B型尼曼-皮克病及其肝臟受累的異質性表現1例報告

陽 喬， 沈 軼， 史 悅， 王 進， 呂芳芳

1 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 a. 肝病感染科， b. 生物醫學研究中心， c. 病理科， 杭州 310016

2 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院新疆兵團阿拉爾醫院感染科， 新疆 阿拉爾 843399

尼曼-皮克?。∟iemann-Pick disease，NPD）是一種常染色體隱性遺傳的遲發性溶酶體貯積?。?］，本病于1914 年首先由Niemann 報道，1922 年Pick 詳細描述了病理學檢查特征，故而得名，此后國內外陸續有個例報道。A型尼曼-皮克病（NPD-A）和B型尼曼-皮克病（NPD-B）是SMPD1基因致病性變異引起酸性鞘磷脂酶絕對或相關缺乏的等位基因疾病。C型尼曼-皮克?。∟PD-C）由NPC1和NPC2基因致病變異引起，會導致膽固醇和糖脂轉運障礙。在各型NPD 中，NPD-B 發病隱匿，病程較遷延，自然病程表現為進展性脾功能亢進、肝功能衰竭或肺功能惡化［2-4］。NPD-B肝臟受累的異質性較大，臨床表現也復雜多樣，從輕度肝功能受損、肝腫大、肝硬化到肝衰竭均有報道?，F將收治的1 例NPD-B 病例報道如下，并著重對NPD-B 肝臟病變的異質性表現進行文獻復習，旨在提高疑難罕見肝臟疾病的臨床診治水平。

1 病例資料

女性患者，36 歲，浙江金華浦江縣人，電商從業者，因“發現肝脾腫大10 年”于2020 年6 月24 日入住浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院?；颊?0 年前婚檢時發現脾腫大，無任何特殊不適。8年前因“乏力”就診當地醫院，彩超提示：門靜脈及脾靜脈增寬，門靜脈高壓；脾腫大。腹部CT：肝脾腫大；門靜脈屬支曲張，門靜脈高壓。骨髓穿刺報告提示：造血旺盛，巨噬細胞增多骨髓象。請當地血液科會診：不考慮原發性血液系統疾病導致肝脾大伴脾功能亢進，有脾切除指征，患者及家屬要求暫緩手術出院。在此后的8年間，患者曾多次在多家醫院就診，檢查均示血三系減少，肝酶基本正常，凝血功能正常，病因均未能明確。近半年來，患者乏力加重，伴反酸噯氣，偶有右上腹不適感，無惡心嘔吐，無嘔血黑便，無胸悶氣急，無皮膚瘀斑，無膚黃尿黃，為進一步確診收住本院。門診擬“肝脾腫大待查”收入。既往史：2003年雙側腋下狐臭手術，2010年剖宮產。來院前2020年5月胃鏡檢查示：急性糜爛性胃炎；彩超示：門靜脈增寬1.5 cm，巨脾，脾靜脈增寬。父母及哥哥均體健，兒子體健。長期用藥：泮托拉唑、鹽酸伊托必利片、康復新液。查體：生命體征平穩，神志清，精神可，全身淺表淋巴結未觸及，皮膚黏膜無瘀點瘀斑，鞏膜無黃染，無肝掌蜘蛛痣。心臟聽診未聞及雜音，雙肺聽診無特殊。腹壁靜脈未見，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝臟觸診右側肋緣下4 cm，劍突下5 cm，質地硬如前額，邊緣光整，無壓痛，無叩痛，脾臟甲乙線6 cm，甲丙線10 cm，丁戊線-1 cm，質地硬如橡膠，邊緣光整。墨菲征陰性，麥氏點壓痛陰性。腸鳴音聽診正常。雙下肢無水腫，病理征陰性。血常規：WBC 2.0×109/L，Hb 101 g/L，PLT 34×109/L。肝功能：ALT 12 U/L，AST 25 U/L，ALP 68 U/L，GGT 21 U/L，Alb 31 g/L， Glb 22 g/L，TBil 8.5 μmol/L， DBil 1.5 μmol/L，ChE 6 980 U/L。凝血功能：PT 12.6 s，INR 0.98。血脂：TC 2.36 mmol/L，TG 3.08 mmol/L，VLDL 0.96 mmol/L，HDL 0.44 mmol/L。感染指標：甲型、乙型、丙型、戊型肝炎血清標志物，EB 病毒和巨細胞病毒均陰性。腫瘤指標：AFP、CEA、CA199、CA125 均正常。紅細胞沉降率10 mm/h，IgG 12.30 g/L，IgA 2.04 g/L，IgM 1.10 g/L，補體C3 0.53 g/L（參考值：0.79～1.52 g/L），補體C4、IgG4 均在正常范圍，Coombs試驗、磷脂抗體均陰性?？购丝贵w譜：抗核抗體1∶320顆粒型，SSA 抗體陽性，SS-A（RO-52）陽性，SSB 抗體陽性。銅藍蛋白22 mg/dL，鐵蛋白正常，轉鐵蛋白飽和度正常。唾液腺ECT 示：左側頜下腺功能減退，攝锝曲線上升緩慢，酸刺激后泌锝曲線無變化。胃鏡檢查示：急性糜爛性胃炎，食管和胃底均未見靜脈曲張。淋巴結彩超示：全身淺表淋巴結無腫大，邊界清，形態規則，皮髓質結構清。心臟彩超示：輕度三尖瓣、二尖瓣反流。肺部及上腹部CT 平掃示：兩肺未見活動性或間質性病變（圖1）；肝脾大（圖2）。腹部增強CT+門靜脈CT 血管造影示：肝脾大，其內小脈管瘤考慮；門靜脈高壓。門靜脈主干為主擴張，脾靜脈增寬迂曲，脾大，其內多發小斑點低強化灶。肝臟形態正常，體積增大，密度未見明顯異常，肝內外膽管未見擴張，膽囊未見異常，胰腺形態無特殊、密度均勻，腎上腺及腎臟未見明顯異常，后腹膜未見明顯淋巴結腫大，胃壁未見明顯異常（圖3）。

