安徽省緊密型城市醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診運行現(xiàn)狀的認知及滿意度研究

董海燕 黃曉磊 梁 輝 紀 凱 陳 任

2015 年，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70 號）提出建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式［1］。作為分級診療的重要環(huán)節(jié)，雙向轉(zhuǎn)診是指根據(jù)患者的病情需要在不同級別、類別醫(yī)療機構之間有序轉(zhuǎn)診［2］，能有效降低患者醫(yī)療費用，提升醫(yī)療服務的連續(xù)性，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，緩解看病難、看病貴問題［3-4］。緊密型城市醫(yī)聯(lián)體是指按照分區(qū)包段的原則，以區(qū)為單位、以街道或社區(qū)為單元，將服務區(qū)域劃分為若干個網(wǎng)格，由城市三級綜合性公立醫(yī)院作為核心醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共同組建。緊密型城市醫(yī)聯(lián)體是實現(xiàn)分級診療、持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要載體［5］。2023 年國家衛(wèi)健委、國家發(fā)改委、財政部等6 部門發(fā)布的關于《緊密型城市醫(yī)療集團建設試點工作方案》要求統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，科學合理網(wǎng)格化布局緊密型城市醫(yī)療集團，推動醫(yī)療服務供給側(cè)結構性改革［6］。本研究通過調(diào)查安徽省緊密型城市醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診制度的認知、滿意度等情況，并分析其影響因素，以期為進一步完善緊密型城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診制度提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用多階段分層隨機抽樣，根據(jù)安徽省經(jīng)濟社會發(fā)展現(xiàn)狀，在皖中、皖北和皖南地級市中采用簡單隨機抽樣方法各抽取一個地級市，然后在該地級市中采用簡單隨機抽樣方法抽取一個緊密型城市醫(yī)聯(lián)體調(diào)查其核心醫(yī)院醫(yī)務人員。最終抽取了皖中合肥市第二人民醫(yī)院緊密型城市醫(yī)聯(lián)體、皖北宿州市立醫(yī)院緊密型城市醫(yī)聯(lián)體和皖南池州市人民醫(yī)院緊密型城市醫(yī)聯(lián)體3 家緊密型城市醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院的511 名醫(yī)務人員作為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查工具 在復習國內(nèi)外相關文獻的基礎上，結合安徽省雙向轉(zhuǎn)診制度實施情況，通過多輪專家討論自行設計結構性調(diào)查問卷，并通過預試驗進一步完善調(diào)查問卷。本研究測得調(diào)查問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.798。調(diào)查問卷內(nèi)容包括緊密型城市醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院醫(yī)務人員的性別、年齡、文化程度、職稱、科室、工作年限、基層醫(yī)療機構工作或支援經(jīng)歷等基本情況，以及對雙向轉(zhuǎn)診的認知和滿意度等情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Epidata3.1 建立數(shù)據(jù)庫并進行雙錄入，采用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；用二元logistic 回歸模型分析影響核心醫(yī)院醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診滿意度的因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調(diào)查對象基本情況 511 名醫(yī)務人員中，男性221 人，占43.20%；女性290 人，占56.80%。年齡22～60 歲，平均（36.7±7.1）歲。文化程度以本科和研究生及以上為主，分別占66.50% 和29.80%。中級職稱最多，占43.05%。主要來自內(nèi)科和外科，分別占47.70%和20.40%。工作年限1～38 年，平均（13.3±7.9）年。49.70%的調(diào)查對象有基層醫(yī)療機構工作或支援經(jīng)歷。僅有139 名調(diào)查對象對雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀滿意，占27.20%。

2.2 醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診的認知情況 本次調(diào)查中，醫(yī)務人員認為雙向轉(zhuǎn)診運行障礙的原因主要有以下幾個方面：患者不信任基層醫(yī)療機構的服務能力、基層醫(yī)療機構的服務水平有限、醫(yī)療機構間經(jīng)濟利益分配不均衡、沒有統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診標準和指南、配套的政策支持不到位、醫(yī)療機構間缺乏信息溝通。見表1。

表1 511名醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診的認知情況[例（%）]

2.3 雙向轉(zhuǎn)診滿意度的影響因素分析 單因素分析結果顯示，性別、職稱、是否了解雙向轉(zhuǎn)診、是否接受過關于雙向轉(zhuǎn)診流程或規(guī)范的培訓、所在單位是否有指定的雙向轉(zhuǎn)診單位、所在單位對雙向轉(zhuǎn)診宣傳力度、所在單位是否將雙向轉(zhuǎn)診納入了績效考核、雙向轉(zhuǎn)診是否必要、雙向轉(zhuǎn)診激勵機制完善程度、雙向轉(zhuǎn)診標準指南明確統(tǒng)一程度、雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)管體系健全程度、雙向轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣程度、所在單位與轉(zhuǎn)診單位信息系統(tǒng)統(tǒng)一程度、政策對雙向轉(zhuǎn)診的支持程度方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 醫(yī)務人員雙向轉(zhuǎn)診滿意度的單因素分析[例（%）]

以調(diào)查對象雙向轉(zhuǎn)診滿意度為因變量（不滿意=1，滿意=2），以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量（變量賦值見表3），采用二元回歸模型進行分析。結果顯示：性別、職稱、是否了解雙向轉(zhuǎn)診、所在單位對雙向轉(zhuǎn)診宣傳力度、雙向轉(zhuǎn)診是否必要是調(diào)查對象滿意度的影響因素。見表4。

