顱內(nèi)壓相關(guān)參數(shù)在急性缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用及對實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的預(yù)測研究*

梅雷凱，張明，韓冰莎，李嬌，栗艷茹，馮光

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院研究生院，河南 新鄉(xiāng) 453004；2.河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房，河南 鄭州 450003）

近年來，腦卒中已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的健康問題，已成為全球第二大死亡原因和致殘的主要原因[1-2]。《中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）——缺血性腦血管病臨床管理》[3]指出，腦卒中因其高發(fā)病率、致殘率和病死率的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響人們的健康和安全，目前已成為國內(nèi)比較突出的健康問題，因此，加強(qiáng)腦卒中患者患病期間的健康教育特別重要，尤其是加強(qiáng)重癥腦卒中患者的管理是降低殘疾率和病死率的有效途徑。對急性缺血性腦卒中患者來說，發(fā)病早期的腦水腫、低灌注及顱高壓等并發(fā)癥需要早期識別，這對改善患者預(yù)后至關(guān)重要[4]。近年來對腦損傷后腦水腫的監(jiān)測方法不斷豐富和完善，并逐漸趨向于無創(chuàng)模式，如擾動(dòng)系數(shù)監(jiān)測腦水腫[5]；然而相較于早期的單一的顱內(nèi)壓（intracranial pressure, ICP）監(jiān)測模式，近來新開發(fā)的ICP相關(guān)參數(shù)：壓力反應(yīng)指數(shù)（pressure reactivity index, PRx）、平均顱內(nèi)壓波幅（mean waveform amplitude, MWA）、壓力波幅相關(guān)性指數(shù)（relationship of amplitude and pressure, RAP）、動(dòng)脈壓波幅相關(guān)系數(shù)（ICP-arterial blood pressure wave amplitude correlation, IAAC）等能更豐富地反映顱內(nèi)病理生理變化，可實(shí)時(shí)評價(jià)腦順應(yīng)性變化，為臨床決策提供支撐[6-8]。目前顱內(nèi)高壓是神經(jīng)重癥患者最常見的并發(fā)癥，臨床也有比較多的措施降低ICP，去骨瓣減壓術(shù)是有效解決難治性顱內(nèi)高壓的有效手段[9]。但是，何時(shí)實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)尚無定論，目前國內(nèi)外使用ICP相關(guān)參數(shù)監(jiān)測急性缺血性腦卒中患者的腦順應(yīng)性變化指導(dǎo)去骨瓣減壓術(shù)決策的研究較少。本研究擬探討ICP相關(guān)參數(shù)與急性缺血性腦卒中患者腦灌注壓（cerebral perfusion pressure, CPP）的相關(guān)性及其對實(shí)施骨瓣減壓術(shù)的預(yù)測效能，以期為患者提供個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療提供支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年6月—2023年3月河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房收治的急性缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥ 18歲；②格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale, GCS）評分為3～12分；③發(fā)病48 h內(nèi)入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房行ICP探頭置入術(shù)；④順利完成臨床各項(xiàng)治療；⑤臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月有頭顱外傷史及腦出血；②合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能障礙；③合并凝血功能障礙；④妊娠、哺乳期患者；⑤臨床資料不完整。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號：2022-092），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 ICP探頭置入術(shù)及橈動(dòng)脈穿刺術(shù) 所有患者采用PSO4000型ICP監(jiān)護(hù)（法國索菲薩公司）及Neumatic-S型數(shù)據(jù)采集主機(jī)（上海浩聚公司）動(dòng)態(tài)監(jiān)測。行橈動(dòng)脈穿刺的目的是進(jìn)行平均動(dòng)脈壓監(jiān)測，經(jīng)Neumatic-S型數(shù)據(jù)采集主機(jī)識別后即可分析出CPP、PRx、MWA、RAP、IAAC參數(shù)的實(shí)時(shí)變化，所得數(shù)據(jù)經(jīng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)平臺實(shí)時(shí)傳輸儲存。

