可控負壓吸引下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎結石合并尿路感染的療效分析

梁浩 馮振華 彭業平 黃強

臨床上腎結石有著較高的發病率, 隨著我國人民飲食結構及生活方式的變遷, 其發病率有所上升, 特別是腎結石合并尿路感染, 如果沒有得到及時救治, 可導致感染性休克、尿膿毒血癥［1,2］等疾病。本文主要以廣東醫科大學附屬高州市人民醫院收治的80 例腎結石合并尿路感染患者作為研究樣本, 對患者實施可控負壓吸引下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術及常壓輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療, 探討其有效性及安全性, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 截取2021 年6 月～2022 年6 月本院接受治療的80 例腎結石合并尿路感染患者作為研究對象, 術前經抗感染4～7 d 后行手術治療。將樣本經隨機法分為實驗組和對照組, 每組40 例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數 性別 年齡(歲) 結石最大直徑(cm)降鈣素原(ng/ml) 尿培養有細菌男 女血白細胞(×109/L)尿白細胞(個/μl)實驗組 40 17 23 52.32±13.21 1.43±0.21 13.93±3.28 170.10±8.97 1.89±0.56 10對照組 40 19 21 51.95±12.59 1.48±0.20 12.80±3.96 166.40±8.57 2.11±0.44 12 χ2/t 0.20 0.13 1.09 1.39 1.87 1.95 0.25 P 0.65 0.90 0.28 0.17 0.06 0.05 0.62

1.2 納入及排除標準 納入標準：①術前檢查診斷為腎結石合并尿路感染；②單側腎結石直徑≤2 cm［3］；③術前經抗感染復查尿常規及尿培養提示好轉, 無畏寒、發熱等癥狀。排除標準：①既往有輸尿管狹窄或術前檢查提示輸尿管存在狹窄, 無法置入輸尿管外鞘患者；②合并腎腫瘤、腎周膿腫等患者；③免疫力缺陷等疾病患者；④尿細菌培養未轉陰性［4］或尿膿毒血癥患者［5］。

1.3 方法

1.3.1 器械參數 標準硬鏡(碩通, F7.5/11.5)、可控負壓吸引鞘(碩通, F11.5/F12.5)、灌注聯合吸引系統(碩通, ST-APM)、結石收集器(碩通)、斑馬牌一次性電子軟鏡(F8.6)、普通輸尿管軟鏡外鞘(濟南中康順,F10/F12)、輸尿管硬鏡(Wolf, F8/F9.8)、超滑泥鰍導絲(濟南中康順0.035/L1500 mm)、醫用鈥激光(普東光電,22～55 W)及220 μm 鈥激光光纖。

1.3.2 對照組 患者采用常壓輸尿管軟鏡鈥激光碎石術, 手術步驟：硬輸尿管鏡連接低壓的滴液灌注, 在攝像系統監視下經尿道置入膀胱內, 找到輸尿管口, 導絲引導入鏡, 進入腎盂后留置導絲, 測量腎盂到尿道外口之間的長度后退出硬輸尿管鏡, 經導絲置入F12 輸尿管軟鏡外鞘, 使外鞘頭端位于腎盂, 經外鞘置入電子軟鏡, 使用20 ml 注射器低壓地推水灌注保持術中視野清晰, 觀察各腎集合系統, 找到結石后置入220 μm 鈥激光光纖, 調頻率為20 Hz, 調節能量為1.0 J, 徹底把結石粉碎, 觀察無2 mm 以上結石碎片殘留后［6］, 留置導絲,軟鏡連同外鞘一起退出體外, 留置F6.0 輸尿管內支架管及F14～16 導尿管。

1.3.3 實驗組 患者采用可控負壓吸引下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療, 手術步驟：碩通標準鏡連接硬性外鞘, 在攝像系統監視下經尿道置入膀胱內, 逆行導絲引導入鏡, 觀察輸尿管, 予碩通鏡擴張輸尿管后進入腎盂, 保留外鞘, 退出標準鏡, 外鞘接固定器, 連接液體灌注泵負壓吸引［吸力5～9 kPa、液體灌注壓力330 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］。經外鞘置入電子軟鏡, 旋轉固定器上微調旋鈕調整壓力, 保持腎盂低壓。觀察各腎集合系統, 找到結石后置入220 μm 激光光纖,調節頻率為20 Hz, 調節能量為1.0 J, 將結石粉碎, 碎石經軟鏡與外鞘空隙吸出體外, 無2 mm 以上結石碎片殘留, 留置導絲, 輸尿管軟鏡連同外鞘一起退出體外, 最后留置F6.0 輸尿管內支架管及F14～16 導尿管。

1.4 觀察指標 ①對比兩組患者的圍術期指標：術后住院時間、術后血尿時間、手術時間；②對比兩組患者術后感染發生率：感染以發熱、白細胞升高、降鈣素原(PCT)升高為指標；③術后復查腹平片或腹部CT,對比術后兩組患者結石清除率, 碎石后＜2 mm 殘石為臨床無意義殘石。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期指標比較 實驗組患者的術后住院時間、術后血尿時間以及手術時間明顯短于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的圍術期指標比較( ±s)

表2 兩組患者的圍術期指標比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數 手術時間(min) 術后血尿時間(d) 術后住院時間(d)實驗組 40 42.30±4.24a 1.13±0.56a 2.55±1.45a對照組 40 63.03±6.33 2.20±0.65 4.00±2.35 t 17.21 7.89 3.32 P 0.00 0.00 0.00

