GLR、RDW/SC對急性胰腺炎嚴重程度的預測價值

曹海明 李昌平 張珂瓈 童靜 譚珠俐

(1.西南醫科大學附屬醫院消化內科,四川 瀘州 646000;2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院,四川 成都 610072)

急性胰腺炎[1](Acute oancreatitis, AP)是一種常見且極易導致嚴重的全身并發癥的胃腸道疾病,死亡率高。截至到2019年,全球范圍內急性胰腺炎的發病率[2]為3.48/1萬,尤其在男性和老年患者中,急性胰腺炎的病死率更高,疾病負擔更重。目前有研究表明葡萄糖與淋巴細胞比值(Glucose to lymphocyte ratio, GLR)、紅細胞分布寬度與血清鈣離子比值(Red blood cell distribution width to serum calciumion ratio, RDW/SC)[3-4]對急性胰腺炎具有一定診斷價值,但相關的研究相對較少,本研究探討RDW/SC及GLR診斷中-重癥急性胰腺炎(Moderately severe acute pancreatitis+severe acute pancreatitis, M-SAP)預測價值,并探討兩者對AP相關并發癥的影響,為臨床診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西南醫科大學附屬醫院消化內科2020年4月—2022年4月收治的急性胰腺炎患者371例,分為輕癥急性胰腺炎(Moderately severe acute pancreatitis,MAP)組(220例) 和中-重癥急性胰腺炎(M-SAP)(中度重癥AP+重癥AP)組(151 例)。

1.2 納入、排除標準 ①急性胰腺炎的診斷及嚴重程度符合2012年修訂的亞特蘭大國際共識[5]。②急性胰腺炎相關并發癥相關診斷標準:通過CT或MRI確診胸腔積液、胰腺壞死、胰周液體積聚。排除標準:①排除年齡<18歲及慢性胰腺炎患者。②排除病史資料不全及合并腫瘤或合并慢性肝腎功能不全的AP患者。③排除近期有大量飲酒史及服用肝臟毒性藥物的AP患者。肝損傷標準[6]:丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和/或天冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高3×參考范圍(ULN)或以上定義為肝細胞型肝損傷,堿性磷酸酶(ALP)或谷氨酰轉肽酶(Glutamyltranspeptidase,GGT)升高2×ULN以上定義為膽管細胞型肝損傷,二者兼有稱為混合型肝損傷。所有患者均簽署知情同意書,并經過西南醫科大學附屬醫院倫理委員會批準。

1.3 資料收集 收集兩組的臨床相關資料,包括性別、年齡、住院時間、住院花銷、是否合并高血壓、吸煙史、飲酒史、糖尿病、脂肪肝,入院24 h內TG、HDL-C、FPG、WBC、中性粒細胞數(Neutrophile granulocyte,NEU)、淋巴細胞數(Lymphocyte,LYM)、單核細胞數(Monocyte,MONO)、紅細胞體積分布寬度(Red blood cell volume distribution width,RDW)、PLT、血清鈣(Serum calcium,SC)、白蛋白(ALB)、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數評分(Bed-side index for severity in acute pancreatitis Scoring Syatem,BISAP);計算RDW/SC=RDW(%)/SC(mmol/L)、GLR=FPG(mmol/L)/LYM(109/L)。

2 結果

2.1 一般資料及臨床指標 M-SAP組患者年齡、WBC、NEU、RDW、FPG、GLR、RDW/SC、BISAP評分、住院花銷、住院時間均高于MAP組,LYM、ALB、SC低于MAP組(均P<0.05);而兩組間性別、高血壓病史比例、糖尿病病史比例、脂肪肝病比例、吸煙史比例、飲酒史比例、MONO、PLT、TG、HDL-C差異均無統計學意義(P>0.05)。371例AP患者中合并胸腔積液115例(40.0%),合并急性胰周液體聚集168例(45.3%),合并胰腺壞死70例(18.9%),合并急性肝損傷75例(20.2%)。見表1。

表1 兩組主要基線指標比較[n(×10-2),M(P25,P75)]Table 1 Comparison of the main baseline indicators between the two groups