1.2.2 患者資料收集及分組 收集患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、入院GCS評分、合并癥（高血壓、糖尿病和心臟病）、ICU住院時(shí)間和去骨瓣減壓術(shù)實(shí)施情況。所有患者行ICP相關(guān)參數(shù)監(jiān)測，采用24 h持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測5～7 d，每4 h記錄1次ICP相關(guān)參數(shù)值。取所有ICP相關(guān)參數(shù)的平均值用于統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)第1天的CPP平均值將患者分為低灌注組（CPP＜ 60 mmHg）（1 mmHg= 0.133 kPa）、中灌注組（CPP：60～70 mmHg）和高灌注組（CPP＞70 mmHg）；根據(jù)患者是否實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)分為實(shí)施組和未實(shí)施組。

1.2.3 放置和拔除ICP監(jiān)測探頭指征 根據(jù)美國顱腦創(chuàng)傷基金會(huì)（Brain Trauma Foundation, BTF）的建議，所有ICP增高的患者都有必要進(jìn)行ICP監(jiān)測。本研究中ICP探頭置入術(shù)適合于腦梗死后GCS評分為3～12分，以及CT/MRI影像學(xué)檢查梗死面積≥ 2/3大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)或梗死體積≥70 mL的患者。ICP監(jiān)測探頭的拔除時(shí)機(jī)主要參考《中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2020版）》[10]，其中建議ICP監(jiān)測探頭留置時(shí)間為7～14 d。本研究為避免留置時(shí)間過長出現(xiàn)并發(fā)癥，監(jiān)測時(shí)間為5～7 d，ICP探頭留置期間實(shí)行嚴(yán)格管理，若出現(xiàn)腦脊液漏或顱內(nèi)感染等并發(fā)癥即拔出ICP探頭。

1.2.4 實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的指征 ①GCS評分進(jìn)行性下降；②單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大；③CT/MRI影像學(xué)檢查有嚴(yán)重腦水腫或中線移位≥ 1 cm。上述指標(biāo)有2項(xiàng)或以上符合標(biāo)準(zhǔn)，即應(yīng)實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較用方差分析或H檢驗(yàn)，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Pearson法；影響因素分析采用多因素逐步Logistic回歸模型；繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic, ROC）曲線，構(gòu)建列線圖模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同CPP患者的臨床資料比較

48例急性缺血性腦卒中患者中CPP低灌注組9例（18.75%），CPP中灌注組14例（29.17%），CPP高灌注組25例（52.08%）。3組患者的性別、年齡、并發(fā)癥、ICU住院時(shí)間，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者入院GCS評分、ICP、PRx、MWA、RAP、IAAC、實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)患者例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中灌注組和高灌注組的入院GCS評分均高于低灌注組（P＜0.05）；中灌注組和高灌注組的ICP均低于低灌注組（P＜0.05），中灌注組和高灌注組的ICP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；中灌注組和高灌注組的PRx、MWA、RAP、IAAC均低于低灌注組（P＜0.05）；低灌注組實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)患者例數(shù)均高于中灌注組和高灌注組（P＜0.05）。見表1。

表1 不同CPP患者的臨床資料及ICP相關(guān)參數(shù)的比較

2.2 ICP相關(guān)參數(shù)與CPP的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，CPP與PRx（r=-0.662，P=0.000）、MWA（r=-0.867，P=0.000）、RAP（r=-0.789，P=0.000）和IAAC（r=-0.531，P=0.000）呈負(fù)相關(guān)。見圖1。

圖1 CPP與PRx、MWA、RAP、IAAC的相關(guān)性

2.3 實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)與未實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)患者的臨床資料比較

48例急性缺血性腦卒中患者中實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)11例（22.9%），未實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)37例（77.1%）。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、并發(fā)癥、ICU住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的入院GCS評分、ICP、PRx、MWA、RAP、IAAC比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；未實(shí)施組的入院GCS評分高于實(shí)施組（P＜0.05），未實(shí)施組的ICP、PRx、MWA、RAP、IAAC均低于實(shí)施組（P＜0.05）。見表2。

表2 實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)與未實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)患者臨床資料及ICP相關(guān)參數(shù)的比較

