糖化血紅蛋白變異指數對骨質疏松性椎體壓縮性骨折合并2 型糖尿病患者繼發鄰近椎體壓縮性骨折的預測分析

蘇瑞龍，徐維臻，江惠祥，吳清泉，蔡弢藝

第九〇九醫院（廈門大學附屬東南醫院）骨科，漳州 363000

2 型糖尿病（T2DM）是一類胰島B 細胞功能受損、表現為胰島素抵抗的代謝性疾?。?］。有研究［2］表明，我國成人T2DM 發生率超過10%，其中60 歲以上人群T2DM 發生率超過20%。T2DM 會導致人體內分泌紊亂，進而發生代謝異常，相當一部分老年患者發生骨質疏松。有研究［3-4］報道，T2DM 是老年骨質疏松的危險因素之一。而骨質疏松患者由于骨量減少、骨密度降低并伴有骨微觀結構改變，易發生骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）［5］。雖然OVCF 治療手段較多，但部分患者治療后仍會繼發鄰近椎體壓縮性骨折（AVCF）。糖化血紅蛋白（HbA1c）變異指數（HGI）是基于HbA1c 值與預測HbA1c 值計算得出的復合指標，可以反映患者個體的血紅蛋白糖化程度［6］。目前，已有研究［7-8］證實，T2DM 患者中高HGI 對微血管病變和周圍神經病變有預測價值。還有研究［9］發現，高HGI 是骨質疏松的危險因素。本研究通過分析老年OVCF 合并T2DM 患者的HGI 與術后AVCF 的相關性，旨在為術后AVCF 的發生提供預測依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①符合T2DM 診斷［10］；②符合OVCF 診斷［11］的單節段胸腰椎骨折；③接受經皮椎體成形術（PVP）治療；④臨床資料完整。排除標準：①腫瘤、外傷、免疫系統性疾病導致的OVCF；②伴神經或脊髓損傷；③既往脊柱骨折史；④合并惡性腫瘤；⑤患精神類疾病或無法正常交流。AVCF定義為術后1年再次出現胸腰背部疼痛，影像學檢查證實原損傷椎體相鄰椎體骨折。按照上述標準，納入2018年6月—2021年6月采用PVP 治療的67 例OVCF合并T2DM患者臨床資料，根據術后1年是否發生AVCF分為AVCF組和非AVCF組。AVCF組21例，其中男14例、女7例，年齡為（70.66±5.31）歲，體質量指數（BMI）為（23.50±0.64） kg/m2，合并高血壓11例；非AVCF組46例，其中男24例、女22例，年齡為（69.21±5.17）歲，BMI 為（23.54±0.77） kg/m2，合并高血壓22例。本研究經本院倫理委員會審核備案。

1.2 數據采集

統計2 組骨密度T 值、HbA1c 值、空腹血糖、骨折部位、骨折椎體壓縮率、術前鄰近椎體前緣高度、術前Cobb 角、骨水泥注入量、骨水泥分布類型、術后是否佩戴支具、術后鄰近椎體前緣高度恢復率、術后Cobb 角恢復率。采用全身雙能X 線骨密度儀（型號：Discovery Wi，Hologic 公司，美國）對患者髖部進行骨密度測量。骨水泥分布分型：O 型，骨水泥填充呈云團狀；H 型，骨水泥填充呈啞鈴狀。HGI 計算方法［12］：HGI（%）=實測HbA1c 值-預計HbA1c 值，其中預計HbA1c 值通過空腹血糖值計算得出，預計HbA1c 值（%）=3.949+0.413×空腹血糖值。

1.3 統計學處理

采用SPSS 24.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例數或百分數表示，組間比較采用χ2或Fisher 精確檢驗；以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），用最大約登指數法確定HGI 預測PVP 術后發生AVCF 的最佳界值，并計算靈敏度和特異度；繪制Kaplan-Meier 風險曲線，分析高HGI 和低HGI 患者PVP 術后AVCF 發生的風險差異；采用單因素和多因素logistic 回歸法分析PVP 術后發生AVCF 的獨立危險因素。

2 結 果

HGI 預測PVP 術后發生AVCF 的AUC 為0.929［95%置信區間（CI）為0.864 ～ 0.994，P＜ 0.05，圖1］，約登指數最大值為0.745，最佳界值為0.237%，靈敏度為0.810，特異度為0.935。單因素logistic 回歸分析結果顯示，AVCF 組高HGI、更低的骨密度T 值、高HbA1c 值、胸椎骨折、高骨水泥注入量、未佩戴支具的患者PVP術后AVCF發生率高于非AVCF組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表1），表明上述6個指標與PVP術后發生AVCF 具有相關性。