2.3 M-SAP的多因素Logistic回歸分析 以是否發生M-SAP(是=1,否=0)為因變量,以GLR四分位數(Q1、Q2、Q3、Q4)、RDW/SC(四分位數q1、q2、q3、q4)為自變量納入回歸分析,在未校正及校正年齡、性別(男=1,女=0)、吸煙史(有=1,無=0)、飲酒史(有=1,無=0)、脂肪肝(有=1,無=0)、糖尿病(有=1,無=0)后,RDW/SC、GLR第3、第4四分位數組發生M-SAP的風險高于第1四分位數組(P<0.05),第2四分位數組與第1四分位數組差異無統計學意義(P>0.05);校正WBC、NEU、LYM、MONO、RDW、PLT、FPG、SC后,RDW/SC的第3、第4四分位數組發生M-SAP的風險仍高于第1四分位數組(P<0.05),而GLR的第2、3、第4四分位數組發生M-SAP的風險均高于第1四分位數組(P<0.05)。見表2、表3。

表2 GLR對發生M-SAP的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multi-factor logistic regression analysis of GLR on the occurrence of M-SAP

表3 RDW/SC對發生M-SAP的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multi-factor logistic regression analysis of RDW/SC on the occurrence of M-SAP

2.4 RDW/SC、GLR對M-SAP的預測價值 ROC曲線顯示,RDW/SC曲線下面積為0.664,RDW/SC最佳截斷值為5.8874×10-2,靈敏度為0.530,特異度為0.768,GLR曲線下面積0.693(95%CI:0.643～0.739),GLR的最佳截斷值為6.9126×10-9,靈敏度為0.675,特異度為0.645,RDW/SC聯合GLR曲線下面積為0.742,靈敏度為0.821,特異度為0.527,且二者聯合預測M-SAP大于單獨預測價值,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4、圖1。

圖1 GLR、RDW/SC、GLR聯合RDW/SC預測M-SAP的 ROC曲線Figure 1 GLR, RDW/SC, GLR combined with RDW/SC ROC curves for predicting moderate-to-severe acute pancreatitis注:Com.GLR聯合RDW/SC。

表4 預測M-SAP的ROC曲線結果Table 4 Predicted ROC curve results for M-SAP

2.5 RDW/SC、GLR與AP并發癥的Logistic回歸分析 將RDW/SC四分位數分組、GLR四分位數分組、分別為自變量納入多因素Logistic回歸分析,分別分析發生胸腔積液(Pleural effusion,PE)、急性胰周液體聚集(Acute peripancreatic fluid collection,APFC)、胰腺壞死(Infected pancreatic necrosis,IPN)、急性肝損傷(Acute liver injury,ALI)(因變量賦值:有=1,否=0)的影響因素,結果顯示,q2、q3、q4組并發胸腔積液的發病風險高于q1組,q4組并發急性胰周液體積聚及胰腺壞死發病風險均高于q1組(P<0.05),q2、q3組均與q1組差異無統計學意義(P>0.05);Q4組并發胸腔積液及急性肝損傷發病風險均高于Q1組(P<0.05),Q2、Q3組均與Q1組差異無統計學意義(P>0.05);Q4、Q2組并發急性胰周液體積聚發病風險高于Q1組(P<0.05),Q3組與Q1組差異無統計學意義(P>0.05);GLR與并發胰腺壞死無關聯(P>0.05),RDW/SC與并發急性肝損傷無關聯(P>0.05)。見表5。

表5 GLR、RDW/SC對AP并發癥的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of GLR, RDW/SC on AP complications

3 討論

急性胰腺炎病情進展迅速,產生的炎癥風暴會影響全身多個系統,導致致命性的并發癥,在日常生活中十分常見,給患者帶來極大的經濟和身體壓力。因此早期正確診斷和評估AP顯得尤為重要。目前公認的AP評分有急性急性胰腺炎嚴重程度估計指標(RANSON)評分、急性胰腺炎CT嚴重指數(CTSI)評分、BISAP評分、急性生理學慢性健康狀況評分(Acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)[7-8]等,經過臨床的反復應用,被證實有著比較精準的實用價值,但也存在一些局限性,如項目繁多、時限長、花費高等,而GLR、RDW/SC作為一種新型的炎癥指標被證明與多種疾病相關,其中也包括急性胰腺炎。