2.4 急性缺血性腦卒中患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的影響因素

以是否實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)（否 =0，是 =1）為因變量，ICP、PRx、MWA、RAP、IAAC為自變量，納入多因素逐步Logistic回歸模型，α入= 0.10，α出= 0.15。結(jié)果表明，PRx [=19.076（95% CI：1.495，52.862）]、RAP [=23.352（95% CI：5.443，64.837）]是急性缺血性腦卒中患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的危險(xiǎn)影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響急性缺血性腦卒中患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的多因素逐步Logistic回歸分析參數(shù)

2.5 ICP相關(guān)參數(shù)對急性缺血性腦卒中患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的預(yù)測效能

ROC曲線分析顯示，MWA預(yù)測急性缺血性腦卒中患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的最佳截?cái)嘀禐?.34，曲線下面積為0.856 [（95% CI：0.728，0.973），P=0.000]；PRx預(yù)測急性缺血性腦卒中患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的最佳截?cái)嘀禐?.21，曲線下面積為0.784[（95% CI：0.598，0.969），P=0.005]；RAP預(yù)測急性缺血性腦卒中患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的最佳截?cái)嘀禐?.46，曲線下面積為0.891[（95% CI：0.753，1.000），P=0.000]；IAAC預(yù)測急性缺血性腦卒中患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的最佳截?cái)嘀禐?.12，曲線下面積為0.724[（95% CI：0.496，0.952），P=0.026]。見圖2。

圖2 ICP相關(guān)參數(shù)預(yù)測急性缺血性卒中患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的ROC曲線

2.6 急性缺血性腦卒中患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的概率預(yù)測

繪制列線圖模型預(yù)測急性缺血性腦卒中患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的概率。ICP相關(guān)參數(shù)列線圖模型顯示，MWA、PRx、RAP、IAAC的數(shù)值越大，總分越高，實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的可能性越大。見圖3。

圖3 ICP相關(guān)參數(shù)對急性缺血性腦卒中患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療信息科技的迅猛發(fā)展，ICP監(jiān)測已從簡單的ICP模式發(fā)展成為PRx、MWA、RAP、IAAC等多參數(shù)的綜合監(jiān)測模式[11]，這些與ICP相關(guān)的多參數(shù)模式，豐富了ICP監(jiān)測的內(nèi)涵，能動(dòng)態(tài)綜合評估腦損傷患者的病情變化，可以利用計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)處理尋找最佳CPP[12]，及時(shí)調(diào)整治療決策，使患者保持良好腦灌注，改善患者預(yù)后，達(dá)到個(gè)體化治療的目的。目前國內(nèi)外ICP相關(guān)參數(shù)研究主要集中在顱腦損傷領(lǐng)域[13-15]，對ICP相關(guān)參數(shù)在其他顱腦疾病的應(yīng)用也是參考顱腦損傷的相關(guān)研究數(shù)據(jù)，這些ICP相關(guān)參數(shù)和CPP是否存在相關(guān)性及其對實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的預(yù)測價(jià)值卻鮮有研究。因此，本研究率先以急性缺血性腦卒中患者為研究對象，探討不同CPP患者的ICP相關(guān)參數(shù)差異，以及其對實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的預(yù)測價(jià)值。

有研究表明，60～70 mmHg是CPP的最佳范圍，較低的CPP往往預(yù)后不良[16-17]。本研究結(jié)果表明，CPP高灌注組患者的ICP、PRx、MWA、RAP、IAAC均低于CPP低灌注組患者，并且PRx、MWA、RAP、IAAC與CPP呈負(fù)相關(guān)，其中MWA負(fù)相關(guān)性顯著。值得注意的是，本研究中灌注組有2例患者也進(jìn)行了去骨瓣減壓術(shù)，主要依據(jù)是患者的GCS評分及瞳孔散大，緊急進(jìn)行了去骨瓣減壓術(shù)，而這2例患者的PRx、MWA、RAP、IAAC水平均未超過預(yù)警臨界值，這也說明ICP相關(guān)參數(shù)對CPP中灌注患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的預(yù)測優(yōu)勢不明顯。其他研究也表明，這些ICP相關(guān)參數(shù)能客觀反映腦順應(yīng)性變化[18]，ICP相關(guān)參數(shù)數(shù)值越高，患者的腦血管調(diào)節(jié)功能越差，腦內(nèi)代償空間不足，相應(yīng)的腦灌注能力就降低[17]。

