以咳嗽為首發表現的肺部蠊纓滴蟲感染1例并文獻復習

陳杰,唐朝鈺,歐陽瑤

作者單位: 563000 貴州遵義,遵義醫科大學附屬醫院呼吸與危重癥醫學科

患者,女,18歲,因“咳嗽1月余”于2020年12月12日入院。患者1個多月前出現咳嗽癥狀,表現為持續性干咳,痰少,活動后明顯,無畏寒發熱,無胸痛、咯血,無呼吸困難,無盜汗、乏力納差等不適,自行服用中藥治療無明顯好轉,就診于當地縣醫院,給予輸液治療(具體不詳)后咳嗽無明顯緩解,為進一步診治就診于我院,門診以“咳嗽原因待查”收治入院。發病以來精神、睡眠差,飲食可,大小便正常,體質量及體力無明顯下降。既往史無特殊。入院查體:T 36.8 ℃,P 121次/min,R 22次/min,BP 116/64 mmHg。意識正常,發育正常,正力體型。扁桃體Ⅰ度腫大,咽部稍充血,雙肺呼吸音偏粗;全身皮膚、黏膜無黃染及出血點;全身淺表淋巴結不大;其余查體均未見明顯異常。實驗室檢查:WBC 13.64×109/L, 中性粒細胞絕對值8.73×109/L,其余未見明顯異常;電解質:鉀3.29 mmo1/L,氯111.9 mmol/L;二氧化碳結合力14.9 mmol/L;血糖6.97 mmol/L;肝功能、ESR、凝血功能未見異常。真菌(1-3)B-D葡聚糖陰性,呼吸道九聯檢肺炎支原體IgM弱陽性,FeNO陰性,肺功能正常。痰培養:正常咽喉雜菌,痰找抗酸桿菌陰性。胸部CT檢查示雙肺上葉少量滲出性病灶。入院后按“急性支氣管炎”給予頭孢孟多酯鈉2 g靜脈輸注常規抗感染,每12 h 1次,撲爾敏、溴己新止咳化痰,布地奈德混懸液(普米克令舒)2 mg霧化吸入等,治療效果欠佳,患者仍咳嗽明顯。12月30日行電子支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗,并送肺泡灌洗液進行實驗室檢查,于肺泡灌洗液中發現大量蠊纓滴蟲,確診為肺部蠊纓滴蟲感染。確診后給予甲硝唑注射液(100 ml:0.5 g)靜脈輸注,每8 h 1次,治療3 d后咳嗽明顯好轉出院,繼續口服甲硝唑治療1月后咳嗽基本消失,后期未進行復查。

注:箭頭所指為蠊纓滴蟲圖1 肺泡灌洗液細菌培養檢查(瑞士吉姆薩染色,×1000)

討 論蠊纓滴蟲是一種主要寄生于白蟻與蟑螂消化道內的動物源性寄生蟲,1993年首次在國內被報道[1],它屬于原生動物門、鞭毛蟲綱、動鞭亞綱、超鞭毛目、纓滴蟲亞目、纓滴蟲科。該滴蟲為條件致病微生物,大部分感染者為艾滋病、長期使用免疫抑制劑、器官移植等免疫力低下患者,整體發病率低,因感染人數較少,目前發病機制仍未明確,推測可能與吸入或食入被蟑螂糞便及嘔吐物污染的空氣或食物有關[2]。該患者為高中生,免疫力正常,寄宿學校,但宿舍環境一般,可見蟑螂出沒,患者極有可能食入蟑螂糞便及嘔吐物污染的食物導致發病。

目前診斷蠊纓滴蟲病主要是通過顯微鏡下形態學鑒定[3],應與支氣管纖毛柱狀上皮細胞相鑒別,典型蠊纓滴蟲呈橢圓形或梨形,細胞核為囊性且分界不清,鞭毛較長,排列不齊,位于細胞一端,呈波浪狀擺動;纖毛柱狀上皮細胞呈柱狀,核大且清晰易見,纖毛緊密整齊,在細胞一端呈單方向擺動[4]。懷疑肺部蠊纓滴蟲感染,建議行支氣管鏡肺泡灌洗液鏡檢診斷,以提高檢出率,該患者最終也是通過肺泡灌洗液鏡檢明確診斷。蠊纓滴蟲感染后呼吸道容易受累,但臨床表現缺乏特異性,有咳嗽、咯痰、發熱、胸悶、氣促、呼吸困難等相關癥狀,該患者以干嗽為主要表現。蠊纓滴蟲感染后實驗室檢查及影像學表現同樣缺乏特異性,是一種排它性疾病,大部分患者被誤診為普通感染,常規抗細菌治療效果差。目前蠊纓滴蟲的治療尚無特效藥,可選用甲硝唑治療[5],因為蠊纓滴蟲類屬滴蟲科,而陰道毛滴蟲的治療首選甲硝唑,且療效好,該患者使用甲硝唑治療效果顯著。

近年來由于支氣管肺泡灌洗液的應用,蠊纓滴蟲感染的報道逐漸增多,但整體仍偏少,特別是在貴州地區罕見報道,加上蠊纓滴蟲感染后缺乏特異性的臨床表現、影像學特征及實驗室檢查,極易漏診或誤診為細菌感染,導致治療效果差、時間長,患者癥狀持續不能緩解。臨床工作中對于持續咳嗽,伴或不伴免疫功能異常,特別是免疫功能低下患者,經常規抗細菌治療效果差的肺部感染者,需警惕是否合并特殊病原菌感染如非典型病原菌、寄生蟲等,特別是居住環境長期有蟑螂或白蟻出沒,建議行支氣管肺泡灌洗液鏡檢,判斷有無蠊纓滴蟲感染,盡早診斷,減少漏診及誤診,改善患者癥狀,減輕患者醫療負擔。