痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期對(duì)癥治療的效果及安全性研究

王黎鋒 王珂 張佳佳 位付濤 韓延明 謝素麗

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(gouty arthritis, GA)是由于嘌呤代謝紊亂、尿酸產(chǎn)生過(guò)多或尿素排除不足導(dǎo)致, 由于尿酸值的持續(xù)升高, 當(dāng)其達(dá)到閾值男性＞420 μmol/L(7 mg/dl)、女性＞358 μmol/L(6 mg/dl)時(shí), 機(jī)體會(huì)促進(jìn)內(nèi)單鈉尿酸鹽(monosodium urate, MSU)在關(guān)節(jié)內(nèi)或軟組織內(nèi)結(jié)晶, 所致非細(xì)菌性炎癥, 而引起關(guān)節(jié)及局部紅腫熱痛等一系列癥狀的疾病［1-3］。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及生活節(jié)奏的改變, 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎成增高態(tài)勢(shì), 據(jù)報(bào)道20 年間其發(fā)病率上升1 倍, 而且趨于年輕化［4］, 臨床上有10 歲以下兒童發(fā)病。因?yàn)樘弁础⒓t腫作為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的主要癥狀, 所以治療紅腫、疼痛的藥物是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期主要藥物之一, 但臨床用藥選擇較多, 常用藥物有中成藥、非甾體抗炎藥物、復(fù)方阿片類藥物, 為進(jìn)一步了解各藥物在療效和安全性上的優(yōu)劣, 探索更優(yōu)治療方案, 本文選用滑膜炎顆粒、雙氯芬酸鈉緩釋片、氨酚雙氫可待因片作為緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀的藥物, 同時(shí)記錄患者的疼痛程度、白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)(white blood cell conunt, WBC)、C 反 應(yīng) 蛋白(C reactive protein, CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年9 月～2022 年9 月在本院治療的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者97 例作為觀察樣本, 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診痛風(fēng)患者；②急性發(fā)作；③通過(guò)血常規(guī)、血尿酸測(cè)定及實(shí)驗(yàn)室檢查等確診病情；④經(jīng)患者同意, 并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)感染、風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；②合并色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎者［5］；③假性痛風(fēng)患者［6］；④胃潰瘍、有胃出血風(fēng)險(xiǎn)患者。隨機(jī)將患者分為A 組(33 例)、B 組(33 例)、C 組(31 例)。A 組中男27 例,女6 例；平均年齡(38.03±9.28)歲；發(fā)病部位：膝關(guān)節(jié)11 例, 踝關(guān)節(jié)10 例, 跖趾關(guān)節(jié)12 例。B 組中男26 例,女7 例；平均年齡(41.45±9.84)歲；發(fā)病部位：膝關(guān)節(jié)12 例, 踝關(guān)節(jié)9 例, 跖趾關(guān)節(jié)12 例。C 組中男24 例,女7 例；平均年齡(40.61±10.66)歲；發(fā)病部位：膝關(guān)節(jié)11 例, 踝關(guān)節(jié)9 例, 跖趾關(guān)節(jié)11 例。三組患者年齡、性別、發(fā)病部位等一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 三組患者基本情況對(duì)比( ±s, n)

表1 三組患者基本情況對(duì)比( ±s, n)

注：三組對(duì)比, P＞0.05

組別 例數(shù) 平均年齡(歲) 性別 發(fā)病部位男女膝關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié) 跖趾關(guān)節(jié)A 組 33 38.03±9.28 27 6 11 10 12 B 組 33 41.45±9.84 26 7 12 9 12 C 組 31 40.61±10.66 24 7 11 9 11 F/χ2 1.062 0.200 0.103 P 0.350 0.905 0.999

1.2 方法 入組患者均給予局部處理、飲食干預(yù)及中和胃酸藥物。局部處理：臥床休息, 患肢抬高, 硫酸鎂局部冷敷。飲食干預(yù)：低嘌呤飲食, 禁止飲酒。中和胃酸藥物：碳酸氫鈉片1 g/次, 3 次/d, 連用7 d。