圖1 肺部CTFigure 1 Lung CT scan

圖2 上腹部CT平掃Figure 2 Upper abdominal CT scan

圖3 腹部增強CT+門靜脈CT血管造影Figure 3 Upper abdominal CT enhancement and enhanced CT of portal vein

組織病理學檢查骨髓常規：組織鏡示造血組織約占70%，粒系增生活躍，各階段粒細胞均可見，以中晚幼及以下階段細胞增生為主；紅系增生活躍，有核紅細胞散在分布，幼紅細胞簇可見；巨核系增生活躍，數量增多，散在分布，小巨核多見；見多灶組織細胞。骨髓穿刺病理示：骨髓組織增生明顯活躍伴紅系增生活躍及多灶泡沫細胞（尼曼-皮克細胞），不排除代謝性疾?。▓D4）?；驒z查：對患者進行全外顯子高通量測序基因檢測，檢出基因SMPD1/NM_000543.4 轉錄本1 個致病變異和基因SMPD1/NM_000543.4 轉錄本1 個疑似致病變異（圖5）［5-7］。對其父母進行了固定位點Sanger 測序，具體結果見圖6、7。溶酶體酶學及質譜分析：酸性鞘磷脂酶0.91 nmol/17 h. mg（蛋白）［參考值：12.02～114.5 nmol/17 h.mg（蛋白）］，殼三糖酶0.76 nmol·mL-1·h-1（血漿）［參考值：3～47 nmol·mL-1·h-1（血漿）］。7-酮膽固醇65.44 ng/mL（參考值：＜5 ng/mL）。

圖4 骨髓穿刺病理組織學檢查Figure 4 Bone marrow aspiration and biopsy

圖5 患者遺傳病基因檢測結果Figure 5 Ggenetic testing in the patient

圖6 患者母親固定位點Sanger測序的驗證報告Figure 6 Validation report of Sanger sequencing of the patient’s mother

圖7 患者父親固定位點Sanger測序的驗證報告Figure 7 Validation report of Sanger sequencing of the patient’s father