2.2 兩組患者的術后感染情況比較 實驗組患者的術后感染發生率為12.5%(5/40), 相比于對照組的40.0%(16/40)低(P＜0.05), 手術更安全、可靠。見表3。

表3 兩組患者的術后感染情況比較(n)

2.3 兩組患者術后結石清除率比較 實驗組患者的術后結石清除率97.5%(39/40)顯著高于對照組的82.5%(33/40)(P＜0.05), 術后殘石率更低。見表4。

表4 兩組患者術后結石清除率比較(n, %)

3 討論

目前腎結石的治療方式呈多樣化, 包括體外沖擊波碎石、傳統腎切開取石術、經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)、腹 腔 鏡 腎 盂切開取石術［7］、輸尿管軟鏡碎石取石術(retrograde intrarenal surgery, RIRS)、經尿道碩通鏡腎盂碎石術［8］等方式。其中體外沖擊波碎石可適用于直徑≤2 cm 的腎盂或腎盞單發結石或總體積與之相當的多發結石,治療的效果主要取決于結石的大小、部位、堅硬程度,以及結石在體內停留的時間。腎切開取石術作為傳統方式, 應用于任何部位腎結石, 但創傷大, 術后恢復周期長, 已逐漸被其他手術方式替代。腹腔鏡腎盂切開取石術適用于腎盂結石, 對于感染結石, 術中不增加腎盂壓力, 感染風險較小, 但難以取出腎盞結石。經皮腎穿刺碎石取石術能處理大部分腎結石, 現仍為國內腎結石主流處理方式, 但腎臟器官創傷大以及出血、感染風險偏高是該術式主要詬病［9］, 尤其是在肥胖患者［10］、腎臟積液不明顯患者等, 對于術者仍然是一個不可忽視挑戰。歐洲泌尿外科協會尿石癥分會和國際尿石癥聯盟專家共識中指出：逆行腎內輸尿管軟鏡碎石術已成為＜2 cm 腎結石的首選治療方式［11］。

隨著我國醫療技術的科學發展, 應用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是目前治療腎結石的主要趨勢［12］。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術, 經自然腔道鈥激光碎石, 避免了傳統開放性手術、腹腔鏡腎盂切開取石術或經皮腎穿刺碎石術對腎實質的創傷, 具有降低機體創傷及出血風險、避免腎實質損害、術后康復快等優勢。但存在局限性:其碎石效率低, 局部溫度升高引起輸尿管及腎損傷, 逆行感染等, 此外, 術后排石率也存在較大差異［13］, 拔除輸尿管支架管后有形成輸尿管結石的風險［14］。

經尿道碩通鏡腎盂碎石術是近年新興的一種方法。碩通鏡手術系統由智能灌注吸引系統、高清標準鏡、高清碎石鏡、鏡鞘、固定器組成, 具有：①負壓吸引視野清晰, 減少誤傷風險；②碎石清石同步, 提高碎石效率；③負壓可控, 操作靈活, 降低手術出血、感染［15］、損傷風險；④術中連續灌注、負壓吸引可帶走鈥激光碎石產生的熱量, 避免腎臟熱損傷；⑤重復消毒使用, 降低耗材成本等優點；⑥直視下入鏡, 觀察輸尿管、腎盂情況, 避免輸尿管軟鏡盲推法置入外鞘而引起腎盂、輸尿管穿孔或撕裂損傷。但碩通鏡仍是硬鏡,無法旋轉、彎曲, 難以觀察到腎臟中盞、下盞的結石,導致無法行鈥激光碎石術。

可控負壓吸引下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術能使輸尿管軟鏡及碩通鏡的優點得到最大發揮：先經碩通鏡外鞘置入軟鏡, 連接灌注吸引系統, 在軟鏡鈥激光碎石同時, 將結石碎片吸出體外［16］。其優點有：①負壓吸引可防止細菌擴散入血［17］, 降低感染休克［18］風險；②負壓吸引下可有效防止術中局部溫度過高, 避免腎實質損傷；③負壓吸引下術野清晰, 大大降低誤傷風險,有效提高碎石效率, 同時提高結石清除率；④軟鏡可到達腎各個盞, 解決了碩通鏡無法到達腎中下盞的問題；⑤碩通鏡直視入鏡, 避免輸尿管軟鏡鏡鞘盲進導致的輸尿管腎盂損傷［19,20］。通過本次研究發現, 可控負壓吸引下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術較常壓輸尿管軟鏡鈥激光碎石術, 實驗組手術時間較對照組明顯縮短；術后感染發生率, 實驗組有明顯優勢、更安全、可靠；術后復查腹平片或腹部CT 提示實驗組的結石清除率97.5%(39/40)顯著高于對照組的82.5%(33/40), 術后殘石率更低。

對腎結石合并感染患者應用可控負壓吸引下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術, 相較于常壓輸尿管軟鏡鈥激光碎石術, 有以下優勢：①既降低患者感染發生率, 又降低感染休克風險, 同時降低輸尿管腎盂損傷發生率；②縮短手術時間和住院時間；③提高碎石效率, 也提高結石清除率。

綜上所述, 腎結石合并尿路感染患者應用可控負壓吸引下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療, 安全有效, 值得推廣。