A 組采用滑膜炎顆粒(神威藥業(yè)有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字Z13020929, 規(guī)格：6 g/袋)治療, 6 g/次, 3 次/d,治療7 d 為1 個(gè)療程, 治療1 個(gè)療程。B 組采用雙氯芬酸鈉緩釋片(北京諾華制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H10980297, 規(guī)格：75 mg/片)治療, 75 mg/次, 2 次/d,7 d 為1 個(gè)療程, 治療1 個(gè)療程。C 組采用氨酚雙氫可待因(香港澳美制藥廠, 注冊(cè)證號(hào)HC20160025, 規(guī)格：500 mg 對(duì)乙酰氨基酚：10 mg 酒石酸雙氫可待因/片)治療, 1 片/次, 3 次/d, 7 d 為1 個(gè)療程, 治療1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比三組患者治療前后VAS 評(píng)分、WBC、CRP 和ESR 及胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況。①患者疼痛程度以VAS 評(píng)分作為標(biāo)準(zhǔn), 使用臉譜VAS評(píng)分評(píng)定, 由醫(yī)生通過(guò)查體并確定疼痛評(píng)分［7］, 分值0～10 分, 疼痛程度越嚴(yán)重評(píng)分越高。②在治療前抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血檢測(cè)WBC、CRP、ESR, 讓患者治療7 d 后再次復(fù)查, 并記錄治療前后的WBC、CRP、ESR 的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t 檢驗(yàn), 多組間采用F 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后VAS 評(píng)分及胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 三組治療前VAS 評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 三組患者的VAS 評(píng)分均較治療前下降, 且C 組VAS 評(píng)分低于A 組和B 組, B 組低于A 組, 對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后, A 組和C 組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率均低于B 組, 數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 三組治療前后VAS 評(píng)分及胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比［( ±s), n(%)］

表2 三組治療前后VAS 評(píng)分及胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比［( ±s), n(%)］

注：與治療前比較, aP＜0.05；與A 組對(duì)比, bP＜0.05；與B 組對(duì)比, cP＜0.05

組別 例數(shù) VAS 評(píng)分(分) 胃腸道反應(yīng)治療前 治療后A 組 33 7.90±1.44 2.87±1.69a 4(12.12)c B 組 33 8.00±0.55 1.96±0.94ab 14(42.42)C 組 31 8.09±0.70 1.06±1.03abc 6(19.35)c

2.2 三組治療前后WBC、CRP 和ESR 對(duì)比 治療前三組的WBC、CRP、ESR 對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后三組的WBC、CRP、ESR 均較治療前下降, 且B 組和C 組的CRP 低于A 組, 數(shù)據(jù)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后三組的WBC、ESR 對(duì)比數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表3, 表4, 表5。

表3 三組治療前后WBC 變化對(duì)比( ±s, ×109/L)

表3 三組治療前后WBC 變化對(duì)比( ±s, ×109/L)

注：與治療前對(duì)比, aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后A 組 33 9.57±0.83 5.47±0.45a B 組 33 9.48±0.61 5.60±0.49a C 組 31 9.51±0.56 5.38±0.49a

表4 三組治療前后CRP 變化對(duì)比( ±s, mg/L)

表4 三組治療前后CRP 變化對(duì)比( ±s, mg/L)

注：與治療前對(duì)比, aP＜0.05；與A 組對(duì)比, bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后A 組 33 37.78±11.52 8.63±3.72a B 組 33 39.30±9.35 5.60±2.26ab C 組 31 40.12±9.51 5.77±2.23ab

表5 三組治療前后ESR 變化對(duì)比( ±s, mm/h)

表5 三組治療前后ESR 變化對(duì)比( ±s, mm/h)

注：與治療前對(duì)比, aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后A 組 33 49.78±15.93 33.15±12.32a B 組 33 50.78±12.97 36.24±13.09a C 組 31 54.38±13.92 34.83±11.81a

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是高尿酸血癥患者血尿酸達(dá)到閾值后在一定誘因下其體內(nèi)的單鈉尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)中沉積［8］, 引發(fā)關(guān)節(jié)出現(xiàn)的無(wú)菌性炎性疾病, 也是臨床上較常見(jiàn)的疾病［9］。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期關(guān)節(jié)突然出現(xiàn)的紅、腫、熱、痛癥狀對(duì)患者的生活及工作影響較大, 如不及時(shí)控制還會(huì)反復(fù)發(fā)作, 并逐漸加重, 進(jìn)而波及到腎臟、心臟等重要臟器, 嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者生命［10,11］。隨著對(duì)痛風(fēng)認(rèn)識(shí)的逐漸深入, 治療方式及治療藥物也逐步升級(jí), 但患病率仍在逐步升高, 痛風(fēng)的治療不能盲目進(jìn)行降尿酸藥物治療, 需要分析痛風(fēng)的形成原因及分型, 依據(jù)不同的類型選擇不同的治療方案及藥物［12］。在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)先緩解患者疼痛及紅腫癥狀尤為重要, 本研究選擇痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期常用的緩解癥狀的藥物, 對(duì)其治療效果、不良反應(yīng)及相關(guān)炎性指標(biāo)的影響進(jìn)行分析, 為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的治療提供思路。