確診1 年后對患者進行了病情的隨訪，患者吞咽欠順暢，偶有胸悶感，無嘔血，無黑便，無雙下肢水腫，能勝任輕體力工作。血常規：WBC 2.5×109/L，Hb 125 g/L，PLT 55×109/L。肝功能：ALT 39 U/L，AST 56 U/L，ALP 122 U/L，GGT 50 U/L，Alb 45 g/L， Glb 33 g/L， TBil 8.6 μmol/L， DBil 3.3 μmol/L，PT 12.1 s， TC 3.34 mmol/L，TG 2.44 mmol/L。肺功能：肺通氣功能正常，肺彌散功能輕度降低，氣道阻力正常。骨密度正常。胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流。因未能獲得酶替代療法，患者目前服用莫沙必利和氨溴索片對癥支持治療。隨訪期間，患者病情進展緩慢。

2 討論

NPD-B是一種由編碼鞘磷脂磷酸二酯酶-1的SMPD1基因突變導致的常染色體隱性遺傳病，發病機制為酸性鞘磷脂酶相對缺乏，不能將鞘磷脂水解為神經酰胺，造成過多的酸性鞘磷脂在患者全身的網狀內皮細胞中貯積而致病，臨床上以肝脾腫大多見，部分患者伴有肺部浸潤，無神經系統癥狀，大多可活至成人。肝脾腫大是該病大多數患者初診的原因，肝腫大的程度可達正常時3 倍，肝臟觸診質地偏硬，如橡膠狀，邊緣欠光滑［7-10］。除了脂質巨噬細胞在脾臟網狀內皮系統堆積外，肝臟腫大伴門靜脈高壓對脾臟腫大有疊加作用，因此，脾臟腫大較肝臟腫大更突出，部分患者脾臟體積可約達正常時28 倍［8-11］，也有脾梗死和脾破裂的報道［12-14］。本例患者腹部查體發現肝臟和脾臟均腫大，腹部影像學檢查提示肝脾大，門靜脈、脾靜脈增寬等門靜脈高壓征象，符合NPD-B 常見的臨床表現。NPD-B 患者的肝生化學檢查通常為轉氨酶輕度升高，以AST 升高多見，升高程度多為正常值上限1～2倍。TBil水平也輕度升高，在年長者數值更高。對29例NPD-B 患者長達10年隨訪的一項研究［7］表明，急劇大塊的肝細胞壞死是罕見的，隨著時間推移，各生化指標大多會保持平穩，僅少數緩慢上升。雖然肝生化學指標大多數為輕度異常，但肝臟病理學改變是多樣化的，富含鞘磷脂的泡沫細胞在肝臟中廣泛存在，除Kupffer細胞外，還可累及肝細胞、膽管上皮細胞和血管內皮細胞［15］。有報道［9］，中央靜脈周圍肝細胞腫脹、有細小空泡狀細胞質，還可觀察到泡沫狀組織細胞浸潤纖維間隔，而炎癥細胞在肝組織中卻不常見，部分患者可有輕微纖維化、進展性橋接纖維化，甚至假小葉形成，提示該病可進展為肝硬化。在酸性硝磷脂酶基因敲除的NPD 模型小鼠中發現，組織蛋白B 過度表達，從而促進肝纖維化，這與臨床肝纖維化、肝硬化的表現相一致［16］。有死于肝衰竭患者尸檢顯示，肝血竇淤滯，被富含脂質Kupffer 細胞完全阻滯，可伴機械性溶血的現象［11］。因此，肝生化學指標并不能全面反映NDP-B 病情的嚴重程度，需結合臨床癥狀、臟器功能、病理和影像學檢查等全面綜合評估。本例患者因脾功能亢進，PLT計數波動在30×109/L～50×109/L，肝穿刺有潛在出血風險，故未行肝穿刺檢查。