表3 自變量賦值表

表4 醫(yī)務人員雙向轉(zhuǎn)診滿意度的二元logistic回歸分析

3 討論

3.1 提高醫(yī)務人員雙向轉(zhuǎn)診的認知 提升醫(yī)務人員雙向轉(zhuǎn)診滿意度 本研究中，只有139 名（27.20%）調(diào)查對象對雙向轉(zhuǎn)診的運行現(xiàn)狀滿意，滿意度不高。多因素分析結果顯示，影響緊密型城市醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院醫(yī)務人員滿意度的因素包括性別、職稱、是否了解雙向轉(zhuǎn)診、所在單位對雙向轉(zhuǎn)診宣傳力度、雙向轉(zhuǎn)診是否必要。其中性別為女性、職稱較高、了解雙向轉(zhuǎn)診、所在單位對雙向轉(zhuǎn)診宣傳力度較大、認為雙向轉(zhuǎn)診有必要的調(diào)查對象滿意度較高。緊密型城市醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院加大對雙向轉(zhuǎn)診制度的宣傳力度能夠顯著增強其醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診優(yōu)勢的理解［7］，讓其充分認識到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診能夠有效利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，緩解看病難、看病貴問題，從而提高其對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診必要性的認知［8］，實現(xiàn)緊密型城市醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院醫(yī)務人員雙向轉(zhuǎn)診滿意度的提升。

3.2 增強基層醫(yī)療機構服務能力 提升基層醫(yī)療機構公信力 本研究中，有397 名調(diào)查對象認為患者不信任基層醫(yī)療機構的服務能力，占比77.69%；有338名調(diào)查對象認為基層醫(yī)療機構的服務水平有限，占比66.14%。上述原因?qū)е箩t(yī)聯(lián)體內(nèi)患者在符合下轉(zhuǎn)條件的情況下也不愿意轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機構，同時核心醫(yī)院醫(yī)務人員由于信任原因也不敢輕易將符合下轉(zhuǎn)條件的患者下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機構［9］，嚴重影響了緊密型城市醫(yī)聯(lián)體的運行效果。因此，應通過鼓勵核心醫(yī)院專業(yè)技術骨干下沉到基層醫(yī)療機構教學指導，以及基層醫(yī)療機構選派全科醫(yī)生和護士到核心醫(yī)院進修培訓等形式盡快提高基層醫(yī)療機構的服務能力［10］。同時應進一步加強緊密型城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機構的基礎設施建設，更新醫(yī)療設備和技術，并在薪酬待遇方面加大傾斜力度，吸引更多的優(yōu)秀人才到基層醫(yī)療機構中來［11］。此外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層醫(yī)療機構應加大社區(qū)宣傳教育力度，并實行以患者需求為導向的醫(yī)療信息公開制度［12］，讓患者對基層醫(yī)療機構的服務能力和水平有更深入的了解，提高基層醫(yī)療機構的公信力。

3.3 明確雙向轉(zhuǎn)診標準和指南 平衡醫(yī)療機構間經(jīng)濟利益 本研究中，有341 名調(diào)查對象認為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)沒有明確的雙向轉(zhuǎn)診標準和指南，占66.73%；有222 名調(diào)查對象認為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構間經(jīng)濟利益分配不均衡，占43.44%。由于沒有明確的雙向轉(zhuǎn)診標準和指南，導致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構的雙向轉(zhuǎn)診全憑醫(yī)生的個人經(jīng)驗，缺乏有序性［13］，容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)診不及時、相互推諉的問題。同時由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構間經(jīng)濟利益分配機制不健全，導致部分醫(yī)療機構受經(jīng)濟利益驅(qū)動不愿意將符合轉(zhuǎn)診條件的患者轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機構，阻礙了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的順利開展［14］。因此，緊密型城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構要明確各自的職能定位和診療范圍，根據(jù)疾病的輕、重、緩、急建立科學的轉(zhuǎn)診標準和指南，讓醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構的醫(yī)生在轉(zhuǎn)診時有據(jù)可依［15］；平衡醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構間經(jīng)濟利益，通過調(diào)整醫(yī)療服務價格、完善醫(yī)保支付方式等途徑建立以公益性為導向、長效激勵為目的績效考核機制，并加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診制度的落實與監(jiān)督，有效解決雙向轉(zhuǎn)診不暢的問題［16］。此外，簡化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診流程，建立綠色通道，提高醫(yī)患雙方雙向轉(zhuǎn)診積極性。

3.4 加大政策支持力度 完善信息系統(tǒng)建設 本研究中，有323 名調(diào)查對象認為相關部門配套的政策支持不到位，占63.21%；有301 名調(diào)查對象認為醫(yī)療機構間缺乏信息溝通，占58.90%。由于政府相關部門對緊密型城市醫(yī)聯(lián)體的政策和資金支持力度不足，導致醫(yī)聯(lián)體建設相對滯后。同時由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)相互獨立，無法做到互聯(lián)互通，存在信息壁壘，嚴重影響了患者的就診記錄、檢查結果等診療信息在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構間的共享［17］。因此，政府應明確主體責任，落實補助政策，加大對緊密型城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構的資金支持力度。同時完善相關支持政策，尤其是能夠調(diào)節(jié)患者就醫(yī)行為的醫(yī)保報銷政策［18］，加大醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機構的報銷比例，從而讓更多符合條件的患者愿意下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機構中來，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的資源利用效率。此外，政府主管部門或者緊密型城市醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院應牽頭建立統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，讓醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構的電子病歷、檢查結果等各種診療信息實現(xiàn)共享，提高工作效率。