李樹冬等［13］通過(guò)分析意珍寶丸、痛風(fēng)定膠囊、元胡止痛滴丸、三黃膠囊等藥物在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用, 肯定了中成藥用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的治療效果。本文選取了臨床上較為常用的滑膜炎顆粒,與雙氯芬酸鈉緩釋片及氨酚雙氫可待因片的治療效果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果表明, 滑膜炎顆粒對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期有鎮(zhèn)痛效果, 且中成藥的不良反應(yīng)較小, 但其鎮(zhèn)痛效果不及雙氯芬酸鈉緩釋片及氨酚雙氫可待因片。氨酚雙氫可待因片在緩解疼痛及消退紅腫方面均優(yōu)于滑膜炎顆粒及雙氯芬酸鈉緩釋片［14］。在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期治療中用藥安全性也是需要重視的。非甾體抗炎藥物在臨床應(yīng)用中胃腸道反應(yīng)較高, 特別是在長(zhǎng)期使用過(guò)程中［15］, 這與本研究中觀察到的雙氯芬酸鈉緩釋片的胃腸道反應(yīng)明顯高于滑膜炎顆粒及氨酚雙氫可待因片相一致, 因此, 對(duì)于有胃潰瘍或慢性胃炎病史患者選擇更要謹(jǐn)慎, 有引起胃出血的風(fēng)險(xiǎn)。

在炎性反應(yīng)控制方面, 治療前三組的WBC、CRP、ESR 對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 表明基線無(wú)偏移；治療后三組WBC、ESR 對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；因急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為無(wú)菌性炎癥, 對(duì)患者的WBC 有一定影響, 一般在正常范圍內(nèi)的偏高值或輕度升高, 不會(huì)像細(xì)菌性感染有明確的升高, 治療后一般均很快轉(zhuǎn)回正常狀態(tài)［16,17］。治療前患者的CRP 及ESR 均有明顯升高, 說(shuō)明急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎對(duì)CRP 及ESR 影響較大, 因CRP 的變化較靈敏［18］, 所以用藥后患者的CRP很快恢復(fù)正常, 而ESR 下降較慢, 所以在治療7 d 時(shí)ESR 的反應(yīng)不明顯, 其治療后各藥物之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示, 在治療后, B 組患者的疼痛癥狀有明顯緩解, 但其出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的患者也最多,所以年齡較大及基礎(chǔ)病較多的患者選擇雙氯芬酸鈉緩釋片需謹(jǐn)慎；滑膜炎顆粒為中成藥, 其疼痛癥狀緩解效果較雙氯芬酸鈉緩釋片及氨酚雙氫可待因片更弱,但因其不良反應(yīng)較小, 可用于高齡及基礎(chǔ)病較多的患者［19,20］。本研究中氨酚雙氫可待因片為對(duì)乙酰氨基酚和弱阿片類藥物組成的復(fù)方制劑, 其有較強(qiáng)的止痛作用, 同時(shí)也有緩解局部紅腫的作用, 而且其各成分的用量均小于單獨(dú)應(yīng)用, 所以在取得良好的治療效果的同時(shí)也可減輕不良反應(yīng)［21,22］。但本研究也存在一定不足, 如樣本量較少, 可能對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果會(huì)有一定的偏差影響, 并且在記錄患者局部紅腫消退未找到明確的觀察量表, 無(wú)法進(jìn)行具體的數(shù)字化顯示, 所以在本文中只用疼痛代替臨床癥狀；此外, 本研究只對(duì)風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的治療做研究, 未對(duì)用于高尿酸血癥的降尿酸藥物進(jìn)行分析研究。

綜上所述, 對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者, 氨酚雙氫可待因止痛效果優(yōu)于滑膜炎顆粒和雙氯芬酸鈉緩釋片, 但雙氯芬酸鈉緩釋片胃腸道反應(yīng)高于滑膜炎顆粒及氨酚雙氫可待因, 臨床可根據(jù)患者具體情況選擇用藥。