不同麻醉方式在高齡經皮椎體后凸成形術中的臨床療效觀察

金耀,盧慧,陳潔,林鋮,姜為民

(1.蘇州市相城人民醫院骨科,江蘇 蘇州 215100;2.蘇州市中西醫結合醫院疼痛科,江蘇 蘇州 215101;3.蘇州大學附屬第一醫院骨科,江蘇 蘇州 215006)

世界衛生組織認為骨質疏松癥是僅次于心血管疾病的重要健康問題[1]。隨著人口的老齡化,骨質流失和骨質疏松癥的發病率持續增加,表明老年人正面臨著骨質疏松癥的高風險。日常活動中的輕微損傷可引起脆性骨折,其原因是骨量和強度下降以及骨脆性增加。而骨質疏松性骨折大多是椎體骨折,全世界約有140萬骨質疏松癥引起的椎體骨折患者[2-4]。骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)可引起嚴重的、長時間的疼痛以及脊柱后凸畸形,如果沒有適當的治療,可能會導致神經損傷、甚至殘疾,嚴重影響生活質量[5]。2001年,Lieberman等[6]首次報道了經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)在臨床上的應用,極大地提高了患者的預期壽命,大大減少了OVCF患者保守治療所引起的并發癥,其療效已經得到了廣泛認同[7-9]。

隨著醫療條件的不斷改善以及中國人口的預期壽命不斷延長,高齡的OVCF患者也在不斷增加。高齡患者的特點是基礎疾病多、心肺功能差、手術耐受性差、術前禁食并發癥多。近年來,加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)在骨科領域獲得了相當多的關注[10-13]。在脊柱手術中,ERAS通過改進圍手術期麻醉和手術方法,促進患者早期減壓及功能鍛煉,從而實現術后早期康復。有證據表明,ERAS可導致住院時間、并發癥和術后癥狀的減少[14-15]。對于臨床并發癥多、術后恢復時間長的高齡患者,ERAS可能是PKP圍手術期管理的必要手段。因此,本研究回顧性分析2016年1月至2020年1月蘇州市相城人民醫院行PKP治療的218例OVCF患者資料,探討不同麻醉方法對高齡OVCF患者的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)根據影像學檢查確診OVCF;(2)年齡≥80歲;(3)單節段椎體骨折,術前雙能X線吸收測定法測定骨密度T值≤-2.5 SD;(4)術前臨床資料完整且術后隨訪時間至少1年。排除標準：(1)病理性椎體骨折,如椎體轉移性癌、椎體血管瘤和骨髓瘤;(2)有脊髓或神經根壓迫的患者;(3)全身一般情況差,無法耐受手術。

本研究共218例OVCF患者的病歷資料,其中男104例,女114例;年齡80～93歲,平均(85.61±5.07)歲。根據麻醉方法的不同,分為全身麻醉組(全麻組)118例和局部麻醉組(局麻組)100例。兩組患者性別、年齡、手術節段等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。本研究獲蘇州市相城人民醫院醫學倫理委員會批準,所有患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 手術是在全身麻醉或局部麻醉下進行。患者取俯臥位標記手術部位后常規消毒鋪巾。C型臂X線機透視確定穿刺點后不斷調整進針角度,通常經雙側建立工作通道,根據實際情況也可單側穿刺。將穿刺針準確置入,當正位透視穿刺針針尖位于椎弓根影的中線時,側位透視穿刺針針尖抵達椎弓根影前后徑的1/2。繼續錘擊進針,當正位透視穿刺針針尖接近椎弓根影的內側緣,側位透視針尖抵達椎體后壁時繼續進針2～3 mm。球囊通過工作通道置入,然后在C型臂X線機透視下將球囊緩慢擴張,形成用于注入骨水泥的空腔,當達到適當壓力或球囊接觸終板時停止擴張。調制聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)骨水泥,初始推桿置于椎體前1/4處,于拉絲期后期緩慢注入骨水泥填充空腔,逐漸向后移動推桿,并在正側位透視下監視整個注射過程。當發現骨水泥有滲漏傾向或接近椎體后壁時立刻停止灌注,待骨水泥固化后退出套管,結束手術。

