老年性類風濕關節炎肩關節的影像學表現

褚子靜 張忠新

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種累及全身關節的慢性炎癥疾病,以關節腫脹、壓痛、肌腱炎、腱鞘炎和骨侵蝕為特征,易影響遠端小關節[1]。60歲以上發病的病人被定義為老年性類風濕關節炎(EORA), 60歲以前發病的病人即青壯年起病類風濕關節炎(YORA)。隨著社會老齡化的進程加快,EORA的發病率上升,高達2%[2],超過60%的RA病人在60歲以后才被診斷[3]。與YORA不同的是,EORA通常以大關節疼痛而就診[4],以大關節炎癥、對稱關節受累和急性發病更多。EORA首發表現在肩關節、膝關節[5],但是肩關節受累的情況在臨床上容易被忽視,以致于以肩部疼痛為首發癥狀的EORA診斷率不高。滑膜炎是EORA肩關節最典型的病理特征[6],主要表現為三角肌下或肩峰下囊滑膜增生,最終導致關節軟骨、韌帶、肌腱和骨骼的破壞[7]。有臨床癥狀的EORA如果不及時治療,就會導致關節破壞、關節畸形[8],且EORA的預后比YORA更差[9]。現常用于輔助臨床診斷EORA的影像技術有X線、超聲(US)、MRI、CT[10],可以檢測出EORA肩關節的骨質缺損、關節狹窄、滑膜炎及滑囊積液[11]。本研究將介紹不同的影像技術診斷及監測EORA病人肩關節的不同表現,并探討不同技術之間的優劣。

1 EORA肩關節受累在X線中的表現

X線是骨骼關節病變傳統的檢查技術,可以診斷骨骼侵蝕、關節狹窄和骨質疏松,是診斷肩關節病變的首選方法,相較于YORA,EORA在X線上的表現更明顯[10]。標準的肩關節X線檢查體位包括病人肩部中立位、內旋和外旋的前后位影像,在臨床實踐中,最常用肩部中立位X線評估EORA病人的治療效果[12]。

EORA病人關節X線表現不嚴重,以骨質疏松以及合并骨關節損害最為多見[13]。在早期,EORA主要以關節對稱性狹窄為主,隨著病情進展,通常在肱骨頭下緣可見骨侵蝕,X線片上表現為肩關節面增白、模糊、毛糙,可能伴有關節內側狹窄;此外,RA也會導致肩袖撕裂[14]。近年來,老年肩袖撕裂病人逐漸增多[15],所以通過影像學觀察EORA病人是否存在肩袖撕裂也至關重要。肩袖撕裂在X線圖像上表現為肱骨頭抬高及肱骨頭與肩峰之間間隙狹窄[11],但X線片不能直接顯示肩袖組織,只能作為一種輔助手段[16]。另外,由于X線是二維成像,只能檢測到EORA病人肩關節表面的侵蝕,由于肩關節結構復雜,有必要在X線檢查陰性的情況下增加其他檢查,避免漏診。

2 EORA肩關節受累在US中的表現

US以實時、快捷、無輻射等特點深受風濕病專家的喜愛,其價格低廉且可用性廣泛,可以用來輔助臨床診斷EORA。US在檢測肩關節不同病變方面具有較高的敏感性和特異性,且較低的檢查費用讓老年人更易接受,可作為EORA病人肩關節疼痛的首選影像學診斷方法。

與YORA病人相比,EORA病人大關節炎癥、對稱關節受累和高活動度急性發病更多,在US中表現為大關節滑膜炎等炎癥表現,且高活動度能通過US的血流信號診斷;同樣臨床活動度的EORA和YORA也可以通過US檢查區分出來:EORA的滑膜增厚和關節積液比YORA更嚴重[17]。

US可以檢測出岡上肌腱病變、肱二頭肌腱鞘炎、肩峰下三角肌下滑囊炎、肱骨侵蝕等[18],EORA通過US檢測的滑膜炎癥和骨侵蝕都較YORA更嚴重[3, 17]。US可以在灰階超聲(GSUS)上觀察到滑膜增厚,彩色或能量多普勒出現血流信號,能鑒別風濕性多肌痛(PMR)[19],也可以觀察到骨皮質不光滑或骨面不連續的骨侵蝕影像表現。另外,EORA病人的肩袖撕裂在US圖像上呈低回聲或無回聲區,其邊界清楚,可能伴有肌腱變薄、骨皮質不光滑、關節腔及滑囊積液的表現。