分子遺傳學檢測在NPD-B 的診斷中具有重要價值。本例患者先通過全外顯子高通量基因測序，發現SMPD1_ex2 c.742G＞T（p.Glu248*）發生雜合無義突變，該變異會導致第248 位氨基酸由谷氨酸變為終止密碼子，使編碼蛋白序列提前終止，產生截短蛋白或被降解，可能會對蛋白質的結構和功能產生較大影響，經固定位點Sanger 測序發現患者母親為該變異位點的攜帶者。已有文獻［17］報道在多例NPD 患者中檢出含該變異的復合雜合變異。患者SMPD1基因還檢出另一位點雜合錯義變異：SMPD1_ex2 c. 995C＞G（p. Pro332Arg），該變異位點發生在蛋白Metallo-dependent phosphatase-like 結構域，經固定位點Sanger測序發現患者父親為該變異位點的攜帶者。已有文獻［6-7］報道在NPD 患者中檢出2 例該變異的純合子和1 例含該變異的復合雜合子。此外，患者體內酸性鞘磷脂酶水平顯著下降，僅為正常參考值下限的7.5%，從功能學水平進一步證明了相應的診斷。

本病以對癥支持治療為主，必要時可經胃管喂食以確保營養，有癥狀性肺病者可通過輔助供氧獲益。本例患者長期服用莫沙必利促進胃腸道動力，服用氨索溴抗氧化化痰以控制肺部感染。對于高脂血癥的患者，降膽固醇藥物可以降低肝臟的游離膽固醇，但未證明可以改變臨床進程［18］。人重組酸性神經鞘磷脂酶olipudase alfa 作為酶替代療法有望治療NPD-B，Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗證實了該藥物的有效性［19］，但由于該疾病罕見，臨床試驗推行困難，該藥物仍在臨床試驗階段。異體造血干細胞移植是治療本病的根本方法之一，有學者［20］報道移植后能緩解肝脾腫大，肺部間質性病變好轉，但神經退行性改變沒有改善，故干細胞移植的指征和時機仍有較大爭議。近年來，有因嚴重肝肺功能衰竭的NPD-B 患兒行肝移植的報道，發現除了實質臟器的浸潤得到改善以外，神經系統受累的患兒認知和運動能力也得到改善，提示肝移植能夠抵消肝臟外的表型缺陷，具體機制仍有待進一步研究［21-22］。針對NPD 的基因療法還處于動物實驗階段［20］，且對神經型NPD無效［23］。

總結本例患者診斷曲折的原因：NPD-B 患者雖多年前已有肝脾腫大，因無神經系統受累，進展緩慢，且癥狀輕微，未引起足夠重視。首次骨髓穿刺發現巨噬細胞增多，排除血液系統惡性疾病后，臨床醫生未與病理醫生進一步探討病因。直至筆者團隊接診發現患者肝細胞損傷不明顯，反映肝臟合成功能的指標如白蛋白、凝血功能和膽固醇等無下降，然而門靜脈高壓表現突出，診斷思維從肝硬化性門靜脈高壓向非肝硬化性門靜脈高壓轉變，從遺傳病角度分析不明原因肝病的診斷，進而完善基因檢測，并最終在功能學水平上確診本病。隨訪1年發現，患者病情進展緩慢，消化道癥狀略加重，肝功能和肺功能穩定。對于脾臟腫大突出的NPD-B 患者，因脾功能亢進存在出血、感染、接觸性脾破裂的危害，外院醫生曾建議切脾，患者拒絕有創操作選擇保守治療。有關NPD-B 的專家共識不推薦切全脾，因切脾后會加重其他臟器鞘磷脂貯積的負擔，反而增加肝衰竭和肺功能惡化的風險，當嚴重脾功能亢進或門靜脈高壓不可控時，推薦部分脾切除或脾栓塞［23］。本例患者未出現門靜脈高壓嚴重并發癥，建議避免身體接觸性運動，定期隨訪。對于確診本病的患者應對其及親屬開展遺傳生殖咨詢，可以降低其后代患病的風險。

倫理學聲明：本例報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：陽喬負責病例收集，撰寫論文；沈軼負責信息收集，文獻檢索；史悅、王進負責數據和病理圖譜收集；呂芳芳負責診治策略和論文審閱及修改。