<50%費用偏差病例數明顯下降,差異有統計學意義(χ2=307.202,P<0.001)。見圖1、2。

圖1 2018-2020年CD例均得分及CMI值變化情況

圖2 2018-2020年CD住院費用偏差病例變化情況

2.4前3項住院費用逐年變化情況比較 結果顯示,檢驗檢查費中位數在2018-2019年呈增長趨勢,同比增長25.7%;2019-2020年增長基本不變,逐年由54.8%降至33.0%。2018-2020年中位數比較,差異均有統計學意義(Z=30.19,P<0.001)。人均檢驗檢查費占比由59.4%降至27.5%。

藥費中位數及其占比逐年增高,2018-2019年藥費中位數同比增長近170倍;2019-2020年增長迅猛,同比增長高達3 000倍,占比由12.3%增長至47.2%。2018、2019年的中位數分別與2020年比較,差異均有統計學意義(Z= 332.09,P<0.001);材料費中位數先降后升,由13.6%升至16.6%,再降至8.8%。2018、2019年的中位數分別與2020年比較,差異均有統計學意義(Z=19.69,P<0.001)。人均材料費占比由7.4%升至7.5%,再降至2.9%。見表2、圖3。

圖3 2018-2020 CD住院患者費用構成條圖

表2 2018-2020年前3項住院費用變化情況比較(元)

2.5住院總費用單因素分析 年份、年齡、病種類別和手術情況對住院總費用有影響(Z=148.466、10.620、4.110、6.505,P<0.05),2020年住院總費用中位數最高,40～<60歲、綜合病種、接受手術治療患者的住院總費用中位數較高。不同年齡組與CD患者所獲實際分值比較,差異有統計學意義(Z=9.244、P=0.026)。兩兩比較后,40～<60歲組所獲分值平均值為378.7,高于19～<40歲組的317.2(Z=-2.945、P=0.019)。見表3。

表3 住院總費用單因素分析

2.6住院總費用多因素分析 以住院總費用中位數為閾值,將研究對象分為低負擔組和高負擔組。將單因素分析有意義的變量作為自變量納入logistic多因素回歸模型中進行分析(R2=0.325,χ2=183.405,P<0.001)。結果顯示,2020年、接受手術治療分別與住院費用高負擔發生風險呈正相關。見表4。

表4 住院總費用多因素分析

3 討 論

3.1控費效果較理想,藥費管控阻力仍較大 本研究結果顯示,多項住院費用平均水平逐年升高,尤其是藥費?？紤]原因如下:(1)檢驗檢查費的增長可能與疾病診療需求有關。目前CD常規檢查包括結腸鏡檢查和黏膜組織活檢,屬于疾病診斷和復查的重要項目[8]。基于就診人數逐年增加的情況,2018-2019年檢驗檢查平均費用的增長可能與疾病臨床診療增加有關。2019-2020年檢驗檢查平均費用基本不變,人均費用占比在2020年降至27.5%,提示檢驗檢查費控制較好,可能與廣東省衛健委在2010年下發,2020年1月完善的同級醫療機構檢查檢驗結果互認有關[9]。(2)藥費劇增與營養制劑使用或新型生物制劑上市有關。近年來,營養制劑因療效佳、不良反應少、預后更佳的特點,逐漸成為CD治療臨床首選用藥[10]。但因其價格昂貴,故不排除平均藥費劇增來源于患者營養制劑使用增加。此外,藥費劇增還可能與2019-2020年國內上市的新型生物制劑有關,如烏司奴單抗(喜達諾)[11]。相比于傳統使用的抗TNF-α抑制劑,烏司奴單抗具有起效快、療效顯著和安全性高的優勢。在治療傳統藥物或抗腫瘤壞死因子α治療失敗的中、重度CD中發揮重要作用[12]。但因其在2022年前還未納入醫保,治療費用昂貴[13]。考慮新冠感染疫情影響下,2020年CD住院患者人數仍增長,加之2019、2020年醫院收治患者病情較重或復雜患者增多,檢驗檢查平均費用未有顯著增加趨勢及2020年住院患者發生費用高負擔的情況,可推測藥費的劇增可能與患者對新型生物制劑使用增加有關。(3)材料費的控制與廣州市2018年底全面取消耗材加成政策有關。在手術人次逐年遞增情況下,2018-2019年材料平均費用呈負向增長,人均費用占比在2020年降至2.9%,提示耗材控制較好。與劉夢靈等[14]的研究結果相似。