大多數EORA病人會有高疾病活動度期[20]。國際風濕病臨床試驗(OMERACT)定義了US中滑膜炎和腱鞘炎的半定量評級,將病情程度量化有助于了解疾病活動度[21]。臨床常用的是GSUS和能量多普勒超聲(PDUS),超聲造影(CEUS)由于較多的禁忌證和US設備的限制并沒有廣泛應用于臨床。PDUS信號對高疾病活動度的RA人群更敏感[22],在風濕疾病的檢查上更常用PDUS來診斷EORA的病情是否處于高疾病活動度。CEUS能全程、實時、連續地觀察關節內微循環的灌注情況,并能對急性期EORA進行血流動力學的研究[23](圖1)。

注:肱二頭肌長頭腱內見增強的滑膜回聲,滑膜回聲的增強隨著時間先增加后減弱。藍色:滑膜組織,綠色:骨組織。

3 EORA肩關節受累在MRI中的表現

MRI成像已被證明是評估大關節的一種極好的無創方法,也是除US外常用的軟組織評估檢查。MRI檢測肩袖肌腱的病變如滑膜炎、骨髓水腫及骨侵蝕的敏感度極高[24]。早期MRI檢查可發現EORA的關節滑膜增厚、滑膜血管翳、骨髓水腫的損傷[25],其中診斷骨髓水腫是MRI與其他影像檢查相比的診斷優勢。骨髓水腫被認為是關節破壞的預測因素之一,也是早期診斷的關鍵[26]。肩關節各部位炎癥性病變在MRI圖像上,尤其是在T2加權序列上表現為滑膜和肌腱的混雜高信號,也能觀察到關節狹窄和關節積液的表現(圖2)。處于進展期的EORA病人肩關節極易存在肩袖撕裂,MRI的肌腱連續性中斷表現可診斷肩袖撕裂,MRI也能觀察到肩袖撕裂導致的肩袖出血和水腫[27-28]。

注:混雜高信號主要來自于左肩關節周圍滑膜和肱骨大結節內;同時伴有岡上肌腱的局限性高信號、肩鎖關節間隙狹窄和關節腔積液。

4 CT及正電子體層掃描(PET/CT)中的表現

EORA病人最常見的CT影像表現為關節滑膜肥大伴有骨侵蝕[29],CT能檢測出滑膜和軟骨的早期病變,并能顯示肩袖細微結構[30],且對骨質疏松的檢出率高于X線[31],對診斷EORA有幫助。除了利于診斷,CT檢查時間比MRI短,EORA病人更易接受。

臨床常應用氟代脫氧葡萄糖核素顯像(FDG-PET/CT)診斷RA[32]。Kubota等[33]使用FDG-PET/CT對18例RA病人的包括肩關節在內的13個大關節進行檢查,測定氟代脫氧葡萄糖(FDG)的攝取情況,結果顯示FDG總分與炎癥標志物顯著相關。FDG-PET/CT診斷EORA的研究尚淺,未來需要更多研究來開發其診斷EORA的潛力。

5 不同影像技術的優劣性

US和MRI是臨床中最常用的評估軟組織的影像檢查方法,本文詳細闡述了US和MRI輔助診斷肩關節受累的EORA病人的特異性表現。相較于YORA病人,EORA病人多數處于高疾病活動度期,PDUS對于評估高疾病活動度病人比MRI更有優勢[22],然而US對少數低活動度的EORA 難以診斷,MRI更易發現低疾病活動度的初診病人[18, 34-35]。兩者都是無輻射、非侵入性檢查,US因其成本低、用途廣泛,相較于MRI更加實時,經常在臨床中被作為首選,而MRI圖像分辨率更高、診斷率更高。

肩關節作為人體最大的復雜關節,很難通過X線檢查準確確認關節積液量,也不能監測EORA病人的疾病活動度,所以如果X線圖像為陰性,臨床會建議進一步檢查,相較于X線的二維圖像,MRI能多平面地檢測到肩關節深部病變[12]。相比超聲,X線能更直觀地發現肩關節骨侵蝕;超聲在軟組織的定位、檢測炎癥信號和監測疾病活動度方面比X線檢查更準確且方便快捷。而對于軟骨下和骨骼病變,CT較X線更合適。

總之,以肩關節為首發癥狀的RA病人難以診斷,尤其EORA病人的肩關節受累臨床表現隱匿,應該確保早期診斷和定期監測以調整治療。US和X線可以根據病人的臨床癥狀作為診斷的首選檢查,在兩者都是陰性的情況下可以建議病人進行CT或MRI檢查,降低漏診率,經濟充裕的病人可以選擇FDG-PET/CT。