本研究通過比較MAP與M-SAP組的實驗數據發現,GLR、RDW/SC在M-SAP組明顯高于MAP組,且差異有統計學有意義,并且通過多因素logistic分析發現二者均為M-SAP發生的獨立危險因素。RDW為紅細胞寬度變異指數,反應紅細胞的體積變化,最早應用于血液系統疾病[9]診斷,但近期大量的研究[10-15]證明,RDW與心腦血管病、呼吸系統疾病、血液系統疾病等相關,張曉芳等[16]研究發現RDW對SAP患者的預后價值優于APACHE和序貫器官衰竭(SOFA)評分,推測其相關的可能機制如下:AP時會激活機體的炎癥系統,產生大量的炎癥因子(TNF、IL-10等),會抑制紅細胞成熟、改變紅細胞半衰期[17]、抑制白蛋白生成造成貧血[18]、鐵代謝紊亂,抑制造血功能[19],從而改變紅細胞大小的異質性,故而RDW可作為炎癥預測因子[20]。近期的一篇Meta[21]分析發現RDW作為對于預測AP的嚴重程度及死亡率具有一定的價值。Azita等[22]發現RDW預測AP死亡率的ROC面積為0.757,敏感度為0.67,特異度為0.90。以往的研究證明低鈣血癥經常預示著AP不良結局的發生,其原理可能與胰蛋白酶原的腺泡內激活可能導致自身消化產生游離脂肪酸,這與鈣結合的皂化作用[23]有關。Mrata[24]及王先令等[25]研究發現將RDW與SC結合形成一種新的指標RDW/SC,預測重癥AP,RDW/SC也展示出了不錯的預測效能。

GLR越高,意味更高的空腹血糖和更低的淋巴細胞數,其反應炎癥狀態、免疫功能不全的狀態。AP作為一種代謝性疾病,經常合并糖代謝及脂代謝的紊亂,有研究表明,更高的FPG與AP的嚴重程度相關,推測其可能的與下列因素相關:①高血糖及高血脂導致血液粘稠度增高,導致胰腺微循環障礙[26-27]。②高血糖導致膽囊排空障礙[28],oddis括約肌功能障礙等。而淋巴細胞是參與先天性和適應性免疫的重要白細胞群。它們占循環中總白細胞的20%～50%,由自然殺傷細胞、自然殺傷T細胞、先天淋巴細胞、T細胞和B細胞組成,則直接反應機體免疫狀態,在AP時機體的各項免疫明顯受到抑制。有相關研究[29-32]表明,GLR與膽囊癌、肺癌、胰腺癌、甲狀腺癌的生存時間有一定預測價值,且張碩等[3]研究表明,GLR時AP并發ARDS的獨立危險因素,對臨床治療有指導價值。GLR可以作為一種炎癥預測因子,反應全身的糖代謝及免疫狀態。

本研究發現,GLR、RDW/SC對于預測AP并發胸腔積液、急性胰周液體聚集均為獨立預測因子。其中GLR是AP并發急性肝損傷的危險因子,推測其原因可能與AP時:①產生大量炎癥因子[33]進入肝臟,直接導致肝臟損傷。②胰腺水腫堵塞膽管加劇肝臟損傷,炎癥因子刺激,導致白蛋白的合成減少[34]等因素相關。

BISAP評分作為AP常用的測評標準之一,在臨床中對于AP有著較好的靈敏度及特異度,本研究中通過相關分析發現AP患者RDW/SC GLR水平與BISAP評分呈正相關,說明AP患者病情越嚴重,RDW/SC、GLR水平越高。本研究中通過ROC曲線分析顯示在預測M-SAP中,RDW/SC聯合GLR預測能力高于單項總膽紅素(TBIL)及單項RDW/SC,二者聯合預測重癥AP的AUC=0.742,敏感度=0.821,特異度=0.527,提示二者聯合的預測M-SAP有較大價值。

4 結論

本研究結果提示,RDW/SC、GLR對于發生M-SAP有一定的預測價值,且經濟、實用、有效、快速獲得,有望成為M-SAP及其并發癥簡單有效的預測指標,二者聯合應用可增高預測價值。然而本研究為單中心的回顧性研究,樣本數量不足,尚需前瞻性、多中心、大樣本的臨床研究進一步完善。