1.3 術后處理及評價指標 患者術后1 d佩戴腰圍下床活動并行X線檢查,囑患者術后1個月、3個月、6個月及1年于門診行胸椎/腰椎正側位X線檢查,此后每1年復查1次。

對比兩組患者的手術時間、術中透視時間、麻醉恢復時間、術前及術后不同時間點椎體前緣高度、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)及并發癥。椎體前緣高度定義為受傷椎體的前部高度相對于上下受傷椎體的前部高度平均值的百分比。VAS評分是評價疼痛程度的一種方法,0分表示無痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[16]。ODI用于評估腰痛或腿痛對患者日常活動的影響,該評價系統從疼痛、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行等10個方面分別進行評價,每項評分0～5分,分數越高表示功能越差,各項評分之和/50×100%即為ODI,滿分100%,其中0提示完全正常,越接近100%說明患者功能障礙越嚴重[17]。

2 結 果

2.1 兩組手術指標比較 兩組手術時間及術中透視時間比較,差異無統計學意義(P>0.05),但全麻組麻醉恢復時間顯著高于局麻組,差異有統計學意義(P<0.05,見表2)。

表2 兩組患者手術指標比較

2.2 兩組臨床療效比較 兩組患者術后1 d、術后1年及末次隨訪的椎體前緣高度均顯著高于術前,VAS評分、ODI均顯著低于術前,差異均有統計學意義(P<0.05)。術后1 d全麻組ODI顯著高于局麻組,其余各時間點兩組間椎體前緣高度、VAS評分、ODI比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。結果表明局部麻醉或全身麻醉下PKP在恢復椎體前緣高度、緩解疼痛、改善腰椎功能方面具有良好的手術療效(見表3～5)。

表3 兩組手術前后椎體前緣高度比較

表4 兩組手術前后VAS評分比較分)

表5 兩組患者不同時間點的ODI指數比較

2.3 典型病例 89歲女性患者,因“摔傷致腰背部疼痛1 d”入院。既往患有高血壓病10余年,口服苯磺酸氨氯地平片5 mg,每天1次,血壓控制一般;查體：T7～10椎體棘突叩痛,無雙下肢放射痛;術前胸椎正側位X線片可見胸椎退行性改變,骨質疏松,多發椎體壓縮性骨折;術前MRI示T8新鮮骨質疏松性椎體壓縮性骨折,確定責任椎體。住院后擇期行局部麻醉下PKP術;術后患者腰背部疼痛明顯緩解,予抗骨質疏松治療,指導患者腰背部肌肉及下肢功能鍛煉。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片示胸椎退行性改變,骨質疏松,多發椎體壓縮性骨折

圖2 術前MRI示T8新鮮骨質疏松性椎體壓縮性骨折

圖3 術后2 d X線片示椎體前緣高度恢復良好,骨水泥分布均勻,無滲漏

3 討 論

隨著骨質疏松癥發病率的增高,老年人OVCF的發病率也逐年增高。一個理想治療OVCF的方法應該能夠快速安全地緩解疼痛和矯正畸形[18-20]。經皮椎體成形術和PKP近年來被廣泛使用,可以滿足患者對緩解疼痛和矯正畸形的需求[21]。PKP治療OVCF具有良好的療效,特別是對于老年患者,可以在術后早期恢復正常活動,避免因臥床休息而引起的相關并發癥。國內外學者對PKP治療OVCF進行了多項研究[22-23],但由于目前局部麻醉和全身麻醉都被廣泛使用,對于哪種麻醉方式更適合PKP仍有爭議[24-25]。