3.2積極踐行分級診療,重視健康管理建設 本研究結果顯示,2019-2020年本院<50%費用偏差病例數顯著下降?？赡芘c優化診療流程,嚴格把關住院收治標準,引導患者門診治療有關。為應對隨之而來的門診費用高負擔,廣東省自2021年1月1日起正式將CD納入門診特定病種管理,方便患者門診就醫,減輕醫療費用負擔。另外,考慮到<50%費用偏差病例多為簡單病例,故不排除在2019年底廣州醫療保障局下發的關于修訂DIP病種分值表及定點醫療機構權重系數確定規則等相關通知后,積極響應文件精神,加強踐行分級診療,引導簡單病種下沉,將有限資源利用在難度值較高的病種上[15]。

為進一步促進分級診療,建議醫保部門繼續完善基層醫療機構醫保待遇補償,積極引導常見病、多發病、康復期及輕癥病種下沉。各醫療機構應持續加強醫聯體建設,重視CD患者出院后健康管理,構建醫院-社區-家庭健康管理模式。有研究表明,“互聯網+”CD居家護理APP有利于CD病患者健康管理[16]。而且,醫護人員的個體化、持續性的護理可提高CD患者經鼻飼家庭腸內營養自我管理的依從性[17]。故應充分利用媒介力量,優化護理模式,加強社區健康管理建設,減少患者不必要住院次數,以減輕經濟負擔。

3.3重視病種結構優化,不斷完善DIP政策 CMI=醫院所有病例總分值÷總例數÷1 000,反映收治疾病疑難危重度,與醫療資源消耗呈正相關。本研究顯示,本院2018-2020年例均分值及CMI值逐年升高,提示本院較充分利用醫療資源,傾向于收治疑難雜癥,較好的回歸三甲醫院地位[18]。結合2019-2020年費用偏差病例占比變化情況,考慮CMI值劇增的主要原因是50%以下費用偏差病例占比減少,而醫療資源消耗相對較多的患者增加所致。再次印證了病種結構優化有助于提升CMI值[19]。在DIP政策中通常會使用“分值”的大小來間接反映醫療資源消耗程度。本研究發現,40～<60歲人群獲得分值最高,提示該階段人群患病較重,消耗醫療資源較多。此類人群多為家庭經濟主要來源的勞動者,其身心負擔不言而喻。為減輕患者經濟負擔,可向其積極宣傳普惠型商業補充醫療保險,如廣州“穗歲康”,以充分發揮多層醫療保障作用。

多因素分析顯示,年齡不是CD患者住院費用影響因素,而接受手術治療會增加患者住院費用高負擔,與相關研究結果一致[5]。手術治療是CD患者重要治療方式之一,即便目前醫療技術飛速發展,但仍有約1/3確診患者在5年內需接受手術治療[20]。有研究表明,開展日間手術可有效減輕患者住院費用,加快病床輪轉,提高患者收治率,間接優化病種結構,故醫療機構應基于醫療技術探尋CD患者行日間手術的可能[21]。

深入分析發現,手術病例數逐年增加,其>2倍費用偏差病例中44.4%為綜合病種。目前,國家醫保局DIP技術規范指出綜合病種應依據治療方式聚類組合[22],而本市綜合病種的處理方式,僅將<15例病例數的病種聚類于一個大的綜合病種組,不再細分。這種組別往往涉及病種范圍廣泛,治療方式大不相同,但卻賦予同一分值水平。此類處理形式無法很好反映患者真實病況,更無法保障特殊患者利益,甚至會使醫療機構承擔經濟風險[23]。因此,提高核心病種入組率,降低綜合病種比例,對綜合病種的精細化分層以精準賦值是有必要的。

本研究以CD為例展開分析,基于DIP政策的大背景,本院在2018-2020年的住院費用管控基本符合政策導向,但藥費管控阻力較大,未來針對CD患者的藥物研制及用藥保障可進一步降低藥費管控阻力。醫院應積極落實分級診療,優化病種結構,探尋日間手術可行性,做好患者出院后健康管理,減少不必要經濟負擔。DIP政策需持續完善綜合病種分組管理,及時更新入組病種。本研究不足之處在于未能獲得患者詳細用藥信息,且僅對一家三甲醫院CD住院費用相關資料進行分析。希望以后可開展更大范圍研究,納入更多不同級別醫院數據,收集更多患者詳細用藥信息進行分析,以進一步探索DIP政策實施效果。