表1 67例患者PVP 術后發生AVCF 的單因素分析Tab. 1 Univariate analysis of AVCF after PVP in 67 patients

圖1 HGI預測PVP 術后發生AVCF的ROC曲線Fig. 1 ROC curve of HGI predicting AVCF after PVP

對上述6 個因素進一步行多因素logistic 回歸分析發現，高HGI、更低的骨密度T 值、高HbA1c 值是PVP 術后發生AVCF 的獨立危險因素（表2）。繪制Kaplan-Meier 風險曲線發現，高HGI 患者PVP 術后AVCF發生率高于低HGI患者（Lon-Rank=54.411，P＜ 0.05，圖2）。

表2 多因素logistic回歸分析Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis

圖2 Kaplan-Meier風險曲線Fig. 2 Kaplan-Meier risk curve

3 討 論

隨著年齡增長，人體各方面機能呈下降趨勢，內分泌系統和免疫系統常發生生理性或病理性改變，T2DM 和骨質疏松均為老年人常見疾病，該類患者易發生OVCF，若治療不及時可導致畸形，進一步引發功能障礙［13］。對于老年OVCF 患者，PVP是常用治療方法，具有操作簡單、術后恢復快、經濟負擔小等優點［14-15］。但是，部分患者PVP 術后會繼發AVCF，再次出現腰背部疼痛，嚴重影響生活質量［16］。PVP 術后AVCF 發生率為10% ～ 20%，但不同地區研究結論略有不同［17-18］。但是，對于老年OVCF 合并T2DM 的患者PVP 術后AVCF 發生率尚未見報道。本研究納入67 例老年OVCF 合并T2DM患者，PVP 術后1年21 例發生AVCF，發生率為31.34%。

HbA1c 值是T2DM 患者常用的評估指標，可以反映患者過去3 個月的血糖水平。但是，近年來有研究［19］認為，調控血紅蛋白轉運和壽命的細胞因子對HbA1c 值的影響并不依賴葡萄糖，HGI 是能排除個體差異評價HbA1c 值的量化指標。有研究［20］表明，高HGI 與T2DM 的多種并發癥和不良預后相關。HGI 能夠更客觀反映體內葡萄糖代謝狀態，當HGI 升高時，提示體內糖代謝紊亂，糖基化終末產物及其相關因子分泌增加，使血管內皮細胞發生結構和功能改變，促進血管病變的發生，同時還誘導血管平滑肌細胞凋亡，進一步加劇患者的微血管病變，加速粥樣斑塊形成，改變體內鈣磷平衡［21］。本研究結果顯示，AVCF 組患者HGI 高于非AVCF 組。繪制ROC 曲線發現，HGI 對PVP 術后AVCF 發生具有預測作用，最佳界值為0.237%。但是，本研究樣本量有限，HGI 預測PVP 術后AVCF 發生的具體界值仍需要大樣本量研究進一步驗證。HGI 對不同疾病預測的最佳界值也不同。在HGI 對T2DM 患者腎損傷的預測研究中，HGI 的最佳界值為0.14%［22］。在HGI 對T2DM 患者冠狀動脈病變的預測研究中，HGI 的最佳界值為-0.488%［23］。盡管預測界值不同，但高HGI 患者術后AVCF 發生率越高這一結論與其他研究一致。

本研究多因素回歸分析發現，高HGI、更低的骨密度T 值、高HbA1c 值是PVP 術后發生AVCF 的獨立危險因素。有研究［24-25］發現，高HGI 患者體內糖基化終產物可溶性受體（sRAGE）增多，sRAGE通過級聯反應參與多種功能蛋白的表達調控，導致體內出現炎性介質反應，并處于氧化應激狀態，使體內長期處于代謝紊亂狀態，并使骨質疏松發生率增高，而易導致OVCF 和AVCF。骨骼是T2DM 重要的靶器官之一，高HbA1c 值的T2DM 患者中骨細胞循環代謝發生障礙，凋亡增加，骨密度降低，易發生骨質疏松［26-27］。對于老年OVCF 并T2DM 患者，即使在無外力作用情況下也易發生AVCF。本研究通過繪制Kaplan-Meier 風險曲線發現，高HGI 患者AVCF 發生率高于低HGI 患者。因此，對于高HGI的OVCF 合并T2DM 的老年患者，術后要注意預防AVCF 的發生。

綜上所述，高HGI、更低的骨密度T 值、高HbA1c 值是老年OVCF 合并T2DM 患者術后發生AVCF 的獨立危險因素。高HGI 對AVCF 的發生具有一定的預測價值，對于該類患者需要加強預防。