PKP是治療老年性OVCF的有效方法,它能迅速緩解疼痛,有效恢復椎體高度和Cobb角。然而PKP的麻醉方式選擇一直是一個有爭議的問題。有學者指出,全身麻醉PKP手術具有幾乎無痛、術后椎體高度恢復滿意的優點,但術中患者的神經系統癥狀無法準確掌握,神經損傷的并發癥也相對較多[26]。Liu等[27]的研究發現,單椎體PKP手術行局部麻醉能有效地緩解疼痛,并且局部麻醉具有與全身麻醉相同的臨床療效。局部麻醉在PKP手術中與全身麻醉相比,可以有效地減少心肺系統和其他麻醉相關的并發癥,患者可以提前下床活動,住院時間和手術費用也較少。

本研究中對218例患者進行了系統回顧分析,兩組VAS評分在術后均有明顯改善,兩組術后比較差異無統計學意義(P>0.05),表明不同麻醉方式對術后疼痛的緩解程度沒有明顯影響。兩組患者的ODI較術前均明顯下降,說明PKP手術及時解決了高齡OVCF患者的功能障礙。兩組術后1 d ODI比較差異有統計學意義(P<0.05),但術后1年和末次隨訪比較差異無統計學意義(P>0.05),說明不同的麻醉方法對老年OVCF患者的長期功能恢復沒有明顯影響。手術前后椎體前緣高度的變化表明,PKP手術可以有效促進老年患者椎體高度的恢復,對提高老年OVCF患者的術后生活質量具有重要意義。全麻組椎體前緣高度恢復稍優于局麻組,其原因可能是：(1)全身麻醉下,脊柱周圍的肌肉變得松弛,肌肉松弛劑可以明顯降低肌肉張力,有利于骨折椎體高度的恢復;(2)全身麻醉下,不因患者體位的頻繁變化、不可預測的劇痛、生命體征的突然波動而影響手術。注重精確定位、定向穿刺、球囊擴張、骨水泥注射,有利于椎體高度的恢復;(3)全身麻醉下,患者不會因球囊擴張時椎體內壓力突然增加而產生難以忍受的疼痛,有利于向每個椎體內注射較大量的骨水泥,促進椎體高度的恢復。但是,局部麻醉時間較短,患者不需要較長的麻醉清醒時間,患者可以在較短的時間內下床活動,明顯減少了長期臥床引起的一系列并發癥,同時也減少了與全身麻醉相關的一系列并發癥。這對于高齡OVCF患者的術后康復、早日恢復正常生活、提高生活質量具有明顯的意義。同時應當注意,全身麻醉和局部麻醉在術前準備方面存在著差異,全身麻醉的準備應更加充分,全身麻醉前禁食對患者的耐受力是一個挑戰,對老年患者的血壓和血糖水平有相當大的影響。然而,局部麻醉并不具有絕對優勢,比如局部麻醉患者的手術體驗很差,有些患者抱怨手術中穿刺部位疼痛和胸悶。患者不安的動作可能會影響到手術的連續性,從而影響到手術的進程。因此,在選擇麻醉方式時,應充分考慮患者的實際情況,術前也可適當的進行俯臥訓練。如術中患者疼痛劇烈,必要時也可由局部麻醉轉為全身麻醉,以優化患者的手術體驗,使手術進程更為順暢。

本研究具有一些局限性：(1)本研究為回顧性研究,具有選擇偏倚;(2)樣本量較少,且為單中心研究;(3)只研究了麻醉方式對于單節段椎體骨折的影響,之后會進一步研究其對多節段椎體骨折的影響。

綜上所述,高齡OVCF患者的PKP手術重點是,盡可能縮短手術時間,加快術后恢復,減少麻醉帶來的手術壓力和沖擊。PKP手術可以幫助患者盡早恢復正常生活,有利于術后的抗骨質疏松治療和康復鍛煉。本研究結果證明,局部麻醉與全身麻醉一樣有效,建議高齡患者在局部麻醉下進行手術。