多因素逐步Logistic回歸分析顯示，PRx、RAP是急性缺血性卒中患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的獨(dú)立影響因素。PRx是指單位時(shí)間平均動(dòng)脈壓與平均ICP緩慢波動(dòng)之間的關(guān)系，與腦血管反應(yīng)性相關(guān)，指數(shù)范圍為-1～+1，PRx值越小表明腦血管調(diào)節(jié)能力越好[19]；有研究表明PRx監(jiān)測能持續(xù)評估腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)，能夠及時(shí)檢測到腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失敗，給重癥昏迷患者做去骨瓣減壓術(shù)提供參考依據(jù)[20]；RAP能反映顱內(nèi)代償容積的變化，指數(shù)范圍為0～1，當(dāng)RAP趨向于0時(shí)代表顱內(nèi)ICP代償良好，當(dāng)RAP趨于1時(shí)代表顱內(nèi)ICP代償能力喪失[21-22]；RAP指數(shù)和ICP監(jiān)測聯(lián)合可作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)的關(guān)鍵顱內(nèi)生理標(biāo)志物[23]。

目前ICP監(jiān)測在患者去骨瓣減壓術(shù)中的價(jià)值已得到肯定[24]。本研究發(fā)現(xiàn)PRx、MWA、RAP、IAAC在急性缺血性卒中患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)中也具有預(yù)測作用，其中RAP預(yù)測作用顯著，其曲線下面積為0.891（95% CI：0.753，1.000）；其次為MWA，其曲線下面積為0.856（95% CI：0.728，0.973）。RAP代表顱內(nèi)代償空間的變化，表明其在提示腦灌注不足及預(yù)測患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)方面優(yōu)于其他參數(shù)。MWA變化受腦血管舒縮、心臟搏動(dòng)、腦血管阻力及腦血流量影響，當(dāng)其趨于0時(shí)表明腦順應(yīng)性良好，當(dāng)振幅＞5.0 mmHg時(shí)，提示腦順應(yīng)性下降[25]。

綜上所述，本研究通過分析CPP、PRx、MWA、RAP、IAAC參數(shù)，發(fā)現(xiàn)CPP越高，腦灌注性良好，ICP相關(guān)參數(shù)水平就越低，呈負(fù)相關(guān)；PRx、MWA、RAP、IAAC對急性缺血性腦卒中患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)均有較高的預(yù)測價(jià)值，RAP預(yù)測能力最佳；PRx、RAP是急性缺血性腦卒中患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的獨(dú)立影響因素。ICP相關(guān)參數(shù)是一種客觀、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測的工具，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測重型昏迷患者的顱內(nèi)情況，為臨床醫(yī)生及時(shí)采取干預(yù)措施提供依據(jù)。本研究也有不足之處，例如未探討ICP相關(guān)參數(shù)是否與患者腦梗死面積、意識狀態(tài)、瞳孔大小的變化有關(guān)；本研究作為單中心研究，樣本量相對不足，結(jié)果可能有一定偏倚。隨著多種神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用，未來多模態(tài)神經(jīng)功能監(jiān)測對解讀ICP背后的意義及認(rèn)識疾病的本質(zhì)將會(huì)越來越重要[11]。相信ICP監(jiān)測將會(huì)出現(xiàn)更多的參數(shù)，這些參數(shù)可進(jìn)一步整合腦生理數(shù)據(jù)，能更真實(shí)地反映機(jī)體的病態(tài)反應(yīng)，為臨床調(diào)整治療決策提供依據(jù)并改善患者預(yù)后，期待未來可以開展更多的多中心研究進(jìn)一步豐富ICP相關(guān)參數(shù)的內(nèi)涵。